Pneumopathies Acquises sous Ventilation Mécanique : Diagnostic & Antibiothérapie

1. Pneumopathies Acquises sous Ventilation Mécanique :Diagnostic & Antibiothérapie DESC Réanimation Médicale 29.01.2010 VIGHETTI Arnaud (2ème année)

2. Epidémiologie • Prévalence 9 à 27 % des patients intubés Am J Respir Crit Care Med,2005 • 1ère cause d’infection nosocomiale de réanimation Vincent, JAMA, 1995 • 2d cause d’infection nosocomiale des patients hospitalisés • Surcoût de 6000 à 8000 euros par épisode • Mortalité variable de 24 à 76% • Augmentation de la mortalité en réanimation Heyland, AJRCCM 1999

3. Guidelines

4. Définition • Infection pulmonaire survenant après 48 heures de ventilation mécanique • L’incidence augmente avec la durée de ventilation • En revanche le risque de survenue de PAVM est plus important en début d’intubation : 3%/jour les 5 1ers jours 2%/jour de 5 à 10 jours 1%/jour au delà du 10ème jour • La moitié survient dans les 4 jours de VM

5. Diagnostic clinique • Score CPIS > 6 • Nombreuses limites : - validé par peu d’études - sur un nombre restreint de patients - incertain dans SDRA - subjectivité - faible spécificité : ATB prescrit inutilement dans la moitié des cas Khompas JAMA April 2007 Vol 297, No 14

6. Diagnostic radiologique Wunderik, Chest 1992

7. Diagnostic Microbiologique • Traitement inadapté aux pathogènes = majoration de mortalité Rello Am J Respir Crit Care Med 1997 • Histologie • Prélèvements non invasifs : - hémocultures - Aspiration Trachéale • Prélèvements invasifs : - brossage téléscopique protégé - lavage broncho-alvéolaire

8. Histologie • Référence • MAIS la réalisation de biopsie bronchique ne modifie pas la PEC et n’améliore pas l’évolution clinique McKenna R, Open lung biopsy in immunocompromised patients. Chest 1984. • Hétérogéneité des lésions : 30% des pneumonies histologiques ont une biopsie négative. • A réserver lors d’infiltrats radiologiques avec absence d’amélioration clinique et prélèvements microbiologiques discordants. • Utile pour études de comparaison

9. Hémocultures • Positives dans 8 à 20% des PAVM - Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity,initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement, American Thoracic Society, Am J Respir Crit Care Med 1996 - Bryan C, Reynolds K. Bacteremic nosocomial pneumonia. Analysis of 172 episodes from a single metropolitan area. Am Rev Respir Dis 1984 • Près de 50% des patients suspects de PAVM avec hémocs + ont un autre foyer infectieux

10. Aspirations traché-bronchiques • Faible coût, réalisation simple • Seuils de 10^5 à 10^6 UFC/mL • En l’absence d’antibiothérapie préalable, haute valeur prédictive négative Chastre J et Fagon JY: Ventilator-Associated Pneumonia.Am J Respir Crit Care Med.2002 • Risque de contaminations oro-pharyngées

11. 113 PAVM confirmées par LBA • 90 CBT systématiques • Concordance entre ATB guidée par CBT // ATB empirique des guidelines • Résultats : - 72% de concordance entre CBT systématique et LBA - 85% d’ATB adaptée lors de l’utilisation du résultat CBT - 61% d’ATB adaptée lorsque CBT non réalisée antérieurement (guidelines) • Intérêt d’une réalisation plus fréquente et systématique de CBT ? • Source d’erreur : Hayon et al, Role of serial routine microbiologic culture results in the initial management of ventilator-associated pneumonia, Am J Respir Crit Care Med 2002

12. Double cathéter protégé • Stérile et obturé • Permet de limiter contamination oropharyngé • Equivalent d’un mini-LBA à l’aveugle • Sensibilité 80%, Spécificité 66% Campbell, Chest 2000

13. Brossage téléscopique protégé • Brossage de la muqueuse bronchique distale sous contrôle endoscopique du lobe concerné • Seuil retenu de 10^3 UFC/mL • Sensibilité et Spécificité variable

14. Brossage Téléscopique Protégé Mauvaise reproductibilité : 40% de discordance entre 2 BTP réalisés consécutivement dans le même territoire Timsit et al, Chest, 1993

