INKONTINENCE: Urīna, fēču nesaturēšana - aktuāla sociāla un medicīniska problēma.

1. INKONTINENCE:Urīna, fēču nesaturēšana - aktuāla sociāla un medicīniska problēma. V.Lietuvietis, D.Rezeberga, A.Vētra, K.Snipe, I.Barkāne, A.Ģīlis, A.Baumanis LR Saeimas Sociālo lietu komisija 25.feb.2014.Rīga

2. Idejas virzītāji: Inese Barkāne – Biedrība Inko Centrs, vadītāja Andris Baumanis – ģimenes ārsts, Ģimenes ārstu asoc.vad. Ainars Ģīlis – ārsts, Bērnu klīniskā universitātes sl-ca, bērnu urologs, Vilnis Lietuvietis – RSU asoc.prof., urologs, RAKUS Uroloģijas klīnikas vadītājs Kaspars Snipe – ārsts, proktologs, RAKUS Dace Rezeberga – RSU asoc. prof., ginekologs, LV un RAKUS galvenais speciālists Aivars Vētra – RSU prof., rehabilitologs , RAKUS galvenais speciālists RAKUS – Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca

3. Par ko runāsim? • Definīcijas. • Aktualitāte pasaulē un Latvijā. • Potenciālie pacienti, riska grupas. • Ko darīt pacientam - Rekomendācijas pacientiem ar urīna/fēču nesaturēšanu • Izmeklēšana, ārstēšana, rehabilitācija • Ko pašlaik var piedāvāt ārsti, limitējošie faktori. • Ginekologi, urologi, proktologi, rehabilitācijas ārsti • Situācija ar palīglīdzekļiem, to vieta. • Kurp doties...

4. Definīcijas: Urīna, fēču nesaturēšana nav slimība, tās ir cilvēka funkcionēšanas traucējums, ko izraisa dažādas slimības un kas kā slimības sekas* - Starptautiskās funkcionēšanas klasifikācijas jeb SFK kategorijās – tālāk izpaužas kā cilvēka problēma nodrošināt savas funkcionēšanas aktivitātes un līdzdalību sociālajās aktivitātēs • * dažādu ar cilvēka iegurni saistītu orgānu sl-bu ārstēšanas blakus izpausmes

5. Definīcija Urīna Inkotinence ir nekontrolēta, patvaļīga urīna izdalīšanās no urīnpūšļa, kas ir objektīvi pierādīta un rada sociālas vai higiēniskas problēmas. (ICS – International Continence Society) • var būt jebkurā dzīves situācijā • sastopamība populācijā (prevalence) vidēji 40% • 25% potenciālo pacientu sadzīvo ar šo situāciju vairāk kā 5 gadus pirms griežas pie ārsta.

6. Sievietes iegurņa pamatnes anatomija 6

7. Vīrieša iegurņa pamatne Urīnpūšļa obstrukcija sakarā ar palielinātu prostatu 7

9. Pircēji - Potenciālie pacienti • Inkontinences pacienti • Urīna (piem., sievietes - slodzes nesaturēšana, vīrieši - pēc prostatas vēža operācijas) • Fēču - zarnu satura (piem.,sievietes pēc traumatiskiem notikumiem dzemdību laikā) • Ar iegurņa orgānu prolapsiem (noslīdējumiem) • Maksts, dzemdes • Taisnās zarnas • Urīnpūšļa • Pāraktīvs urīnpūslis, niktūrija, apakšējo urīnceļu simptomi

10. Pircēji - Potenciālie pacienti • Ar starpenes muskulatūras novājināšanos (disfunkciju) vai bojājumu (vīrieši, sievietes) • Funkcionālie traucējumi, novecojot populācijai(sievietes 32%-42%) • Bojājumi (t.sk. jatrogēnie: operācijas iegurnī, starpenes muskulatūras bojājumi,dzemdības, traumas) Incidence and remission of female urinary incontinence over 6.5 years: analysis of a health screening project.Wehrberger C1, Temml C, Ponholzer A, Madersbacher S.Eur Urol.2006 Aug;50(2):327-32. Epub 2006 Feb 24.

