Morsures griffures piqûres

1. Morsures griffures piqûres Cours IFSI CHBM Site de Monbéliard Docteur Danielle Tartary anesthésiste – réanimateur 15 mai 2008

2. Introduction • Plan: • -CAT générale devant ce type de plaie • -Morsures de serpents • -Piqûres d’hyménoptères et autres • Introduction : • Toute effraction cutanée = Risque infectieux , polymicrobien souvent • Maximale dans ce type de plaie ( salive) • - surinfection (par staphylocoques auréus le plus souvent) • inoculation de germes: bactéries, parasites, virus • ( Pasteurella, Bartonella = mal.griffes du chat ) • - risque toxique lié à l’envenimation • - risque allergique toujours présent • Animaux domestiques ( 75 à 90% des cas) • Animaux sauvages ou bétail ( maladie professionnelle ) rares • NAC ( nouvelle pathologie ) • Morsures humaines lors des rixes

3. CAT générale • Désinfection- Antibiothérapie • Prévention du tétanos • Prévention de la rage • TOUJOURS • LE PLUS TÔT POSSIBLE • QUELQUE SOIT L’ANIMAL

4. CAT: désinfection -lavage abondant eau+ savon ( savon de Marseille , prolongé, minutieux , énergique) -détersion sérum physiologique ou eau oxygénée ( germes anaérobies) -désinfection par antiseptique( iodé ou ammonium quaternaire) -exploration de la plaie ( corps étrangers) -exploration chirurgicale parfois (tendons, articulations, nerfs…) -prélèvements bactériologiques avant désinfection si plaie septique -ne jamais suturer ce genre de plaie , sauf plaie béante, sauf préjudice esthétique ( drainage , crin de florence ..) -infiltration des berges de la plaie si suspicion de rage ( Pilly 2006) -pas de colle à usage cutanée , très difficile à enlever si infection

5. CAT: antibiothérapie Pas systématique ! En fonction du type de plaie En fonction du terrain( y penser ! ) -immunodéficience : TTTcorticoïdes ou immunosuppresseurs -splénectomie , cirrhose, diabète.. -coagulopathie ou TTT anticoagulant Choix : Amoxicilline/ acide clavulanique ( Augmentin* ) 1,5 gr à 3 gr/J en trois prises ( enfant 80mg/kg/J ) Durée : 48 heures en préventif , 7 à 10 J en curatif Si allergie : Pristinamycine ( pyostacine* )2 gr/J en 2fois enfant > 6 ans : 50 mg/kg/J en 2 fois

6. CAT : TTT antalgique Paracétamol ( 1gr 4fois/j chez adulte , 15 mg/kg 4fois /jour enfant ) Eviter aspirine et anti inflammatoire Parfois antalgiques niveau 2 nécessaire

7. Prévention du Tétanos • Voir Cours spécifique • à prendre en compte pour toutes les plaies ( brûlures aussi ! ) • Maladie mortelle évitable par vaccination • -rare en France : 30 cas en 2003 • -fréquente dans les pays en voie de développement ( 1 million de cas • par an , sous estimé ! ) • -vaccination ( 10 ans ) • + immunothérapie : Immunoglobuline d’origine… humaine • -Tétanos Quick test : évaluation du statut sérologique du patient , • si non disponible : sérologie antitétanique à demander en urgence ! • - aucune contre indication à cette vaccination

8. Indications de la vaccination antitétanique

9. Prévention de la RAGE -maladie constamment mortelle une fois déclarée -prise en charge rapide des morsures du visage ( œil) -seuls les mammifères peuvent transmettre la rage à l’homme -en France métropolitaine : La rage humaine a disparu de France en 1924 Dernier renard enragé : Moselle 1998 , un cas de rage humaine importé en 2003 Les risques réels sont dus aux animaux importés infectés et aux chauves souris( escalade ) -contamination par morsures, griffures ou léchage de plaie ou de muqueuse ( œil, bouche ) par la salive -seul le centre antirabique ( CAR) peut prendre la décision du traitement préventif + ou – immunothérapie ( Ig spécifiques ) -la direction des services vétérinaires ( DSV ) donnera la CAT vis à vis de l’animal mordeur.

