Complicaciones Neurológicas de la Anestesia Neuroaxial

1. Complicaciones Neurológicas de la Anestesia Neuroaxial Víctor M. Whizar-Lugo Federación Mexicana de Anestesiología, A.C. www.anestesia-dolor.org vwhizar@anestesia-dolor.org

2. Complicaciones Neurológicas de la Anestesia Neuroaxial • Las complicaciones en anestesia regional no se pueden evitar por completo • Estos incidentes se pueden disminuir a un mínimo mediante conductas sencillas • Cuando sucede una complicación todos perdemos demasiado

3. Manejo de las Complicaciones Neurológicas de la Anestesia Neuroaxial Objetivos de esta Plática • Complicaciones secundarias a la anestesia neuroaxial • Complicaciones neurológicas por anestesia neuroaxial • Complicaciones neurológicas en la paciente obstétrica sometida a anestesia neuroaxial • Complicaciones neurológicas en pacientes con alteraciones de la coagulación y anestesia neuroaxial • Prevención de la complicaciones por anestesia neuroaxial

4. Sistema Arterial de la Médula Espinal • Tres sistemas arteriales muy frágiles • Dos arterias espinales posteriores • Una arteria espinal anterior • La arteria de Adamkiewicz • Suple el 75 % de la sangre medular • Es un vaso inconstante • Se continua con la arteria espinal anterior • Irriga al engrosamiento lumbar y cono medular

5. La arteria de Adamkiewicz suple el 75 % de la sangre • La arteria radicular torácica irriga la zona central • La arteria radicular cervical suple la médula cervical, incluyendo la zona engrosada • La zona de las ¨dos aguas¨ es un área crítica

6. Relación Esquemática-Macroscópica de la Irrigación Medular Es vital mantener el flujo sanguíneo medular conservando la presión arterial media constante

7. Factores que Comprometen el Flujo Sanguíneo Medular • Arteria de Adamkiewicz • Hipotensión arterial • Ateroesclerosis • Pinzamiento aórtico • Lesión directa • Ropivacaína • Bupivacaína • Adrenalina

8. Complicaciones Secundarias a la Anestesia Neuroaxial Aromaa U. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:445-452

9. Complicaciones Neurológicas

10. Toxicidad Sistémica por Anestésicos Locales

11. Toxicidad Sistémica de Anestésicos LocalesA s p e c t o s C l í n i c o s • Inyecciones intra-arteriales • Bloqueo interescalénico • Bloqueo cervical • Boqueo de ganglio estrellado • Dosis bajas-convulsiones breves • Punción venosa inadvertida en BPD o caudal • Embarazo • Presión subatmosférica en vasos epidurales • Dosis altas-convulsiones tardÍas y prolongadas • Absorción desde inyecciones periféricas • Bloqueos braquial, lumbar, paravertebral • Cirugía plástica • Inicio retrasado • Concentraciones plasmáticas prolongadas

12. Frecuencia de Reacciones Tóxicas Sistémicas por Bloqueo Epidural Reg Anesth Pain Med 2002

13. Porcentaje de Casos de Anestesia Regional de la ASA (Closed Claims Data) con Inyección Intravascular de Anestésicos Locales ? P o r c e n t a j e

14. Sistémicas Orales Sensoriales Conductuales Mioclonias Convulsiones Coma Falla respiratoria Cardiovasculares Muerte Locales ITRP Parestesias Dolor Síndrome de cauda equina Neurolisis Neurotoxicidad por Anestésicos Locales

15. Manifestaciones Clínicas de Toxicidad Sistémica los de Anestésicos Locales

16. Neurotoxicidad Aguda Máxima Dosis Tolerada Bupivacaína (n = 12) Dosis máxima 150 Ropivacaína (n = 12) 100 P < 0.01 Dosis de AL (mg) 50 0 Ropivacaína Bupivacaína Scott et al, 1989

17. Tratamiento de la Toxicidad Agudapor Anestésicos Locales • Depende de la severidad • Permita que la reacciones menores desaparezcan solas • Convulsiones: mantenga la vía aérea permeable y oxigene • Puede usar midazolam, propofol o tiopental • Puede ser necesario intubar (¿succinilcolina?) • Toxicidad Cardiaca: siga las guías ACLS • Alergias: esteroides, bloqueadores H1, epinefrina (dependiendo de severidad)

