Sensibilisation à l’audit clinique en hygiène

1. Sensibilisation à l’audit clinique en hygiène Dr O. Bellon C.H.P.A Aix en Provence Avril 2010

2. Sécurité des soins • Assurer la qualité et la sécurité des soins pour l’ensemble des patients pris en charge • Soins en eux mêmes avec respect des précautions d’hygiène, • dossier patient, • Sécurité des biens et des personnes • sécurité électrique, incendie….. • mettre en place une gestion des risques dans les unités • améliorer la formation spécifique du personnel

3. Sécurité des soins • objectif des soignants et gérants des structures de soins • renforcée dans le cadre du développement des démarches de certification et d’amélioration continue de la qualité des soins • principe de qualité : • Pour le patient • la volonté de mettre en valeur leur savoir-faire. • préparer l’accréditation à laquelle l’ensemble de structure de soins sont soumises.

4. Démarche qualité • Ensemble de l’organisation • Procédures • Processus • Moyens • Pour mettre en œuvre le management de la qualité • ISO : • Qualité = ensemble des caractéristiques d’une entité qui lui confère l’aptitude à satisfaire les besoins exprimés et explicites • AFNOR : • Assurance qualité = ensemble des actions préétablies et systématiques nécessaires pour donner la confiance apropriée en ce qu’un produit ou un service satisfait aux exigences données relatives à la qualité.

5. Démarche qualité • Définir la qualité attendue • Mettre en place les moyens nécessaires pour l’obtenir • Prévoir • Savoir • Faire • Assurer la réalité et la continuité de la qualité • Prouver • Évaluer • Obtention de résultats/ moyens et des objectifs

6. Démarche qualité • Amélioration continuelle • Roue de Deming…..

7. Démarche qualité • Amélioration continuelle • Roue de Deming…..pente….

8. Démarche qualité • Amélioration continuelle • Roue de Deming….. • Pente +++ • Principe de la démarche qualité • Savoir ce que l’on doit faire et que l’on PEUT faire • Écrire ce qu’on DOIT faire • Vérifier REGULIEREMENT que l’on fait ce qu’on a écrit et qu’on peut le prouver (traçabilité) • Audit • Enquêtes • Évaluations • Réajuster si nécessaire

9. Démarche qualité • Savoir ce que l’on doit faire et l’écrire : • Protocoles • Fiches techniques • Vérifier REGULIEREMENT que l’on fait ce qu’on a écrit • Évaluation de l’application des protocoles • et qu’on peut le prouver • Évaluation de la traçabilité+++ • Réajuster si nécessaire • Évaluation de la réalité des réajustements mis en place et des améliorations attendues

10. PROTOCOLES : nécessité • Prévention • application de procédures efficaces • connaissance des procédures • protocoles • Amélioration de la qualité des soins • évaluations • réajustements

11. Comment élaborer un protocole • Document écrit imposant la méthode d’exécution d’une activité donnée • Méthodologie rigoureuse • Principes • Thèmes prioritaires • Accord de la hiérarchie • Faisabilité

12. QUELS PROTOCOLES • Le CLIN (ou assimilé) veille à ce que l'élaboration des fiches techniques : • respecte une méthodologie rigoureuse, • étayée par une recherche bibliographique • existence de recommandations nationales, • dossiers disponibles auprès des C-CLIN • prenne en compte la sécurité • des patients • et des personnels.

13. QUELS PROTOCOLES • Les principaux domaines devant donner lieu à l'élaboration de procédures et fiches techniques • en collaboration avec les secteurs d'activité concernés • notamment les référents ou correspondants en hygiène de ces secteurs, • l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière • la direction des soins infirmiers • sont les suivants (liste non exhaustive) :

14. QUELS PROTOCOLES • Hygiène de base • Hygiène des actes à haut risque d'infection • Mesures d'hygiène spécifiques à certaines activités, patients ou risques

15. QUELS PROTOCOLES • Hygiène de base • Lavage des mains (simple, antiseptique ou hygiénique , chirurgical) • antisepsie (ou désinfection ) des mains. • Précautions lors de risque de contact avec le sang, les liquides biologiques ou tout autre produit d'origine humaine. • Tenue professionnelle.

16. QUELS PROTOCOLES • Hygiène des actes à haut risque d'infection • Préparation pré-opératoire de l'opéré et préparation du champ opératoire. • Prévention des infections liées au sondage vésicalà demeure et évacuateur • pose du système de sonde, • entretien et surveillance du sondage vésical à demeure, • prélèvement d'urine en système clos.

17. QUELS PROTOCOLES • Hygiène des actes à haut risque d'infection • Prévention des infections liées à la ventilation artificielle • mise en place, • surveillance et entretien d'un dispositif de V.A. • Prévention des infections liées aux dispositifs intra-vasculaires • pose, • surveillance et entretien d'un dispositif de perfusion périphérique ou central.