10. Surveillance de ces plaies -Risque apparition d’une cellulite loco-régionale ( lymphangite, adénite ), arthrite , ostéomyélite ou d’une infection généralisée ( bactériémie, endocardite, méningite) -Toujours une surveillance à 24 heures ( ablation du pansement sec) - puis toutes les 24 à 48 h en fonction de l’état local -Patient averti des risques et incité à venir consulter (si :saignement,suintement, fièvre, apparition de GG, lâchage de suture..) et à suivre son traitement

11. Autres maladies par inoculation: Voir Cours spécifiques -Morsures humaines: risque bactérien+ risque viral Hépatite B :possible transmission à partir de la salive d’un humain contaminé en cas d’effraction cutanée Hépatite C: idem , à dépister systématiquement VIH: pas de transmission par la salive ( sauf si le mordeur a saigné avant la morsure ) sérologies de dépistage à proposer -Pasteurellose : ( chien , chat , piqûre végétale) -Maladies des griffes du chat: ( furet, lapin, végétaux) -Tularémie : ( écureuil, hamster, lièvres…) -Leptospiroses : 350 cas/an en franche comté ( rat, mulots, chien bovins, ovins, eau contaminée) -Tiques: maladie de LYME, fiévre boutonneuse, encéphalite à tiques

12. Morsure de serpent 2 types de vipères en France : Aspis au sud et Bérus ( Péliade) au nord 2000 cas/ an 30% avec envenimation ( morsure avec inoculation de venin ) 15 % relèvent de l’immunothérapie ( sérum antivenimeux ) La majorité :formes purement locales , évolution favorable avec un traitement symptomatique Possibilité d’une envenimation grave demeure , surtout chez l’enfant HOSPITALISATION , au moins quelques heures: Si il n’y a pas de signes locaux ou généraux 6 à 8 H après la morsure = le venin n’a pas été injecté , le patient peut quitter l’hôpital

13. Morsure de serpent • Le venin : 2 substances: • *toxines : neurotoxines • *enzymes: nécrose et syndrome hémorragique • 3 tableaux: • syndrome muscarinique: sueurs profuses, larmoiement, écoulement • de salive, dysphagie, nausées , vomissements, troubles visuels, • acouphènes et myosis • -syndrome cobraïque ( cobra , mamba ):paresthésies à partir de la • morsure, irradiant vers le tronc et la tête, ptose palpébrale, trismus, • arrêt respiratoire • -syndrome vipérin ( vipère, crotale): inflammation locale, nécrose • cutanée et troubles hématologiques. Oedème apparaît en 30 min. • Les manifestations hémorragiques en 24 à 48h.

14. MORSURES DE SERPENTS: CAT sur place • y penser :le serpent peut ne pas avoir été vu et la morsure peut ne • pas avoir été ressentie devant un œdème d’un membre lors d’une • balade en forêt ou en campagne • -rassurer la victime et l’entourage • -la victime doit rester couchée au repos • (la diffusion du venin est favorisée par l’agitation et les mouvements) • -mise en PLS si nausées, vomissements • -enlever bagues et montre du membre mordu avant l’œdème !!!!!!! • -désinfection le plus précocement possible( eau+savon + antiseptique) • -bandage lymphatique léger ( bande de crêpe ) non serré ( passer un • doigt entre la peau et la bande ) de la racine du membre vers la • périphérie. • -immobiliser le membre en position fonctionnelle ( attelle ) • -antalgique : Glace dans un linge, paracétamol

15. Morsures de serpents: ne pas nuire -pas de débridement (  surface de diffusion du venin, risque de nécrose et infection ) -pas de succion à la bouche -pas de garrot serré -aspiration par ASPI VENIN *: pas d’efficacité prouvée L’injection hypodermique du venin rend peu probable son efficacité. Tout dépend du lieu géographique de l’accident. pas de danger à l’utiliser ! -pas de sérothérapie en dehors d’un milieu hospitalier ( allergie ! ) -le venin est thermolabile: source de chaleur ( cigarette) ? à déconseiller ? -transport médicalisé si signes généraux et chez l’enfant

16. Morsure de serpent: à l’hôpital • TTT général : • constantes vitales: température, fréquence cardiaque, TA, Glasgow • Confirmation de l’envenimation ( crochets , un ou deux, signes locaux • signes généraux ) • Désinfection • Validation protection antitétanique • Prévention surinfection bactérienne ( Augmentin? ) • Traitement de la douleur • Biologie: hyperleucocytose, thrombopénie, hypofibrinémie et chute • du taux de prothrombine de mauvais pronostic • -Surveillance des paramètres hémodynamiques et inspection • fréquente du membre mordu ( mesure)

17. Morsure de serpent: le sérum antivenimeux TTT spécifique: Immunothérapie ( sérum antivenimeux) À envisager pour grade 2 = œdème régional et ( ou ) signes généraux Indiqué pour grade 3 = œdème extensif, signes généraux : choc, troubles de la coagulation…associé au TTT réanimation = VIPERFAV ( depuis 2000 environ ) Immunoglobuline spécifique , fraction Fab ( qui reconnaît l’Ag ) purifiée d’origine équine pour en réduire les effets secondaires: allergie: mineur ou choc anaphylactique et maladie sérique ( J6 ) Ne pas oublier le TTT préventif (prudence, ne pas déranger les serpents ! ) Serpents exotiques: plus grave, anti venin spécifique , pas toujours disponible en France, centre anti poison avec le nom latin du serpent, sérum polyvalent existe, jamais pour tous !

