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L’ostéoporose Pr Erick Legrand Service de rhumatologie, Inserm U922 CHU Angers

L’ostéoporose Pr Erick Legrand Service de rhumatologie, Inserm U922 CHU Angers. L’histoire naturelle de l’ostéoporose. Facteurs génétiques Défavorables. Ration calcique faible Anorexie Tabagisme Sédentarité. 70%. 30%. Capital osseux faible/moyen vers 25 ans.

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L’ostéoporose Pr Erick Legrand Service de rhumatologie, Inserm U922 CHU Angers

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Presentation Transcript

  1. L’ostéoporose Pr Erick Legrand Service de rhumatologie, Inserm U922 CHU Angers

  2. L’histoire naturelle de l’ostéoporose

  3. Facteurs génétiques Défavorables Ration calcique faible Anorexie Tabagisme Sédentarité 70% 30% Capital osseux faible/moyen vers 25 ans Legrand E, Audran M. Ostéoporoses. EMC,Appareil Locomoteur, 14-027-G-10, 1999.

  4. Capital osseux faible vers 25 ans Perte osseuse Pas de perte osseuse Fractures ostéoporotiques Pas de fractures Sauf âge > 80 ans Legrand E, Audran M. Ostéoporoses. EMC,Appareil Locomoteur, 14-027-G-10, 1999.

  5. Les causes de la Perte Osseuse sont multiples, souvent intriquées Ménopause non traitée Précoce Chirurgicale Tabac ou alcoolisme Dénutrition, carence calcique, vitaminique D Immobilisation prolongée Chez le sujet âgé ou malade

  6. Les causes de la Perte Osseuse sont multiples et intriquées • Endocrinopathies • Maladies inflammatoires • Entérocolopathies • Hépatopathies • Cancers • Corticothérapie prolongée • Chimiothérapie • Hormonothérapie Le dépistage de l’ostéoporose doit concerner en priorité les hommes et les femmes âgés et malades

  7. Pourquoi Traiter l’ostéoporose?

  8. I- Les fractures ostéoporotiques sont très fréquentes Sites de fracture Femmes % Hommes % Fémur proximal 10 5 Vertèbre (clinique) 16 5 Avant bras, partie distale 16 2 Tous sites confondus 39 13 Melton et coll, J. Bone Miner Res 7:1005-1010, 1992

  9. II- Les fractures sont surtout fréquentes après 65 ans Wasnich RD, 1999 40 30 20 10 Incidence annuellepour 1000 femmes Vertèbre Fémur Poignet 50 60 70 80 ans

  10. III- Le pronostic des fractures ostéoporotiques est mauvais Après une fracture de l‘ESF 20% des patients décèdent dans l'année (contre 7% des témoins même âge) 50 % des « survivants » ne retrouvent pas leur autonomie Dargent-Molina P. Rev Med Interne. 2004

  11. IV-Le taux de récidive est très élevé A partir de 75 ans, le taux de récidive, après une première fracture ostéoporotique est, dans un délai de 5 ans, de 36.4 % chez les hommes 92.4% chez les femmes Une récidive sur 5 survient dans l’année qui suit la première fracture

  12. VI- Les traitements sont nombreux, variés et très efficaces • Etudes randomisées/calcium + vit D • Etudes internationales • Grands effectifs • Critère : survenue des fractures • Réduction de 40 à 65 % du risque

  13. Quand rechercher une ostéoporose?

  14. Dès lors que votre attention est attirée par l’existence d’une fracture non traumatique +++++ (Fracture spontanée ou après une chute de sa hauteur) Priorité : Ne jamais ignorer une Ostéoporose devant une fracture de l’ESF+++ ou fracture vertébrale+++ Sauf crâne, orteils, doigts, métacarpiens, métatarsiens

  15. Dès lors que l’attention du médecin est attirée par l’existence de facteurs de risque. • Trois exemples cliniques : • Femme, 30 ans, RCH, prednisone 20 mg/j depuis 1 an • Femme, 62 ans, ATCD maternel de Fracture de l’ESF • Femme, 51 ans ménopausée, sans THS, depuis l’âge de 37 ans

