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Pr Franck Boccara Cardiologie, INSERM UMRS938 CHU St Antoine, UPMC, Paris

Pr Franck Boccara Cardiologie, INSERM UMRS938 CHU St Antoine, UPMC, Paris. Adaptation du traitement au risque cardiovasculaire. SYMPOSIUM MSD 25/10/2013. SFLSS Poitiers. Assistance Publique Hôpitaux de Paris. Conflits d’intérêts potentiels 2010-2013.

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  1. Pr Franck Boccara Cardiologie, INSERM UMRS938 CHU St Antoine, UPMC, Paris Adaptation du traitement au risque cardiovasculaire SYMPOSIUM MSD 25/10/2013. SFLSS Poitiers Assistance Publique Hôpitaux de Paris

  2. Conflits d’intérêts potentiels 2010-2013 • Research grants: Boeringher Ingelheim • Travel grants: ViiV Healthcare • Speaker fee: MSD, ViiV healthcare, Abbott, Gilead

  3. Adaptation du traitement au risque cardiovasculaire • Pourquoi? • Quand? • Comment?

  4. Adaptation du traitement au risque cardiovasculaire • Pourquoi? • Quand? • Comment?

  5. Pourquoi? Risque CardioVasculaire et VIHEpidémiologie

  6. Morlat P, CROI 2012, Abs. 1130

  7. The ANRS EN20 Mortalité 2010 Survey in France Hénard S et al. CROI 2013 Atlanta, USA

  8. Risque IDM (VIH+ vs VIH-) aux USA • Acute MI rates determined in 3851 HIV-infected and 1,044,589 HIV-uninfected patients from 1996-2004 • Overall rates per 1000 person-years higher in HIV-infected vs HIV-uninfected patients: 11.13 vs 6.98 120 RR = 1.70 HIV infected 90 77.68 HIV uninfected 60 Rates per 1000 Person-Yrs 43.63 36.47 33.39 24.47 30 18.74 14.78 10.13 7.56 4.65 3.34 0.88 0 18-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 Age Group (Yrs) Triant VA, et al. J Clin Endocrin Metab. 2007;92:2506-2512.

  9. Le risque d’IDM chez HIV+ vétérans est 1.5 fois supérieur au risque du HIV- vétérans 82 459 patients including 33% HIV+, 97% M, 48% Afro-Am, FRS 6% 871 MI (42% of HIV+) Med FU 5.9 y *1.50 *1.53 *1.80 *1.34 *2.19 * incident rate ratio Freiberg MS et al. JAMA Intern Med 2013

  10. Risque IDM en France (Base de données FHDH) Hommes VIH- Hommes VIH+ SMR homme 1.4 SMR global 1.5 Femmes VIH- Femmes VIH+ SMR femme 2.7 Lang S. et al. AIDS 2010

  11. Le nombre de VIH+ avec un score élevé de Framingham en prévention primaire plus important que VIH- 17% and 12% of HIV-infected men and women, respectively, had high predicted 10-year CHD risk according to Framingham equation 100 87 86 84 HIV infected 81 80 HIV uninfected 60 Predicted 10-Year Risk of Developing CHD (%) 40 17 12 20 12 11 5 2 1 2 0 Low risk (< 15%) Moderate risk (15% to 25%) High risk(≥ 25%) Low risk (< 15%) Moderate risk (15% to 25%) High risk(≥ 25%) Females Males Kaplan RC, et al. Clin Infect Dis. 2007;45:1074-1081.

  12. Pourquoi? Les Facteurs de risque CV sont liés • à la population • au VIH • aux ARV

  13. Pourquoi? Les Facteurs de risque CV sont liés • soit à la population • Soit au VIH • Soit aux ARV

  14. Traditional CV risk factors are associated with MI VETERANS Study 82 459 patients :33% HIV+, 97% M, 48% Afro-Am, FRS 6% 871 MI (42% HIV+), Median FU 5.9 years Freiberg MS et al. JAMA Intern Med 2013

  15. Pourcentage de variabilité pour prédire la maladie coronaire expliquée par les FDR CV traditionnels, génétique et VIH 1875 VIH+ dont 571 CV+ Rotger M et al. CID 2013;57:112-21.

