SYNDROME DU CANAL CARPIEN

1. SYNDROME DU CANAL CARPIEN Dr Mame Daouda GUEYE DES radiologie

2. OBJECTIFS • Décrire les signes échographique de la compression du nerf médian dans le canal carpien • Citer les principales causes du syndrome du canal carpien • Connaître l’aspect radiologique des variantes anatomiques

3. PLAN • Introduction • Rappels anatomo-cliniques • Techniques d’imagerie • Aspect pathologiques • Etiologies • Conclusion

4. INTRODUCTION

5. Introduction Le syndrome du canal carpien regroupe l’ensemble des signes et symptômes liés à la souffrance du nerf médian dans un tunnel ostéo-fibreux inextensible: canal carpien

6. Introduction Plus fréquent des syndromes canalaires Mécanismes: compression, étirement, irritation Modalités d’exploration multiples : Echographie++ et IRM +++ EMG indispensable pour la pec chirurgicale

7. Introduction L’imagerie réservée à des circonstances particulières: • Persistance de douleurs en post-opératoire • Suspicion de variante anatomique: nerf médian bifide, persistance de l’artère médiane, insertion proximale des muscles lombricaux • Tumeurs associées • Ténosynovite des fléchisseurs

8. RAPPELS ANATOMIQUES

9. RAPPELS ANATOMIQUES

10. RAPPELS ANATOMIQUES Canal carpien • 09 tendons fléchisseurs des doigts   • long fléchisseur du pouce • 08 tendons fléchisseurs superficiels et profond des quatre doigts • Nerf médian

11. RAPPELS ANATOMIQUES Les neurofibres sont agencées en faisceaux entourés par un tissu conjonctif appelé périnèvre. Le nerf est limité en périphérie par l’épinèvre.

12. RAPPELS CLINIQUES

13. RAPPELS CLINIQUES • Douleurs nocturnes du poignet irradiant vers l’avant-bras • Paresthésies des trois premiers doigts • Symptômes reproduits par la percussion de la face palmaire du poignet (signe de Tinel) et l’hyperflexion forcée de la main sur l’avant bras pendant une minute (manœuvre de Phalen). • Formes anciennes et sévères : atrophie des muscles de l’éminence thénar

14. II. TECHNIQUES D’IMAGERIE

15. ECHOGRAPHIE Alternative séduisante à l’EMG Première intention Permet: • détecter les anomalies morphologiques du nerf médian • d’évaluer la surface de section transversale du nerf médian dans le syndrome du canal carpien • et de rechercher une étiologie du syndrome du canal carpien (ténosynovite, kyste synovial…)

16. ECHOGRAPHIE les faisceaux: hypoéchogènes. Entourés par le périnèvre et l’épinèvre hyperéchogène. Tendons : fibrillaires plus hyperéchogènes

17. ECHOGRAPHIE

18. 2. IRM • Apparaît maintenant comme le meilleur examen morphologique • Séquences: T1, T2, T1FSGado, • Antenne surface, solénoïde, genoux

19. 2. IRM Le nerf sera étudié: • Au niveau de l’articulation radio-ulnaire distale • Au niveau de l’orifice proximale (Scap -Pisif) • Au niveau de l’orifice distale (Trap - Hamat) • Au niveau des bases des métacarpiens ou le nerf va se diviser en 2 branches

20. 2. IRM Nerf: Iso-intense au muscle en T1 et iso ou discrètement hyperintense En T2. Tendon: hypo-intense T1 et T2 Rétinaculum: hypo-intense T1 et T2

21. 2. IRM

22. 3. Rx standard et TDM Incidence de HART et GAYNOR Peuvent être utile pour montrer des lésions osseuses: cal osseux, ostéophytes, étroitesse canalaire, fractures tubercule du trapèze, apophyse de l’hamatum, pisiforme

23. ASPECTS PATHOLOGIQUES

24. A. Compression du nerf médian

25. A. Compression du nerf médian ECHOGRAPHIE Dans les formes débutantes: le nerf peut être normal Le diagnostic des formes avérées: • 4 critères morphologiques • Signe de l’encoche • Œdème du nerf en amont • Vascularisation intraneurale • Diminution de la mobilité lors de la flexion - ext

26. A. Compression du nerf médian Le diagnostic des formes avérées utilise • 3 critères quantitatifs • Surface de section • Index d’aplatissement • Bombement du rétinaculum

27. A. Compression du nerf médian • Critères morphologiques 1) Signe de l’encoche « notchsign » Rupture brutale du calibre du nerf élargi en amont de la sténose et aplati dans le canal

28. A. Compression du nerf médian • Critères morphologiques 1) Signe de l’encoche « notchsign »

29. A. Compression du nerf médian • Critères morphologiques 2) Œdème du nerf médian Perte de la structure fasciculée normale remplacée par un aspect hypoéchogène homogène

30. A. Compression du nerf médian • Critères morphologiques 2) Œdème du nerf médian

31. A. Compression du nerf médian • Critères morphologiques 3) Hyperhémie Signe à rechercher en amont du canal dans le nerf élargi

32. A. Compression du nerf médian • Critères morphologiques 3) Hyperhémie

33. A. Compression du nerf médian • Critères morphologiques 4) Diminution de la mobilité du nerf lors de mouvements de flexion extension

34. A. Compression du nerf médian • Critères quantitatifs • Surface de section du nerf • Traduit la dilatation du nerf en amont de la sténose • Mesure en amont de l’orifice proximal • Valeur normale 8 mm2 • Valeur seuil: 9 à 15 mm2 selon les auteurs

35. A. Compression du nerf médian • Critères quantitatifs • Surface de section du nerf

36. A. Compression du nerf médian • Critères quantitatifs 2) Bombement du rétinaculum • Rétinaculum normal rectiligne à l’orifice distal • Bombement normalement inférieur ou égal à 2 mm • Pathologique au delà de 3 mm

37. A. Compression du nerf médian • Critères quantitatifs • Bombement du rétinaculum

38. A. Compression du nerf médian • Critères quantitatifs 3) Index d’aplatissement • Reflet de la compression du nerf dans le canal • Coupe passant par l’orifice distal • Pathologique au-delà de 3

39. A. Compression du nerf médian • Critères quantitatifs • Index d’aplatissement I = A/B

40. A. Compression du nerf médian Signes IRM • Elargissement du NM en amont de la compression • Aplatissement du NM à hauteur de la compression (index sup à 3 très évocateur) • Bombement antérieur du rétinaculum • Hypersignal T2 du NM en rapport avec l’oedéme • Hypotrophie des muscles de l’éminence thénar par neuropathie de dénervation

41. A. Compression du nerf médian Signes IRM

44. A. Compression du nerf médian

45. A. Compression du nerf médian

46. A. Compression du nerf médian

47. B. La ténosynovite des fléchisseurs Atteinte inflammatoire ou infectieuse péritendineuse, au sein de la gaine tendineuse Elle peut être à l’origine d’une irritation du nerf médian Echo: Epanchement liquidien autours des tendons Hyperhémie au doppler

48. B. La ténosynovite des fléchisseurs

49. B. La ténosynovite des fléchisseurs IRM Epanchement liquidien autour d'un tendon +/- tendinopathie associée +/- épaississement et prise de contraste péritendineuse Rechercher l'étiologie (rhumatismale, infectieuse, traumatique ou dégénérative)

50. B. La ténosynovite des fléchisseurs