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Dolor torácico UDT

Dolor torácico UDT. Alejandro Rodríguez Vilela Tutor: Alberto Bouzas Mosquera. Dolor torácico. Puede representar una enfermedad mortal o por lo contrario un proceso banal. Dolor torácico. Definición y epidemiología.

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Dolor torácico UDT

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Presentation Transcript

  1. Dolor torácicoUDT Alejandro Rodríguez Vilela Tutor: Alberto Bouzas Mosquera

  2. Dolor torácico Puede representar una enfermedad mortal o por lo contrario un proceso banal

  3. Dolor torácico. Definición y epidemiología • Toda aquella sensación de malestar o molestia en cualquiera de las localizaciones del tórax (sin traumatismo previo). • En EEUU, 8 millones urgencia. De ellos 63 % ingresan. • España, 3% de las consultas de atención 1ª y un 12% de la urgencias médicas. Bragulat et al. Rev Esp Cardiol 2007; 60;276

  4. Dolor torácico: etiología • Estructuras y órganos torácicos (corazón, grandes vasos, estructuras pleuro-pulmonares y músculo esqueléticas). • Estructuras abdominales altas (esófago, estómago). • Trastornos psíquicos.

  5. Dolor torácico: etiología PLEUROPULMONARES: Vascular: TEP, HTP y cor pulmonare. Parénquima: infecciones, cáncer, enfermedades crónicas (sarcoidosis). Pleura: NT, derrame pleural, pleuritis. Procesos mediastínicos. DIGESTIVAS: Esófago: espasmo, reflujo, acalasia, hiperalgesia, esofagitis. Perforación víscera hueca. Dolor torácico referido: pancreatitis, colecistitis, ulcera péptica, apendicitis. CARDIOVASCULARES: Enfermedad coronaria. AE, AI, IAM. Valvulopatías: EAo, EM, EP, PVM. Disección aórtica. HTA grave. Miocardiopatías. Pericarditis. Sd X. OSTEOMUSCULARES: Sd osteomusculares aislados. Enfermedades reumatológicas. Enfermedades sistémicas no reumatológicas. Neurales. PSICOGENAS/ PSICOSOMÁTICAS: Pánico. Depresión. Hipocondriasis. Sd de Munchaussen

  6. Dolor torácico: etiología Infarto agudo de miocardio Angina inestable Rotura esofágica Dolor torácico Potencialmente graves (alta mortalidad) Disección de aorta Embolismo pulmonar Neumotórax a tensión

  7. Identificación inicial pacientes con problemas que amenazan su supervivencia. Manejo inicial según situación del paciente. Realización de las pruebas diagnósticas. Tratamiento. Ingreso o alta Dolor torácico: Objetivos

  8. Dolor torácico: Aproximación diagnóstica Bragulat et al JANO 2008

  9. Dolor torácico: Diagnóstico • Anamnesis. • Exploración física. • Exploraciones complementarias. - ECG. - Rx tórax. - Analíticas. - Pruebas de imagen. - Pruebas de detección de isquemia.

  10. Dolor torácico: Anamnesis • Antecedentes personales: - FRCV. - Antecedentes de CI o enf CV. - Antecedentes familiares. • Características del dolor

  11. Dolor torácico. Anamnesis Aspectos del dolor • Localización del dolor • Características • Duración • Factores modificadores • Síntomas asociados -Anterior -Dorsal -Punta de costado. -Opresivo -Urente -Punzante -Lancinante

  12. Dolor torácico: características (I) Laird et al. Emerg Med J 2004; 21: 226

  13. Dolor torácico: características (II) Bragulat et al JANO 2008

  14. Dolor torácico: características (III) Bragulat et al JANO 2008

  15. Dolor torácico: características (IV) Bragulat et al JANO 2008

  16. Dolor torácico: características (V). Score de dolor se asoció con eventos tanto intrahospitalarios como a 6 meses. Geleijnse et al European Heart Journal 2000; 21: 397

  17. Exploración física completa: - Auscultación. - Palpación, percusión. - Inspección. - Constantes vitales (TA, FC, PVC…) Una exploración física normal no descarta enfermedad coronaria. Dolor torácico: Exploración física

  18. Dolor torácico: Pruebas complementarias Rx tórax • Dx definitivo neumotórax, neumonías y derrame pleural. • Puede ayudar al dx: TEP, disección de Ao, pericarditis. Bragulat et al JANO 2008