  16. Pourquoi? Les Facteurs de risque CV sont liés • soit à la population • Soit au VIH • Soit aux ARV

  17. Le VIH lui-même favorise les accidents ischémiques. Etude SMART Interruption ART associée à un sur-risque d’evts CV • 2 HIV treatment strategies assessed for overall clinical benefit: CT or CD4-guided TI • TI associated with significantly greater disease progression or death, compared with CT: RR: 2.5 (95% CI: 1.8-3.6; P < .001) HR (95% CI) Parameter 1.8 Death from any cause Risk of Complications Death from major cardiovascular, renal and hepatic events 1.7 En faveur Tt interrompu En faveur Tt continu 0.1 5.0 1.0 El-Sadr W, et al. N Engl J Med. 2006;355:2283-2296.

  18. Hsue P. AIDS 2009

  19. Pourquoi? Les Facteurs de risque CV sont liés • soit à la population • Soit au VIH • Soit aux ARV

  20. Augmentation du risque IDM par IP et certains NRTI 1. DAD NEJM 2007; 2. DAD Lancet 2008; 3. DAD JID 2010; 4. FHDB Arch Int Med 2010 * Exposition récente = exposition en cours ou arrêtée ds les 6 derniers mois

  21. Impact des ARVs sur les FDR CV • NRTI, IP, NNRTI et dyslipidémie (naïfs ou prétraités) D4T, AZT, 3TC, LPVr, EFV • NRTI, IP et diabète D4T, IDV, durée du traitement par ARV Parfois retrouvé DDI+D4T, DDI+TDF • NRTI, IP et rein TDF, SQV • ARV et HTA?

  22. Adaptation du traitement au risque cardiovasculaire • Pourquoi? • Quand? • Comment?

  23. QUAND? • Lors de l’initiation du 1er Tt ARV Bilan des FDR CV, stratification du risque CV • Au cours du suivi: en cas d’anomalie biologique (dyslipidémie, diabète, IRénale) ou clinique (IDM, AVC, AoMI…)

  24. Adaptation du traitement au risque cardiovasculaire • Pourquoi? • Quand? • Comment?

  25. Evaluation du risque CV

  26. RAPPORT MORLAT 2013 Interrogatoire • Indentification des facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels et autres (rein, cocaïne, autres drogues illicites) • Examen clinique (dépistage athérosclérose infraclinique) • Score de risque de Framingham si plus de deux facteurs de risque

  27. RAPPORT MORLAT 2013 Facteurs de risque cardiovasculaires selon l’AFSSAPS (Mars 2005)

  28. RAPPORT MORLAT 2013 Comment mesurer le risque cardiovasculaire ? • Calculé après avoir identifié les facteurs de risque cardiovasculaires connus • « Tout patient infecté par le VIH est considéré comme à risque cardiovasculaire au moins intermédiaire » • Définition des patients à haut risque : • Ayant déjà présenté une maladie coronaire ou vasculaire avérée (accident vasculaire cérébral ou artériopathie des membres inférieurs > au stade 2) • Ayant un diabète de type 2 avec une atteinte rénale (protéinurie > 300 mg/24 h ou clairance de la créatinine < 60 ml/min) ou diabétiques avec au moins 2 autres facteurs de risque CV, incluant une microalbuminurie > 30 mg/24 h) • Ayant un score de risque IDM à 10 ans > 20%

  29. Comment évaluer le RCV? • Interrogatoire • Examen clinique • Score de risque CV: Framingham… • ECG • Echocardiographie, Epreuve d’effort, TSA, MI