18. Piqûre d’hyménoptères Abeilles , guêpe, frelons, bourdons, fourmis et abeilles tueuses ! Fréquent, le plus souvent bénin Risque allergique : en qq min choc anaphylactique et mort + Risque toxique: piqûres multiples ( 50 = réanimation ) Clinique : -Réactions locales -Réactions systémiques

19. Hyménoptères :CAT sur place -identification de l’insecte piqueur ? -enlever le dard des abeilles ( rapidement , les sacs à venin se vident en 1 min, diminution de la quantité de venin injecté) -choc thermique: source de chaleur ( cigarette, sèche cheveux en évitant la brûlure, puis glace dans un linge ) -Aspivenin *: préconisé ( non validé ) -désinfection locale -vérification prophylaxie antitétanique Hospitalisation si : -ATCD allergie du patient -piqûres multiples ( enfant ) -piqûres endo buccales -aggravation rapide de l’état local ( demander si la victime a une seringue autoinjectable d’ADR )

20. Hyménoptères: CAT à l’hôpital -paramètres vitaux -voie d’abord veineuse -TTT d’un urticaire, d’un œdème de Quincke, œdème pharyngé d’un bronchospasme ( corticothérapie, antihistaminique, ß2+..) -choc anaphylactique ( cours spécifique ) Adrénaline: en aérosol ou en injection 0,1 mg à 0,3mg IV adulte, puis PSE à répéter si besoin ( 1mg dilué dans 10 ml sérum physiologique) 0,25 mg SC à défaut ou 0,1 à 0,2 mg en intra trachéal +remplissage + corticoïdes + 02……. Surveillance 24 H minimum : récurrence Sérum antivenimeux est en développement ! TTT préventif : Mesures générales de prudence, seringue auto injectable pour l’allergique TTT désensibilisation est efficace ( abeille ou guêpe ou les deux )

21. Autres bestioles venimeuses -une seule araignée est potentiellement dangereuse en France : Malmigatte , c’est une veuve noire , elle vit dans le maquis corse -une seule espèce de mille-pattes: le scolopendre, présent dans le sud du pays -les chenilles processionnaires sont venimeuses par simple contact ( poils à venin ) -piqûres d’oursins et de vives sont à craindre également ( choc thermique efficace pour les vives )

22. Piqûres de méduses Animaux primitifs , cnidaires , 40 000 espèces Toutes ne piquent pas, Certaines sont mortelles en quelques minutes ( océan indien, pacifique) Piqûres par l’intermédiaire de cellules urticantes placées sur leurs tentacules, qui se vident lors du contact. Le danger persiste plusieurs après la mort de la méduse! Clinique: -Signes locaux et cutanés le plus souvent: douleur vive et immédiate type décharge électrique ou brûlures augmentation sur 30 min, paresthésie et érythème local -Signes généraux : type vagal parfois  syncope ( risque de noyade ) -Signes d’envenimation grave : choc toxique et ( ou) anaphylactique

23. Traitement: -calmer et sortir de l’eau -ne pas se gratter, ne pas sucer ni débrider, pas de garrot -mettre du sable sec ( sel, sucre, mousse à raser ), -tamponnement délicat afin de repérer des débris de tentacules transparentes -enlever sans frotter avec un carton, une pince ou la main ( gantée ! ) -lavage abondant à l’eau de mer ( ou sérum physiologique) , jusqu’à disparition des symptômes ( 30 min ) -eau chaude ( venin thermosensible) , mais ne pas brûler -pas d’eau douce ( hypotonique  éclatement des cellules urticantes et diffusion du venin ) -le vinaigre ( ou l’alcool ) efficace pour certaines espèces ( chironex fleckeri ), pour les autres  diffusion du venin , donc le plus souvent s’abstenir ! -effet de l’huile d’olive , de l’urine : se renseigner auprès des autochtones -CI : éther, formol et essence qui sont toxiques pour les tissus -bandage lymphatique ? -sécher la plaie -enduire d’ anesthésiques locaux, cicatrisants ou corticoïdes -antibiothérapie inutile -vérifier vaccination antitétanique -traitement général : Douleur : Glace ( dans un linge ) Prévention d’une réaction allergique, surveillance