11. 2050.gadā Dzīvildze Eiropā 3 - 5 reizes vairāk Vairāk kā 90 gadi: 1 uz 150 Vairāk kā 100 gadi: 1 uz 10 000 Latvijā vecums 81 gadi76 gadi 80 70 60 50 510 76 gadi66 gadi 3 gadi 1900 1920 1940 1960 1980 2010

12. Latvijā 2011.gada 1. martā (tautas skaitīšanas dati) iedzīvotāju vecuma un dzimuma struktūra (kopā: 2 070 371) Vīrieši 947 939 (45,6%)178 727 Sievietes 1 126 666 (54,4%) Vecumā > 50 g. 784 865 Vīrieši 301 893 181 079 Sievietes 482 972

13. Jaundzimušo paredzamais vidējais dzīves ilgums Gads vīrieši sievietes • Latvijā 1868 34 42 • Latvijā2005 64,9 76,15 • Igaunija2005 65,1 76,8 • Lietuva2005 67,59 77,96 • Austrija2005 75,6 81,47 • Čehija2005 71,75 78,61

14. Diabēts4 Incontinence1 Depresija3 Hipertensija2 (Paaugstināts asinsspiediens) 14 Aktualitāte: Urīna Inkontinencesprevalence pārsniedz citu hronisku slimību prevalenci! 35 % 25 % 20 % 8 % 1. Hampel C, et al. Urology. 1997;50(suppl 6A):4-14. 2. American Heart Association. Electronic Citation; 2001. 3. American Family Physician. Electronic Citation; 2001. 4. NIDDK. Electronic Citation; 2001.

15. Veselības riska faktori saistībā ar novecošanu Īslaicīgi simptomi Ilgstoši patoloģiski stāvokļi Subklīniskas slimības attīstība Katrstuma viļņi Naksts svīšana, miega traucējumi, garastāvokļa maiņas Uroģenitāli simptomi Kardiovaskulāras slimības (Osteopenia) Osteoporoze Kognitīvi traucējumi Estrogēnu produkcija Estrogēnu aizvietojoša terapija ? 40 45 50 55 60 65 70 75 >80 Vecums (gados)

16. Kāpēc inkontinences problēma ir aktuāla? Ar to saskaras ap 5-% pieaugušo, veco ļaužu populācijā 15-35%, pie kam sievietes 2 x biežāk kā vīrieši ( Latvijā apm.100 000 - 200 000 cilvēki) Vairāk lieto ieliktņus, nevis griežas pie ārsta Ar ārstēšanu un diagnostiku nodarbojas, savstarpēji sistēmiski nekoordinēti, vairāku specialitāšu pārstāvji (urologi, ginekologi, proktologi, ģim. ārsti, rehabilitologi) Pacientam nav skaidrības, pie kā viņam jāgriežas Tiek kompensētas atsevišķas diagnozes nevis problēma kopumā Ievērojami pazemināta dzīves kvalitāte un pacients bieži nerod risinājumu (higiēna, seksuālā dzīve, sociālas aktivites u.c.)

17. Kas nepieciešams Inkontineces pacientam: • Ginekologa, Urologa, Proktologa konsultācijas • Vispārklīniskie izmeklējumi • Funkcionālā izmeklēšana • Urodinamiskā, rektāla manometrija • Radioloģiskā izmeklēšana, Starpenes ultrasonogrāfija • Invazīva izmeklēšana – urīnpūšļa, urīnceļu, ginekoloģiska, taisnās zarnas (Cistoskopija, rektoskopija) • Sekojoša ārstēšana, rekomendācijas

18. Iespējas diagnostikai un ārstēšanai– Latvijā ierobežotas – attīstījušās pēdējo 5-10 g. laikā – ierobežots finansējums, pieejamība, maksas pakalpojumi • Ārstēšanas metodes- neķirurģiskās, ķirurģiskās • Tīkliņi, lentas • Silikona, botulīna injekcijas • Mākslīgie sfinkteri • Fizioterapija, Rehabilitācijas process, • Biofeedback (atgriezeniskās saites metode), vingrošana • Palīglīdzekļi – uroloģiskie ieliktņi • Abās Universitātes tipa slimnīcās attīstīta aparatūra diagnostikai • Speciālistu nepietiekamība • Abās universitātes slimnīcās - 2-3 speciālisti • Atsevišķi speciālisti 3 – 4 slimnīcās Latvijā