  30. Arbre décisionnel d’exploration complémentaire en prévention primaire Patient VIH+ asymptomatique non diabétique > 3 FDR CV ou ECG anormal < 2 FDR CV et ECG nl Suivi régulier RAPPORT MORLAT 2013

  31. RAPPORT MORLAT 2013 Bilan lipidique • dans le bilan initial • avant toute inititation de traitement antirétroviral ; • 6 mois après l’initiation d’un traitement antirétroviral ; • puis régulièrement une fois par an sous traitement antirétroviral ; • en cas de survenue de lypohypertrophie ; • 3 et 6 mois après une intervention thérapeutique visant à abaisser le LDLc. • Objectifs : • Les objectifs de prise en charge d’une hypercholestérolémie sont ceux de la population générale. Toutefois, dans certaines conditions, l’infection par le VIH semble constituer un facteur de risque à part entière qui sera donc considéré comme tel dans l’évaluation du risque (BIIa) [5]. Ces condictions sont : • ARN VIH détectable ; • Nadir de CD4 < 200/mm3 ; • CD8 > 800/mm3 ; • exposition cumulée aux inhibiteurs de la protéase > 10 ans.

  32. Recommandations pour la prise en charge du LDLc RAPPORT MORLAT 2013 • ** Attention, nécessité de mesurer le score de risque de Framingham modifié si le sujet présente plus de 2 FDR car le score de Framingham peut alors être ≥ 20 % et le sujet présente alors un risque CV élevé. • *** Antécédents coronariens (angor stable et instable, revascularisation, IDM, IDM silencieux documenté) : • Accident vasculaire cérébral ischémique ; • Artériopathie oblitérante des membres inférieurs à partir du stade II.

  33. Traitement du RCV

  34. Prise en charge d’un « prédiabète » et du syndrome métabolique • Prise en charge globale pour prévenir le diabète et à contrôler les facteurs de risque cardiovasculaire . • éducation hygiénodiététique • arrêt du tabac • modification du traitement antirétroviral en favorisant les molécules dont le profil métabolique est plus favorable. RAPPORT MORLAT 2013

  35. Principes généraux de prise en charge d’une dyslipidémie • 1er temps : diététique – incitation à l’exercice – arrêt du tabac • 2ème temps : modification du traitement antirétroviral • Modification du traitement antirétroviral en s’assurant que le ARV associés sont actifs sur le virus pour éviter une situation de monothérapie ou de bithérapie fonctionnelle • remplacement de l’IP/r par un IP/r peu perturbateur des lipides (atazanavir éventuellement sans ritonavir, darunavir) (B1) • remplacement de l’IP/r par un INNTI moins délétère sur les lipides, en l’absence d’antécédent d’échec virologique sous un traitement comportant un INNTI. La néviraprine confirme au long cours son profil lipidique favorable (Al). L’étravirine dans l’essai DUET n’a pas montré de toxicité lipidique (Al). La rilpivirine a un profil lipidique plus favorable que l’efavirenz (Al) • remplacement de l’IP/r par le raltégravir, dépourvu d’effet délétère sur les lipides circulants chez les patients naïfs de traitement. En remplacement du lopinavir, il améliore le profil lipidique. (Al) • les données disponibles sur les inhibiteurs de CCR5, encore peu nombreuses, n‘ont pas mis en évidence de toxicité lipidique. • 3ème temps : introduction d’un agent hypolipémiant RAPPORT MORLAT 2013

  36. Risque d’intéraction entre statines et IP Fibrates Rosuvastatine Fluvastatine Pravastatine* Ezetimibe Fish oil Faible interaction potentielle Statine + fibrate Atorvastatine Niacine Utilisation prudente Lovastatine Simvastatine Contre-indication *AUC ↑↑↑ with DRV.