  16. Comment rechercher une ostéoporose?

  17. L’examen utile pour le dépistage, en l’absence de fracture, est la densitométrie • Examen indolore, non invasif, durée 15 mn • Pris en charge par l’Assurance Maladie • C’est le T-score qui est utile pour prendre des décisions thérapeutiques

  18. Le T-score mesure l’écart (exprimé en déviation standard ou écart type ) entre : • - la valeur obtenue chez la patiente • et la valeur moyenne obtenue dans une population de femmes jeunes (20-25 ans) en bonne santé • - Un écart type = une DS = environ 12% • Un T-score = -2 signifie une densité osseuse plus basse de environ 25% par rapport à une femme jeune

  19. Quand débuter un traitement médicamenteux ?

  20. La décision est prise en tenant compte • du contexte clinique • des éventuelles fractures • et du résultat densitométrique Dans tous les cas, la patiente doit donner son accord pour le bilan paraclinique et un traitement de fond prolongé

  21. Situation Recommandation Remboursement Clinique pour traiter du traitement Fracture vertébrale T-score < -1 Oui Fracture ESF T-score < -1 Oui Fracture périphérique T-score < -2 Oui Absence de fracture T-score < -2.5 Oui avec facteur de risque Absence de fracture T-score < -3 Oui sans facteur de risque AFSSAPS  janvier 2006

  22. Quand rechercher une étiologie?

  23. Toujours ! • Pour s’assurer qu’il s’agit bien d’une ostéoporose! • Myélome? • Ostéomalacie? • L’étiologie peut être curable • Hyperthyroïdie • Corticothérapie injustifiée

  24. Comment rechercher une cause secondaire d’ostéoporose?

  25. Une enquête clinique méthodique • Les ATCD pathologiques • Allergie, asthme… corticothérapie • L’état général : évolution du poids ++ • La consommation d’alcool et de tabac • Les médicaments +++ • Les signes digestifs, génito-urinaires, cutanés… • L’examen clinique complet

  26. Une enquête biologique systématique Au minimum… • Calcémie et Phosphorémie • Phosphatases Alcalines • Créatininémie • Hémogramme et Electrophorèse des protéines et CRP • Testostérone chez l’homme • 25 OH Vitamine D Normale > 75 nmol/l (ou 30ng/ml) Le bilan biologique est strictement normal au cours de l’ostéoporose

  27. Les signes d’alertes • Femme non ménopausée • Homme < 70 ans • Amaigrissement, fièvre, signes viscéraux • Cancer récent • Signes neurologiques • CRP élevée, augmentation des a2 globulines • Pic monoclonal ou Hypogammaglobul < 6 gr/l • Hypercalcémie ou Hypocalcémie< 2 mmoles/l

  28. Il est utile de demander un avis spécialisé devant une « ostéoporose » bizarre Femme non ménopausée Homme < 70 ans Anomalies biologiques Fractures en cascade sur quelques mois Fractures multiples mais Densité normale

  29. Comment évaluer la gravité de l’ostéoporose?

  30. La gravité de l’ostéoporose, qui va conditionner les choix thérapeutiques, dépend : 1- Du nombre et de l’intrication des facteurs de risque Ex : ménopause + maigreur + prednisone + tabagisme 2- De l’importance de la diminution de la densité osseuse T-score = -3, le risque fracturaire est multiplié par 8 T-score = -4, le risque fracturaire est multiplié par 16 MarshallD et al. BMJ 1996

  31. 3- De la présence et du nombre des fractures vertébrales lors de l’évaluation initiale • La présence d’une fracture asymptomatique multiplie par • 2.2 le risque de fracture • 1.7 le risque de fracture de l’ESF • 7.4 le risque de fracture vertébrale • 2.7 le risque de décès (Pongchaiyakul C, JBMR 2005)

  32. Il est donc utile de réaliser des radiographies 1- Devant toute douleur rachidienne après 55 ans 2- Devant une réduction de taille > 3 cm (par rapport à la taille à 20 ans) 3- Devant une réduction de taille de 2 cm, entre deux consultations (à 1 an d’intervalle) - Risque de fracture multiplié par 13 - Sensibilité : 35.5% - Spécificité : 93.6%(Siminoski, Osteoporosis Int 2005)