19. Neskaidri jautājumi ikdienas praksē: • Ko darīt bērniem ar smagu un dziļu garīgu atpalicību saniedzot 18 g.v. (apmēram 60 šādi pacienti mēnesī) (Inko centra dati) • Ko darīt cilvēkam novecojoties ar UI, kuras iemesls nav slimība, bet gan iegurņa muskulatūras vājums? • Ko darīt smaga fiziska darba izraisītas UI gadījumā? • Ko darīt sievietēm pēc dzemdībām , ginekoloģiskām op.? • Zarnu satura inkontinences pacienti? • Daļa pacientu darba spējīgā vecumā - nav datu

20. s Li Dažādu specialitāšu viedokļi

21. Ginekologa viedoklis: Urīna nesaturēšana- ārstēšana un rehabilitācija • Profilakse - iegurņa pamatnes nostiprināšana pēc dzemdībām • Zema sabiedrības informētība • Maz piedāvāti pakalpojumi, pakalpojumu apmaksa par pacienta līdzekļiem • Eiropā Uroginekoloģija ir ginekoloģijas subspecialitāte, ir rezidentūras programmas, Latvijā atsevišķi ginekologi veic operācijas, nav rezidentūras programmas – trūkst pieredzējušu speciālistu

22. Proktologa viedoklis Fēču (zarnu satura) inkontinence pacientu “ieslēdz 4 sienās”: Nepieciešams ieviest modernās operāciju metodes, mākslīgo sfinkteru dotācija Svarīgi- problēmu risināt to arī atrisinot ar visām Latvijā pieejamajām ārstnieciskajām tehnoloģijām un ieviest jaunas!

23. Piemērs 49 gadu vecs vīrietis, šoferis, kurš cieš autoavārijā uz ceļa Viena no Dg- starpenes pārrāvums ar fēču nesaturēšanu Stacionārā-83 dienas. Izveido zarnu stomu!!! – sedz valsts Gadu - rehabilitācija un biofeedback treniņi Operācijas veidā slēdz zarnu stomu un pacients atgriežas darbā pēc 15 mēnešiem, Rehabilitācijas un atkārtotās operācijas izmaksas sedz pacients – apmēram 2500 EUR

24. Rehabilitācijas ārsta viedoklis: Urīna nesaturēšana- ārstēšana un rehabilitācija. Ar inkontonenci saistītās funkcionēšanas kategorijas • urinācijas regulēšana, • interpersonālā mijiedarbība- veidojot vai uzturot attiecības ar pazīstamiem un nepazīstamiem cilvēkiem ģimenē, mācoties, darbā, atpūšoties u.c. organizējot dzīvi savā kopienā, • cilvēktiesību ievērošanas nodrošināšana

25. Fizikālā un rehabilitācijas medicīna • FRM ārsta līmenī- padziļināta funkcionēšanas novērtēšana, rehabilitācijas plāns un rehabilitācijas komandas vadīšana sarežģītu funkcionēšanas ierobežojumu gadījumā • Fizioterapeita līmenī – specifiska ārstnieciskā vingrošana un fizikālās medicīnas tehnoloģijas, atbilstoša Bio-feedback tehnoloģiju metodikas izmantošana • Palīgtehnoloģiju līmenī- autiņbikses, urīna savācēji u.t.t.