  37. HYPERTENSION ARTERIELLE

  38. NIVEAU DE RISQUE EN FONCTION ATTEINTE ORGANE CIBLE EVALUATION DU RISQUE GLOBALE 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension; J of Hypertension 2013, 31:1281–1357.

  39. Combinaisons thérapeutiques possibles possibles Diurétiques thiazidiques AA2 Bétabloquants ICa Autres Antihypertenseurs IEC 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension; J of Hypertension 2013, 31:1281–1357.

  40. Aspirine en prévention primaire?

  41. Consensus • En prévention primaire 1/ Aspirine à la plus faible dose 75-81 mg/j chez les hommes de plus de 50 ans et femme de plus de 60 ans avec score de risque de Framingham > à 15% en l’absence de risque hémorragique (ATCD hémorragie digestive ou autre). Si risque à 10% balance bénéfice risque??? 2/ Chez le diabétique, Hommes > 50 ans et femmes > 60 ans qui ont 1 ou + FDR CV: tabac, hypertension, dyslipidemie, ATCD Fx, microalbuminurie

  42. Évaluation du RCV à 10 ans Recommandations EACS 2012 Conseil diététique et mode de vie chez tous les patients Modification ART si score de risque CV à 10 ans  20 % Identifier les FDR CV modifiables Tabac Antiaggrégant plaquettaire Pression artérielle Glucose Lipides AntiHTA si: PAS  140 ou PAD  90 mmHg (en particulier si score RCV  20 %) Confirmer un diabète et traiter Hypolipémiants si MCV avérée ou diabète ou score RCV  20 %) • Si MCV avéré ou âge • 50 et score RCV  20 %) Objectifs Objectif Cible HbA1C < 6.5-7.0 % Objectifs Aspirine entre 75-150 mg/j

  43. Impact des ARVs sur les FDR CV Etudes de switch • NRTI, IP et dyslipidémie (naïfs ou prétraités) Etude ABCDE (ABC vs D4T + EFV),Etude 903 (TDF vs d4T), Etude CNA30024 (AZT vs ABC), Etude 934 (TDF/FTC vs AZT/3TC), Etude COMET (Switch CBV=> TVD), Etude MITOX : D4Tou AZT • ABC, Etude RAVE (Patients prétraités), BMS-045: ATV/r vs LPV/r, BMS-034: ATV vs EFV, TDF vs ABC en switch d’AZT ou d4T, MK-0518 or EFV with TDF/FTC, MONET Study: Switch PI or NNRTI to DRV/r qd monotherapy SPIRAL: IPr RAL, StartMRK: IPr RAL • NRTI, IP et diabète • NRTI, IP et rein

  44. Rationnel • Epargne de INTI • Réduire certains effets indésirables INTI • Toxicité rénale • Baisse de la Densité Minérale Osseuse • Neurologique • Epargne IP • sur-risque cardiaque, troubles métaboliques • insulino-résistance Nécessité d’une évaluation à long terme efficacité virologique, tolérance et RCV

  45. NIVEAU DE RISQUE CV (IDM, AVC) EN FONCTION ATTEINTE ORGANE CIBLE EVALUATION DU RISQUE GLOBALE

  46. CONCLUSIONS • Risque cardiovasculaire patient VIH+ est supérieur aux VIH- du même âge  enjeu de plus en plus important • Augmentation prévalence de la maladie coronaire liée au vieillissement, aux FDR CV, à l’infection et à ART • Identifier les sujets à risque (> à 3 FDR CV). Score de risque • Prise en charge MULTIDISCIPLINAIRE •  Prise en charge globale de chaque individu • Arrêt du tabac • Exercice physique • Modification ART. Evaluation des switchs (IP NNRTI, IP Anti-intégrase) à long terme sur les événements cardiovasculaires. • Aspirine, HTA, Hypolipémiant si nécessaire (intéractions+++) • Le traitement ART et un contrôle immunovirologique reste la 1er arme pour lutter contre MCV chez le VIH+

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