  19. Dolor torácico: Pruebas complementarias Marcadores daño miocárdico • 1ª determinación a la llegada • Repetir determinación tras 6-12 horas después de la admisión o tras 6-12 horas de un episodio de dolor importante. . • Valor diagnóstico y pronóstico • Macromoléculas intracelulares miocárdicas • Pasan a la sangre cuando se rompe la membrana intracelular

  20. Dolor torácico: MDM Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143

  21. IC aguda o crónica. Disección de Ao. Valvulopatías. MCH. Contusiones miocárdicas. Procedimientos invasivos Miocarditis/Endocarditis. Crisis HTA. TEP. Taqui/Bradiarrítmias Hipotiroidismo. Tako-Tsubo. Insuficiencia renal. Trastornos neurológicos. Enfermedades Infiltrativas Tóxicos. Rabdomiolisis. Quemados (>30%). Pacientes críticos. Dolor torácico: MDM Causas no coronarias de elevación de troponinas ESC guidelines NSTE-ACS 2007

  22. Dolor torácico: Pruebas complementarias ECG • Prueba sencilla y rápida. • Valor diagnóstico (SCA, pericarditis, taponamiento, TEP). • Dolor torácico agudo ECG normal 14 % AI y 2% IAM

  23. Dolor torácico: ECG Causas no coronarias de alteraciones electrocardiográficas • Pericarditis o miocarditis. • Repolarización precoz. • Otras enfermedades cardiacas: MCH, WPW, Brugada… • Enfermedades abdominales. • Trastornos neurológicos graves. • Fármacos. • Hipotermia. • Alteraciones electrolíticas.

  24. Dolor torácico: isquemia miocárdica • 50% dolor torácico de SU se orientan hacia isquemia miocárdica. 20-25% se confirma su diagnóstico. Consumo de recursos. • Alta tasa de diagnósticos inadecuados (2-10%). Mortalidad elevada (10-30%) y gran numero de demandas. • Retrasos en el inicio de tratamientos. Pope et al. Cardiol Clin 2005; 23: 423-451 Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143-154

  25. Dolor torácico: isquemia miocárdica Factores asociados dx inadecuados • Edad < 55 años. • Sexo femenino. • Raza no blanca. • Síntomas atípicos. • No enfermedad isquémica previa. • Alteraciones ECG no dx. • Incorrecta interpretación ECG. Pope et al NEJM 2000; 342: 1163

  26. Dolor torácico: isquemia miocárdica • Características atípicas: - Punzante: 22% (5% IAM). - Parcialmente reproducible palpación: 24% (6% IAM). - Punzante+posición+palpación: 3%. - Irradiación. • No dolor torácico: - No dolor torácico o no síntoma principal: 26% SCA. - Dolor abdominal: 15% SCA (6% IAM). - Ausente 6,2%. (ancianos, DM…). - Equivalentes anginosos: Disnea. Pope JH. Cardiol Clin 2005;23(4):423-51. Lee TH. Arch Intern Med 1985;145(1):65-9.

  27. ECG - Momento puntual, generalmente sin dolor. - No detecta pequeñas áreas de isquemia/necrosis - Alteraciones basales: Q, BRI, HVI… - Interpretación compleja. - Contexto clínico. - Baja sensibilidad y especificidad. Marcadores de daño miocárdico - No siempre elevados. - Elevados en múltiples situaciones. - Cinética de liberación, distribución y excreción. Dolor torácico: isquemia miocárdica Pope et al Cardiol Clin 2005; 23: 423

  28. Sintomas compatibles con enfermedad coronaria Urgencias: Anamnesis, exploración física ECG, Rx Tx, analítica (MDM) Descartado SCA Alta/otros estudios IAMEST Reperf Confirmado SCA Dudoso SCA Ingreso: UCC U Intermedios Planta SCASEST Observación: Vigilancia, evolución ECG, analítica (MDM) Test cardiológicos Alta Descartado SCA Ingreso Confirmado SCA Unidad de dolor torácico Modificado JM Vázquez Rodríguez

  29. UDT: objetivos Enfoque integrado del manejo: • Identificación precoz del riesgo. • Estratificación de riesgo. 2 grupos: - Ingreso y tratamiento precoz. - Alta hospitalaria y seguimiento ambulatorio 3. Reducción de ingreso/altas inadecuadas. Reducción de costes. Amsterdam et al. Cardiol Clinic 2004; 23: 503