18. QUELS PROTOCOLES • Mesures d'hygiène spécifiques à certaines activités, patients ou risques • Techniques d'isolement (septique et protecteur). • Soins aux prématurés et nouveau-nés en incubateur. • Prévention de la transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob. • Prévention des escarres. • Hygiène dans les laboratoires des services médico-techniques (laboratoire, pharmacie, explorations fonctionnelles, radiologie...).

19. QUELS PROTOCOLES • Hygiène • Utilisation des produits • Bon usage des antibiotiques(en collaboration avec la pharmacie et le Comité du médicament). • Utilisation des antiseptiques • indication, • administration, • conservation). • Utilisation des désinfectants • indication, • mode d'emploi.

20. QUELS PROTOCOLES • Gestion de l'environnement • Traitement des dispositifs médicaux • nettoyage, • désinfection, • stérilisation • endoscopes, respirateurs, incubateurs... • Système qualité en stérilisation (en collaboration avec la pharmacie). • Entretien des locaux d'hospitalisation.

21. QUELS PROTOCOLES • Gestion de l'environnement • Gestion de l'environnement • des blocs opératoires et des salles d'accouchement, • des "zones protégées". • Maîtrise de la qualité de l'environnement • air, • eau, • surfaces, • linge, • alimentation… • Gestion des déchets d'activité de soins.

22. Rappels utiles

23. Élaborer un protocole • Étapes • Constituerle référentiel (documents) • Analyser les données du terrain (pratiques existantes, protocoles antérieurs) • Animer le groupe de travail • Élaborerle protocole « Consensus éclairé » J.hajjar CCLIN 2002

24. Élaborer un protocole • Étapes • Rédigerle protocole • Langage clair • Mentions obligatoires • Présentation attractive « Assurance qualité » J.hajjar CCLIN 2002

25. PROTOCOLES : diffusion • Article 44 des « 100 recommandations » • Le CLIN, en liaison avec l ’E.O.H. et les correspondants en hygiène, • s'assure que la mise en place de ces fiches s'accompagne d'une action de formation des personnels concernés • et définit une politique de diffusion rationnelle au sein de l'établissement.

26. PROTOCOLES : diffusion • L'ensemble des fiches techniques est aisément accessible aux personnels concernés • dossier de fiches techniques ou "cahier d'hygiène". • Le CLIN veille à l'éventuelle adaptation des fiches techniques à la spécificité de chaque unité de soins • élaboration des fiches techniques complémentaires nécessaires • en collaboration avec les utilisateurs et référents des services.

27. PROTOCOLES • Le CLIN élabore une politique de révisionpériodique du dossier de fiches techniques • S'assure de l'actualisation régulière des fiches techniques.

28. OBSERVANCE • Article 45 • L'observance des mesures préconisées dans les fiches techniques est évaluée • par exemple par l ’EOHH • selon une périodicité définie • en utilisant une méthode appropriée (audit...). • L'analyse des motifs de non-observance est effectuée afin d'y remédier.

29. OBSERVANCE • Article 45 • Le CLIN fait procéder à l'évaluation de l'impact des mesures de prévention mises en place sur la fréquence des infections nosocomiales. • Il utilise pour cela • la surveillance continue réalisée dans l'établissement • ou des études épidémiologiques discontinues.

30. OBSERVANCE • Article 46 • Le CLIN est attentif à ce que • les fiches techniques de l'établissement soient la référence utilisée • dans toute action de formation continue des personnels de l'établissement, • et dans la formation initiale dispensée dans les instituts de formation aux carrières de santé dépendant de l'établissement. • la participation d'enseignants de ces instituts aux groupes de travail élaborant ces fiches techniques soit proposée et effective.

31. EVALUATION • Mot à la mode……… • Nombreuses questions • Qu’est ce que c’est? • la prose de monsieur JOURDAIN • Qu’est ce qu’il faut évaluer? • Comment faut-il évaluer? • Qui doit évaluer? • Qui ou quoi doit être évalué? • Combien ça coûte et à quoi ça sert??????

32. OBSERVANCE ET EVALUATION • « La mise en place de référentiels et de procédures, devrait être suivie d'un processus d’évaluation de la qualité des soins. »

33. OBSERVANCE ET EVALUATION • Évaluation • Concept est apparu en France à la fin des années 1970 • l'article L 710-3 de la loi du 31 juillet 1991, précise : “Afin de dispenser des soins de qualité, les établissements de santé publics et privés sont tenus de disposer de moyens adéquats et de procéder à l'évaluation de leur activité”.