  33. Après une première fracture vertébrale, 20% des femmes vont présenter une nouvelle fracture dans un délai d’un an Baseline 7 ans

  34. Ostéoporose Avant de choisir le traitement…

  35. I- Ne pas se précipiter! La décision thérapeutique est prise, dans le calme, après 2 consultations, devant un bilan biologique normal, en tenant compte de 3 paramètres… Des facteurs de risque clinique Du résultat densitométrique Des fractures +++++++

  36. Si la densitométrie est difficile à obtenir (sujets âgés, non mobiles, peu coopérants) Il faut traiter les patient(e)s avec une fracture de l’ESF +++ Il faut traiter les patient(e)s qui ont une fracture vertébrale indiscutable sur les radiographies, non traumatique

  37. II- Bien identifier les patientes prioritaires • Après une fracture de l’ESF (enjeu : mortalité) • Après une fracture vertébrale (enjeu : handicap) • Après une fracture périphérique (enjeu : récidive) • Devant une densité basse avec facteurs de risque (en jeu : prévenir la première fracture) Si vous êtes convaincu, la patiente le sera et prendra son traitement!

  38. III- Améliorer les connaissances de la patiente 1- Expliquer la maladie avec des mots simples Fragilité osseuse, fractures spontanées, réduction de la taille sont plus simples à comprendre que ostéoporose, densité minérale osseuse, capital osseux… 2- Donner le résultat de la densitométrieà la patiente avec un compte rendu lisible pour le profane; s’assurer qu’elle a compris le résultat.

  39. 4- Affirmer que le traitement, prévu pour une période de 4 à 5 ans, améliore la solidité osseuse et réduit le risque de fracture 5- Informer les patientes dès la première prescription sur • Les modalités de prise • Les objectifs thérapeutiques : réduire le risque de nouvelle fracture • Les effets indésirables attendus… mais bénins

  40. IV- Corriger les carences en calcium et vitamine D 1- 3 produits laitiers par jour sont suffisants 2- Ne prescrire du calcium que si la patiente refuse les produits laitiers 3- Doser la 25 hydroxy vitamine D

  41. nmol/l 25 75 ng/l 10 30 Carence Insuffisance Normal Si la carence s’accompagne d’une hypocalcémie et d’une élévation de la PTH, elle est sévère

  42. Ostéoporose Avantages et inconvénients comparés des traitements disponibles

  43. Le THS Avantages • Réduit les symptômes climatériques +++ • Réduit le risque de fracture vertébrale • (-50%) et périphérique (-30%) • Réduit le risque de cancer du colon (-15%)

  44. Le THS Inconvénients • variables selon les études • variables selon les modalités thérapeutiques : dose, durée, voie d’administration, • choix du progestatif • Augmente le risque • de phlébite et embolie pulmonaire (RR X 2) • de cancer du sein (RR X 1.2)

  45. La population cible du THS • Femme entre 40 et 60 ans • En particulier si ménopause précoce • Avec des symptômes de ménopause • Capable d’assumer un « sur risque » de cancer Penser à Suspendre le traitement si alitement (phlébite)

  46. Le Raloxifène • Avantages • Réduit le risque de fracture vertébrale (-40%) • Réduit le risque de cancer du sein (-60% à 8 ans) • Inconvénients • Augmente le risque de phlébite (RR X 2) • Efficacité antifracturaire non démontrée sur l’ESF

  47. La population cible du raloxifène • Femme entre 50 et 70 ans (pas au-delà) • Sans ATCD de fracture de l’ESF • Sans symptômes de ménopause • Trois précautions : • Ne pas le prescrire si ATCD de phlébite • Ne pas le prescrire si bouffées de chaleur • Suspendre le traitement si alitement

  48. Les bisphosphonates • Avantages • Réduit le risque de fracture vertébrale (-50 à 70%) • le risque de fracture de l’ESF (-30 à 40%) • Formes galéniques multiples : comprimé quotidien, hebdomadaire, mensuel, IV trimestriel, IV annuel • Inconvénients • Risque (?) d’ostéonécrose de la mâchoire (1/100.000) • Prise à jeun indispensable • Syndrome pseudogrippal pour les formes IV

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