18. La Infusión de lípidos i.v. Revierte la Toxicidad Cardiaca por Bupivacaína Weinberg et al. Reg Anesth Pain Med 2003 • Posibles mecanismos de acción • Extracción tisular de bupivacaína por una fase plasmática de lípidos • Interacción tisular de lípidos con la bupivacaína intramiocárdica Dosis de 2 mg/kg de propofol contienen solo un 3% de los lípidos usados en este estudio

19. La infusión de lípidos i.v. revierte la toxicidad cardiaca por bupivacaína Weinberg et als. Reg Anesth Pain Med 2003 • Perros bajo anestesia con isoforane • Bupivacaína 10 mg/kg iv • Masaje cardiaco interno por 10 min • Bolo iv de salino vs Bolo iv de lípidos al 20% • Infusión de salino vs lípidos 20% • Resucitación de 100% en perros tratados con lípidos vs 0% en perros tratados con salino

20. La infusión de lípidos i.v. revierte la toxicidad cardiaca por bupivacaína Weinberg et als. Reg Anesth Pain Med 2003

22. Cefalea Post Punción Dural • La CPPD es la complicación neurológica más antigua y frecuente de la anestesia neuroaxial • Se atribuye a la salida del LCR hacia la cavidad epidural • Sucede en dos escenarios: • Punción dural intencionada • Punción dural accidental

23. Cefalea Post Punción Dural • Factores determinantes • Tamaño de la aguja • Tipo de la aguja • Forma de puncionar • Sexo • Edad • Embarazo

24. Tratamiento de la CPD • Conservador • Reposo • Hidratación • Analgésicos • Cafeína • Benzodiazepinas • Parche epidural • Hemático • Salino • Coloides • Esteroides

25. Complicaciones Neurológicas por Trauma durante Anestesia Neuroaxial

26. Complicaciones Neurológicas por Trauma durante Anestesia Neuroaxial • Mujer de 30 años • Bloqueo peridural para cesárea • Parestesias y dolor durante el bloqueo • Dolor neuropático residual • Gabapentina 1200 mg por tres meses

27. Daño Neurológico por Inyección Neuroaxial de Aire Epidural Canadian J Anesth 2000. Anesthesiology 1998. Reg Anesth 1997. Pérdida de la Resistencia con Aire • COMPLICACIONES • Neumoencéfalo • Compresión Medular • Compresión Neural • Aire Retroperitoneal • Enfisema Subcutáneo • Embolismo Venoso • Anestesia Inadecuada • Parestesias • Mayor incidencia de CPPD Aire intratecal supraespinal despues de punción accidental de duramadre con técnica de pérdida de la resistencia con aire.

28. Motivos para No Usar Aire en el Espacio Peridural • Puede actuar como lesión ocupativa y ejercer presión en las estructuras neurales del canal espinal • Puede producir neumoencéfaleo con cefalea severa • Puede llegar a los espacios tisulares retroperitoneal y subcutáneo • Puede producir un bloqueo en tablero de ajedrez • El N2O durante anestesia general, puede expander el aire inyectado en peridural

29. Complicaciones Neurológicas en la Paciente Obstétrica Sometida a Anestesia Neuroaxial • Cefalea post punción dural • Con aguja Touhy es del 61 al 85% • Con raquia es de 0 a 7% • Dolor lumbar post parto • 30 a 50 % de las embarazadas tienen DLB • No hay relación con el bloqueo o los AL • Neuropatías periféricas • 36 casos por cada 10,000 partos • Desaparecen a los 3 días • Son por isquemia neural prolongada • Síndrome de arterial espinal anterior • Raro pero catastrófico

30. Incidencia (%) de CPPD en Pacientes Obstétricas Tech Reg Anesth Pain Manage 2003;7:229-234

31. Joven de 28 años con embarazo de término, por inseminación artificial • Bloqueo subaracnoideo con Quincke 27 • Dolor lumbar durante el procedimiento • Inyección de 10 mg de bupivacaína racémica • Operación cesárea sin incidentes • Dolor y parestesias lumbosacras y de extremidades inferiores • No afección de esfínteres • Esteroides y gabapentina desde el evento • RNM diagnóstica • Terapia física • Dolor neuropático residual 2/10 • No demanda (aún)

32. Lesión del Cono Medular por Inyección de Anestésico Local en una mujer de 28 años sometida a Anestesia Subaracnoidea

33. Nivel Vertebral donde Terminan la Médula Espinal y el Saco Dural Médula espinal Saco dural

34. Complicaciones Neurológicas en Pacientes con Alteraciones de la Coagulación Manejados con Anestesia Neuroaxial • Aspirina y AINES • Cumadínicos • Heparina regular • Heparina de bajo peso molecular • Antiadhesivos plaquetarios • Trombolíticos • Combinaciones Hematoma peridural post BPD