26. Urologa viedoklis: Urīna nesaturēšana- ārstēšana un rehabilitācija • Starpdisciplināra problēma – uzkrāta liela zinātniskā un praktiskā bāze. • Ķirurģija ir tikai neliela daļa no problēmas risinājuma • Jāievieš multidisciplināri risinājumi • Šodien Urologi veic izmeklēšanu, rekonstruktīvas operācijas, gan sievietēm, gan vīriešiem • 3 centros ir nepieciešamā aparatūra diagnozes precizēšanai (Universitāšu sl-cas, Liepāja) • Jāveic mākslīgo sfinkteru ievietošanu

28. Urīna nesaturēšanas problēmas risinājuma algoritms Problēma ↓ Vispārējā diagnostika ↓ Specifiskā izmeklēšana ↓ ↓ Ārstēšana Rehabilitācija (FRM) t.sk. specifiskās palīgtehnoloģijas

29. Uroloģisko ieliktņu apmaksas situācija Latvijā

30. Inkontinences līdzekļi (%) un diagnoze Inko centra dati

31. Palīglīdzekļi: iekļauti kompensējamo medicīnisko ierīču sarakstā • Kopš 2006.gada kompensējamo medicīnisko ierīču sarakstā ir iekļauti inkontinences palīglīdzekļi; • 50% kompensācija; • Līdz 3 gab. Dienā: vidējas un smagas urīna nesaturēšanas gadījumā (līdz 90 gab. mēnesī). • Autiņbikses • Jostiņbikses • Bikses. • 100% kompensācija tikai bērniem līdz 18 gadiem

32. Kompensācija ir pacientam ar Diagnozi (vidējas vai smagas UI gadījumā) 1) Smadzeņuasinsrites (cerebrovaskulārās) sistēmasslimības: I60 Subarahnoidālsasinsizplūdums I61 Intracerebrālsasinsizplūdums I63 Smadzeņuinfarkts I67.8 Citasprecizētascerebrovaskulārasslimības 2) Audzēji C00 – C97 - Ļaundabīgieaudzēji D39.0 – D39.2, D39.7, D39.9 – Sieviešudzimumorgānuaudzējiarneskaidruvainezināmudabu; D40.0, D40.1, D40.7, D40.9 – Vīriešudzimumorgānuaudzējiarneskaidruvainezināmudabu; D41.0 – D41.4, D40.7, D41.9 – Urīnizvadorgānuaudzējiarneskaidruvainezināmudabu; D42.0, D42.1, D42.9 – Smadzeņuapvalkuaudzējiarneskaidruvainezināmudabu; D43.7, D43.9 – Smadzeņu un centrālāsnervusistēmasaudzējiarneskaidruvainezināmudabu.

33. Kompensācija ir pacientam ar Diagnozi (vidējas vai smagas UI gadījumā) 3) Nervusistēmasslimības G20 Parkinsonaslimība G30 Alcheimeraslimība G35 Multiplāskleroze G80 Bērnucerebrālātrieka G95 Citasmugurassmadzeņuslimības 4)Endokrīnās, uzturaun vielmaiņasslimības E10.4 Insulīnatkarīgscukuradiabētsarneiroloģiskāmkomplikācijām E11.4 Insulīnneatkarīgscukuradiabētsarneiroloģiskāmkomplikācijām 5) Psihiski un uzvedībastraucējumi F72 Smagagarīgaatpalicība- bērniemlīdz 18 gaduvecumam F73 Dziļagarīgaatpalicība - bērniemlīdz 18 gaduvecumam. 6) Kakla un rumpjaievainojumasekas T91.1 Mugurkaulājalūzumasekas T91.2 Citaskrūšukurvja un iegurņalūzumasekas T91.3 Mugurassmadzeņubojājumasekas.

34. Risinājuma Ideja – nozare perineoloģija: iesaistīto speciālistu sadarbība – risina inkontinences problēmuŠodien cilvēki grib dzīvot ne tikai ilgāk, bet arī labāk! Perineoloģija - progresīvs virziens pasaulē Rīgas Austrumu klīniskajā Universitāes sl-cā izveidots projekts problēmas risinājumam Šobrīd nav analoga Baltijā Nepieciešams ieviest adekvātu diagnostiku un ārstēšanu

35. Perineoloģija- iegurņa pamatnes (starpenes) specialitāte • Multidisciplināri risinājumi – iesaistītas vairākas specialitātes: • Fizioterapija • Ginekoloģija • Neiroloģija • Onkoloģija • Proktoloģija • Radioloģija • Uroloģija