15. Lavage Broncho-Alvéolaire Seuil : 10^4 UFC/mL Dosage du R soluble TREM-1 : - famille Ig, - surexprimés dans tissus infectés et infiltrés de PNN et mastocytes. Gibot, NEJM 2004

16. Méthodes invasives vs non invasives • 4 études randomisées • Efficacité comparable

17. Quelle stratégie diagnostique et thérapeutique ? Stratégie « clinique » : • Tout patient avec suspicion clinique, même faible, de VAPM est traité. • La réévaluation à 48-72h sera basée sur la symptomatologie clinique • Arrêt de l’ATB si : - aucun critère clinique (rx et < 1 signe clinique) - absence de sepsis sévère - cultures de CBT non significatives • Alternative (non validée) : si score CPIS <6 à J3 stop ATB

18. Quelle stratégie diagnostique et thérapeutique ? Stratégie « invasive » : • Arrêt de l’ATB si l’examen direct ou la culture quantitative du prélèvement microbiologique distal (bronchoscopique ou non) est négatif • En l’absence de sepsis sévère • Objectifs : Consommation moindre d’ATB et arrêt plus fréquent d’ATB

19. Aucune différence ? • Essai randomisé, multicentrique • Comparant les 2 stratégies • Pas de différence en terme de : - durée de traitement par ATB - durée de séjour - mortalité en ISU

20. Guidelines ATS, 2006

21. Agents pathogènes • Dépendent : - type de population - durée de séjour - méthode diagnostique • 60% de BGN • Augmentation des PAVM à CGP

22. 24 études, prélèvements bronchiques distaux AFAR, 2006, Management of ventilator acquired pneumonia

23. Plus rare … • Agents intracellulaires : Legionella à évoquer • Anaérobies • PAVM fongiques (immunocompétents) : - Candidose pulmonaire (40 patients décédés de PAVM avec colonisation à Candida, confirmés par histologie dans seulement 8% des cas. El-Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997 - Faible valeur diagnostique de l’isolement sur prélèvements respiratoires. Prélèvements pleuraux ou tissulaires + spécifiques

24. En fonction des comorbidités … • BPCO : Brahamella catarrhalis, Haemophilus influenzae, S. pneumoniae • Comateux + à risque S.aureus • Neurochirurgie, FdR Traumatisme sévère isolé, PAVM à Inhalation Acinetobacter baumanii (Baraibar J et al. Risk factors for infection by Acinetobacter baumannii in intubated patients with nosocomial pneumonia. Chest 1997) • SDRA : Pas de prédominance significative de pathogène (tendance à plus de BGN et SAMR) Polymicrobien +++

25. PAVM précoces (< 5 jrs) -H.influenzae, - S.pneumoniae, - SAMS, - Entérobactéries sensibles PAVM tardives (> 5 jrs) - P.aeruginosa, - Acinetobacter baumanii, - SAMR - Entérobactéries BLSE En fonction de la durée de ventilation … Imprécision des définitions ATS Guidelines, Am J Respir Crit Care Med, 2005

26. Vraiment ? La date de début de PAVM ne doit pas être le seul facteur décisif dans le choix de l’antibiothérapie initiale - Ibrahim EH et al. A Comparative analysis of patients with early-onset vs late-onset nosocomial pneumonia in the ICU Setting. Chest 2000. - Giantsou E et al. Both early-onset and late-onset ventilator-associated pneumonia are caused mainly by potentially multiresistant bacteria. Intensive Care Med 2005 : 75% des PAVM confirmées par un LBA était R aux antibiotiques probabilistes - B. Junga et al. Ventilator-associated pneumonia: follow the guidelines! AFAR, 2007.

27. B. Jung et al. Ventilator-associated pneumonia: follow the guidelines! AFAR, 2007Etude observationnelle, 1997-2004, Montpellier, réanimation polyvalente, 113 PAVM avec LBA • Bactéries potentiellement R : - 34% des PAVM précoces - 73% des PAVM tardives • 92% patients avaient ATB pour infections extrapulmonaires ou pneumonies avant LBA • 90% patients provenaient d’un service hospitalier