34. OBSERVANCE ET EVALUATION • ordonnance n°96-346 : Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé crée • H.A.S. • Haute Autorité de Santé • Elle organise • la procédure d'accréditation par les pairs • l'animation des réseaux d'experts qui élaborent les référentiels d'évaluation (conférences de consensus, références médicales), à l'échelon national et local. • Elle était basée sur le volontariat. • Maîtrise de méthodes de travail pour évaluer les procédures…… • Pour une amélioration des soins de nos patients+++++

35. OBSERVANCE ET EVALUATION • L'évaluation, • processus systématique, • consiste à mesurer les écarts • entre des objectifs prédéterminés • et leur niveau de réalisation • elle concerne • les moyens mis en œuvre, • les procédures utilisées • et les résultats constatés.

36. OBSERVANCE ET EVALUATION • Objectifs • Bilan de pratique : • Audit clinique ou audit ciblé, revue de pertinence • Comparaison/référentiel….. • Maitrise d’un risque • Analyse du processus • Analyse du risque • Réalité (surcoté ou sous coté) • Fréquence • Cause de survenues et améliorations possibles • Étude d’un dysfonctionnement • Analyse du problème • Recherche des causes et résolutions • Surveillance • Mise en place d’un indicateur…….

37. Appliquer un protocole • Facteurs d’application • Matériels • Disponibilité • Gestion • Comportementaux • Motivation • Manque de temps • Connaissance des protocoles ++++

38. Audit cycle (escalier de la qualité) Choisir un sujet Et un objectif re-auditer Choix des critères et des standards Mettre en place les modifications Choix de la méthode Identifier les cibles de réajustement collecte et analyse des data feed-back des résultats obtenus

40. 5 steps Clinical audit involves the use of specific methods but also requires the creation of a supportive environment

41. AUDIT : définitions • Dictionnaire HACHETTE (1982) • « Fonction destinée à contrôler au niveau de diverses instances de conceptions et d’exécutions d’une entreprise, la bonne gestion et la sauvegarde du patrimoine financier et l’application correcte des décisions prises. » • Dictionnaire LAROUSSE (1995) • « De l’anglais et du latin "auditor". Procédure consistant à s’assurer du caractère complet, sincère et régulier des comptes d’une entreprise, à s’en porter garant auprès des divers partenaires intéressés d’une forme, et plus généralement à porter un jugement sur la qualité et la rigueur de sa gestion. »

42. AUDIT : définitions • O.M.S. (1986) • « Procédure scientifique et systématique visant à déterminer dans quelle mesure une action ou un ensemble d’actions atteignent avec succès un ou des objectifs préalablement fixés. »

43. AUDIT : définitions • ISO 8402 (1994) •  examen méthodologique et indépendant • en vue de déterminer si des activité et résultats relatifs à la qualité satisfont aux dispositions pré-établies. • Et si ces dispositions sont mises en œuvre de façon effective • Et sont aptes à atteindre les objectifs.

44. AUDIT : définitions • Examen méthodique et indépendant, qui analyse une situation (relative à l’hygiène hospitalière ) • une structure, • une organisation, • une technique de soins, • un produit…….. • objectivité et méthodologie rigoureuse. • Permet d'évaluer la qualité d’un processus de soins et l’application des bonnes pratiques en H.H. selon les objectifs prédéterminés par rapport à un référentiel.

45. AUDIT : définitions • Il participe à une démarche d’assurance qualité, qui est "un ensemble d’actions préétablies et systématiques nécessaires pour donner la confiance appropriée en ce qu’un produit ou service satisfait aux exigences données relatives à la qualité" • (ANDEM, 1996).

46. AUDIT • OBJECTIFS DE L’AUDIT • Objectifs principaux • Mesurer l’observance de l’application de bonnes pratiques en hygiène hospitalière • Promouvoir, améliorer, garantir la qualité des soins • Prévenir et gérer les risques infectieux • Participer à la lutte contre les infections nosocomiales • Objectifs secondaires • Sensibiliser le personnel • Valoriser l’activité des professionnels de soins • Objectifs annexes • Obtenir des points pour son évaluation professionnelle • Obtenir des atouts dans le cadre des agréments et accréditations

47. AUDIT • CHOIX DE L ’ AUDIT • Audit de structures : • orienté sur l'architecture, les locaux….. • Audit de ressources : • orienté sur le mobilier, le matériel, les consommables, le personnel……. • Audit de procédures : • Pratiques • Attitudes Ex. : tenue adaptée • Connaissances • Audit de résultats. • Fait souvent seul et parfois non interprétable…..

48. Audit de résultat

49. Audit de résultat

50. AUDIT : quand? • Planifiés • Déclenché après identification de facteurs : • Problèmes à répétition • Gravité d’une situation • ex. épidémie • Changement d’orientation économique • ex. changement de produit • Amélioration de la qualité des soins • désinfection des mains • Mise en place d’une nouvelle procédure • Projet d’établissement ou de service • Un audit dans le cadre d’une procédure aigue est plus difficile à conduire mais souvent plus suivi d’effets bénéfiques.