  30. UDT: requisitos funcionales • Espacio físico o funcional. • Personal. • Delimitación de responsabilidades. • Guías de actuación escritas. • Control de calidad Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143

  31. UDT: Protocolo (I) Clasificación rápida inicial Valoración clínica sencilla y ECG en los primeros 10 min Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143

  32. UDT: Protocolo (II) Dx dudoso

  33. Observación (6-24 hs): ECG: cada 6 hs, después de dolor y antes del alta MDM: A las 6-8 hs (hasta las 12 hs desde inicio de los síntomas) SCA dudoso Ergometría Positiva SCA confirmado Ingreso Negativa SCA descartado Alta No concluyente UDT : Protocolo (III) SCASEST Dudoso Modificado JM Vázquez Rodríguez

  34. UDT: prueba de detección de isquemia Criterios de selección • Dolor torácico sospechoso CI. • Descartadas causas patología severa. • ECG normal/ cambios menores del ST-T o sin cambios en ECG anormal previo. • Hemodinámicamente estable. • MDM negativos. • Capacidad de hacer esfuerzo (PE). Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143

  35. UDT: prueba de esfuerzo • Prueba de esfuerzo convencional precoz. 1ª elección. • Segura. • VPN alto. • Problema: Falsos +. Amsterdam et al. Cardiol Clin 2005; 23: 503

  36. UDT: otras pruebas provocación isquemia Eco stréss Pruebas de imagen • Indicaciones: - Clase I - Prueba de esfuerzo no diagnóstica o no concluyente - ECG basal no interpretable - Clase IIa - Pacientes con revascularización previa en los que es importante localizar la isquemia - Alternativa a la prueba de esfuerzo en pacientes con baja probabilidad pre-test como mujeres con dolor torácico atípico - Valorar la severidad funcional de estenosis intermedias en la angiografía - Localizar la isquemia para decidir opciones de revascularización tras la coronariografía - Alternativa a la prueba de esfuerzo según disponibilidad del centro 1. Síndrome de WPW 2. Descenso ST basal >1mm 3. BRIHH con QRS>120ms 4. Ritmo de marcapasos 5. Tratamiento con digoxina 6. HVI con descenso ST<1mm Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919 Jeetley et al. European Heart Journal 2007; 28: 204

  37. UDT: otras pruebas provocación isquemia SPECT • Mismas indicaciones • Determinados centros w Kontos et al. Cardiol Clinic 2005; 23: 517

  38. UDT: utilidad del TAC • Utilidad en el dolor torácico en Urgencias. Estudio coronario, aorta y pulmonar. • Alto VPN en los pacientes baja-intermedia probabilidad de enf coronaria. Hoffman et al. Radiographics 2006; 26: 963 Raff et al. JACC 2007; 49: 1830 Rubinstein R, Circulation. 2007;115:1762

  39. UDT: Score de riesgo (I) Pacientes de bajo riesgo Ausencia de eventos en seguimiento • Score de riesgo: • Score dolor torácico >10. 1 • > 2 episodios de dolor 1 torácico. • Edad> 67 años. 1 • DMID. 2 • Antecedentes de ICP 1 Eventos CV % Sanchis et al. JACC 2005; 46: 44-49

  40. UDT: Score de riesgo (II) Grupo I: score<3 Grupo 2: score >3 Grupo 3: alt ST Grupo 4: elevación MDM • Mayor nº de eventos CV en los pacientes con Score > 3. Sanchis et al. Am J Cardiol. 2007; 99:797

  41. UDT: Resultados (I) • Reducción de los ingresos hospitalarios (hasta un 50%) y de la estancia hospitalaria. • Reducción de las altas inadecuadas: 4,5 vs 0,4 % Gomez et al. JACC 1996; 28:25 Roberts. JAMA 1997;278:1670-6 Graff. Am J Cardiol 1997;80:563-8

  42. UDT: resultados (II) • Reducción de costes ≈ 500 $/paciente • Mejoría de los tiempos. Gomez et al. JACC 1996; 28:25 Bragulat et al. Rev Esp Cardiol; 60: 276 Roberts. JAMA 1997;278:1670-6 Graff. Am J Cardiol 1997;80:563-8

  43. UDT: resultados (III) • Excelente px de los pacientes dados de alta (PE-). • Incluso con PE + de buen px. Farchouh et al.NEJM.1998; 24: 1882 Zarauza et al Rev Esp Cardiol. 2003; 56: 1137

  44. MUCHAS GRACIASPORVUESTRA ATENCIÓN

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