36. Kurp doties - Perspektīva • Aktualizēt UI problēmu sabiedrībā, medicīnas, sociālās aprūpes darbinieku vidū. • Izstrādāt un ieviest pasākumus minēto problēmu risināšanai LV • Iespējaie risinājumi: • Izveidot inkontinences ārstēšanas vadlīnjas ģimenes ārstiem. • Attīstīt inkontinences ( urīna, fēču ) centrus, kabinetus, kur iespējams veikt diagnostiku un saņemt multidisciplināru palīdzību. • Izveidot subspecialitāti, iekļaujot zināšanas no ginekoloģijas, uroloģijas, proktoloģijas, FRM ārsta u.c. – valsts pasūtījums • Panākt finansējumu visu veidu inkontinences diagnostikai un ārstēšanai, lai pakalpojumi kļūtu pieejamāki jebkurā sociālajā grupā - programma. • 2014. gadā piešķirt papildus finansējumu 100 000 EUR apmērā, lai uzlabotu esošo pakalpojumu pieejamību (ambulaotras konsultācijas, diagnostika, operācijas) • Pārskatīt palīglīdzekļu kompensācijas kārtību – kompensēt nesaturēšanu kā problēmu, nevis atsevišķas diagnozes.

37. Kādu atbalstu vēlētos saņemt no Jums: Atzīt inkontinences problēmas eksistenci Latvijā Rekomendēt Veselības Ministrijai iekļaut to risināmo prioritāšu sarakstā Palīdzēt mediķiem aktualizēt šo problēmu sabiedrībā kā arī atbalstīt nostādni, ka arī Latvijas pacienti ir pelnījuši šīs delikātās un dzīves kvalitāti kropļojošās problēmas mūsdienīgu risinājumu

38. Paldies!

39. Back-up slides

40. Miega funkcijas: Atveseļošanās un rehabilitācija Organisma vielamiņa, atjaunošanās Enerģijas saudzēšana Kognitīvā – atmiņu apstrāde -smadzeņu darbības reorganizācija Uzlabo dzīves kvalitāti.

41. Standartizētie mirstības rādītāji Latvija 2011. g. (100 000 iedz.) vīrieši sievietes • Visi cēloņi 1618,8 794,3 • Asinsrites 801,4 460,1 • Ļaundabīgi audz. 289,4 140,3 • Ievainojumi u.c. 261,5 62,2 • Elpošanas sist. 53,7 16,0 • Gremošanas 48,1 24,7

42. Sievietes dzīvo ilgāk, bet vai tas ir to vērts? Lancet 1996 Vīrieši: vairāk smagu slimību, mirst jaunāki Sievietes: dzīvo ilgāk vairāk hronisku slimību vairāk slēptu stāvokļu -> pazemināta dzīves kvalitāte

43. Kontinence / inkontinence = balanss Lucus et al Incontinence 1999

44. Klīniskais gadījums – pacients ar urīna nesaturēšanu pēc RPE. Vīrietis 70 g. Advokāts, griezies pēc palīdzības 2010.g. Decembrī. Sūdzības: • Sūdzas par urīna patvaļīgu noplūšanu, gan pie fiziskas slodzes, gan miera stāvoklī. Lieto ieliktnīšus arī nakts laikā, jo ir urīna noplūde miegā. Traucētas sociālās aktivitātes, samazināts darba laiks, trauksme pacientam, dzīvesbiedrei Anamnēze: • Ca prostatae pT2cN0M0G2; • Radikāla prostatektomija (2008. gadā); Jatrogēns ārējā sfinktera bojājums; • 2011.g. Martā operācija – slinga ievietošana – RAKUS Uroloģijas klīnika

46. Kontrole(6 mēneši pēc operācijas) • Pacientam sūdzību par urīna inkotinenci vai urīna aizturi nav. Urinē ik pa 3-4 st., piedalās sociālās aktivitātēs, apmeklē teātri, mazinās trauksme • Ikdienā turpina lietot ieliktnīti, kurš praktiski sauss. • MRI – slinga implantācija audos laba – Apkārt esošie taukaudi bez infiltrācijas pazīmēm. • CRO- 0,50 mg/l, L– 6450 mkl, Urīna analīze – NS; • PSA – 0.003 ng/ml.