28. Facteurs de Risques de BMR ATS Guidelines, Am J Respir Crit Care Med, 2005

29. délai d’apparition + FdR de Résistance = stratégie antibiotique initiale

30. Stratégie de l’antibiothérapie : éviter le traitement par excès • NON standardisée • Approche d’ATB large spectre puis désescalade thérapeutique après résultats microbiologique • Sont à prendre à compte : - Terrain et gravité de l’infection - Ecologie bactérienne locale - Colonisation du patient - Durée d’hospitalisation et de VM - ATB préalable

31. Antibiothérapie Probabiliste

33. ATS Guidelines, Am J Respir Crit Care Med, 2005

34. Pas d’aminosides ? • Méta analyse 64 essais, 7586 sepsis - β Lactamines + aminoside vs monothérapie - Pas de différence sur taux de mortalité, taux d’échec clinique, - Y compris infection BGN dont P.aeruginosa • Méta analyse 8 essais randomisés - β Lactamines + aminoside vs monothérapie • Pas de différence d’émergence - Moins de surinfection, moins d’échec de TTT

36. Désescalade AFAR, 2006, Management of ventilator acquired pneumonia

37. BGN multirésistants • P.aeruginosa : Colistine reste TTT de sauvetage • Acinetobacter baumannii Colistine toujours active. Tigécycline, doxicycline, tetracycline, Rifampicine sont possibles • Entérobactéries BLSE : - 5% USA, + en Europe - Carbapénèmes gardent une activité sur 95% souches (Klebsielle spp et Enterobacter spp) - Aminoglycoside et FQ possible

38. CritCareMed, 2008 • PAVM microbiologiquement documentées • Etude de non infériorité : doripenem vs imipenem • Taux de guérison clinique et microbiologique comparable

39. Vancomycine vs Linezolid • Efficacité du linezolid contre : - SAMR, - Entérocoques R à la vancomycine, - Streptocoque résistant à la pénicilline • 2 études randomisées : même efficacité et tolérance similaire - Rubinstein E et al. Linezolid vs vancomycin in the treatment of hospitalized patients with nosocomial pneumonia: a randomized, double-blind, multicenter study. Clin Infect Dis 2001. - Wunderink R et al.Continuation of a randomized, double-blind, multicenter study of linezolid vs Vancomycin in the treatment of patients with nosocomial pneumonia. Clin Ther 2003.

40. Intérêt des ATB inhalés Hautes doses intra-pulmonaires Diminution de la toxicité systémique des ATB iv Adjunctive aerosolized antibiotics for treatment of ventilator-associated pneumonia. Pharmacotherapy, 2009. Etude rétrospective sur l’adjonction d’antibiotiques inhalés (tobra,amikacine, colistine) 60 PAVM à Pyo ou Acinetobacter Conclusions : Succès clinique et biologique des aérosols en association à ATB IV Aerosolized colistin as adjunctive treatment of ventilator-associated pneumonia due to multidrug-resistant Gram-negative bacteria: a prospective study. Michalopoulos et al. Resp med 2008. Etude prospective, 50 PAVM à BGN multirésistantes, Association colistine IV et aérosols Conclusions : Succès clinique et bactériologique dans 83% des cas. Pas d’effets secondaires Inhaled colistin as adjunctive to intravenous colistin for the treatment of microbiologically documented VAP: a comparative cohort study. Korbila IP. Clin Microbiol Infect. 2009 Etude rétrospective. 78 patients colistine IV + aérosols vs 43 patients IV seule Conclusions : Pas de différence de mortalité mais durée de VM plus courte

41. Durée : - Classiquement 8 jours - Aucune différence sur mortalité, durée de séjour ou de ventilation, taux de rechute entre 8 ou 15 jours Chastre, JAMA, 2003 - P.aeruginosa, Acinetobacter, SAMR, pneumonies cavitaires,multilobaires ou nécrotiques : Traitement prolongé car plus de rechute (15 jours) • PAVM précoces sans facteur de risque de BMR ou de signes de gravité : monothérapie (aussi efficace qu’une bithérapie)Montravers P et al. Diagnostic and therapeutic management of nosocomial pneumonia in surgical patients: results of the Eole study. Crit Care Med 2002. • PAVM tardives ou patients immunodéprimés : bithérapie semble conseillée

42. Conclusion : Antibiothérapie 4 objectifs de l’ATB dans PAVM - Antibiothérapie précoce - Antibiothérapie probabiliste (pb des BMR) - Antibiothérapie secondairement adaptée - Antibiothérapie de courte durée le plus souvent