35. Tratamiento del Hematoma Neuroaxial Laminectomía Descompresiva Wulf H. Can J Anesth 1996

36. Hematoma Extradural en Pacientes con Alteraciones de la Coagulación PACIENTES ANTICOAGULADOS • Suspender/Revertir Fármacos • Suspender Antiadhesivos Plaquetarios una semana antes de la punción • Suspender AINES dos semanas antes del bloqueo • Usar agujas delgadas • Una punción es ideal • Evitar traumatismo • Experiencia

37. Controversias en Anestesia Neuroxial Hay muchas, pero veamos solo una de ellas

38. Bloqueos Regionales bajo Anestesia General • ARGUMENTOS PARA BLOQUEOS DESPUES DE LA INDUCCION • No hay evidencias convincentes de que es más peligroso • Son más aceptados y confortables para el paciente • Proveen mejores condiciones para la enseñanza • Esta práctica es aceptada medica y legalmente • ARGUMENTOS PARA BLOQUEOS ANTES DE INDUCCION • El paciente anestesiado no puede informar dolor ni parestesias durante el bloqueo, ni efectos adversos durante la dosis epidural de prueba • Es la práctica usual en la mayoría de centros • ¿Quien vigila al paciente mientras se realiza el bloqueo? Fettes PDW, Wildsmith JAW. Current Anaesth Crit Care 2003

39. Bloqueos Regionales bajo Anestesia General • En niños la anestesia neuroaxial ha sido segura bajo anestesia general o sedación • En adultos los bloqueos neuroaxiales bajo anestesia general o sedación profunda son peligrosos

40. Recomendaciones para Evitar Lesiones Neurales durante Anestesia Neuroaxial

41. Recomendaciones para Evitar Lesiones Neurales durante Anestesia Neuroaxial • Respetar la elección del paciente • Anestesia General vs. Regional • Historia clínica completa y búsqueda de deficit neurológico previo • Preoperatorios completos • Monitoreo completo desde antes del bloqueo, incluyendo la escala de Ramsay • Conocimiento de la técnica de bloqueo y las drogas utilizadas

42. ¿Pérdida de la Resistencia o Gota Suspendida de Gutiérrez? • PÉRDIDA DE LA RESISTENCIA • Menor posibilidad de punción dural • Dilución del anestésico local? • En APEC puede dar falso positivo para la punción intratecal • Recomendada en región lumbar • SEÑA DE GOTA o GOTA SUSPENDIDA DE GUTIÉRREZ • No requiere de equipo • No se inyecta aire • Se puede repetir • Recomendada en cervical y torácico

43. Eficacia de “Dosis Epidural Ficticia”con 15 µg de epinefrina i.v. basada en la mayor frecuencia cardiaca y presión arterial sistólica en adultos bajo anestesia con isoflurane-N2O Tanaka M y cols. Anesth Analg 1995;80:310

44. Criterios para Positividad de la Prueba Epidural con 15 µg de Epinefrina Mulroy MF et als. Anesth Analg 1997

45. Otros Fármacos utilizados enDosis Epidural de Prueba • Lidocaína 100 mg • Cloroprocaína 100 mg • Bupivacaína 25 mg • Fentanilo 25 µg • No utilizar ropivacaína La premedicación con midazolam interfiere con los síntomas

46. Toxicidad Sistémica de Anestésicos LocalesMedidas preventivas • Dosis epidural de prueba • Marcadores de inyección intravascular • Aspiración gentil frecuente durante inyección • Dosis fraccionadas • Dosis ¨limitada¨ • Añadir epinefrina

47. Complicaciones Neurológicas por Anestesia Neuroaxial • La práctica de la anestesia está catalogada entre las especialidades médicas potencialmente mas peligrosas para el paciente y el anestesiólogo • Las complicaciones suceden con buenos doctores, en la práctica de buena medicina, y en ausencia de negligencia

48. Manejo de las Complicaciones Neurológicas de la Anestesia Neuroaxial • MENSAJE PARA LLEVAR A CASA • La anestesia neuroaxial es muy segura • Las complicaciones son más frecuentes de lo deseado • Las podemos evitar siguiendo normas sencillas • Hay que conocer estas complicaciones para poder tratarlas oportunamente