Grupo Temático: Relação entre Prestadores de Serviços e Operadoras de Planos de Saúde

1. Grupo Temático: Relação entre Prestadores de Serviços e Operadoras de Planos de Saúde Coordenador: Evandro Rua

2. Grupo de Trabalho Fernando Antonio Boigues José Gilson Nadais João Alceu Amoroso Lima José Antonio Lima Licínio Ratto Flávia Pope de Figueiredo Marília Ehl Barbosa Paulo Vilella Ricardo Campos Sergio Coelho Sergio Custódio Vieira

3. Objetivos do Fórum Discutir os problemas da Saúde na cidade do Rio de Janeiro e estabelecer as Vertentes Estratégicas com o respectivo Plano de ação, com o objetivo de obter, de forma sustentável, melhorias na Qualidade da assistência e eficiência na prestação dos serviços. Integrar os diversos segmentos do setor Público e Privado na construção de um modelo de Gestão da Saúde focado em resultados e com propósitos comuns. Identificar as transformações necessárias nas estratégias, estruturas organizacionais, abordagens de preços e os critérios de medição dos vários atores do sistema.

4. Temas a serem abordados Sistematização dos processos operacionais Compartilhamento de Risco Remuneração por performance

5. Situação atual da Saúde Sérios problemas de Qualidade e Custos elevados Erros Médicos Entre 44.000 e 98.000 mortes em 1999 (Institute of Medicine); 195.000 mortes em 2004 (Health Grades); Americanos somente recebem dos provedores de saúde 55% do que é estabelecido pelos padrões médicos; Eventos adversos com drogas representam um custo adicional de US$ 4.700 por hospitalização. Custos Segundo maior item de Despesas das Organizações, atrás apenas da Folha de Pagamento; É um dos itens mais desejados pelos empregados no Pacote de Benefícios; Inflação médica é três vezes maior que a do país como um todo (USA); Custo por empregado subiram de US$ 300 para US$ 600 (1996-2004); USA  15% do PIB; Europa  9% do PIB; Brasil  Estimado em 7% do PIB.

6. Situação atual da Saúde Fontes Pagadoras e Fornecedores de serviços no Brasil enfrentando sérios problemas Financeiros. Reestruturação dos Negócios Estratégias; Estruturas Organizacionais; Negociação de Preços; Práticas de Medição e divulgação dos Resultados. • Altos Custos • Problemas de Qualidade • Alta incidência de Erros Médicos • Acesso Restrito • 2001 – 41 Milhões Segurados • 2006 – 45 Milhões Segurados

7. 1 - Sistematização dos Processos Operacionais Contratos Estabelecer relacionamento formal entre o prestador e a fonte pagadora. Racionalização dos custos de atendimento TISS - “Padrão de troca de informações em Saúde Suplementar” Padronizar os formulários; Autorizar as internações e procedimentos; Controlar as remessas de faturamento; Monitorar os pagamentos; Gerenciar as glosas.

8. 1 - Sistematização dos Processos Operacionais Auditoria oControlar a qualidade do processo de faturamento; oReduzir a incidência de glosas; Combate à fraude oImplantar o TISS; oRever o Processo de Auditoria; o Implantar o uso do Cartão inteligente - Biometria.

9. 2 - Compartilhamento de Riscos Redefinir os Critérios de pagamento dos Pacotes - Remunerar por Resultados Estabelecer claramente as regras dos Pacotes o Definir os critérios de elegibilidade; oDefinir a cobertura dos Pacotes; oReportar as Ocorrências. ·Implantar Sistemas Informatizados oEstabelecer linhas de crédito para financiar as implantações; oMedir e divulgar as informações (Resultados). Monitorar a inflação na área médica oReativar índice de preços setoriais - IPHP (FGV) Resseguro dos procedimentos Gerenciamento dos Custos Hospitalares

10. 3 - Remuneração por performance Estimular a implantação de Projetos de Acreditação; Disponibilizar linhas de créditos para financiar a implantação   Estabelecer padrões de melhores práticas assistenciais (protocolos e Medicina Baseada em Evidências); Estabelecer e mensurar os Indicadores assistenciais; Implantar sistema para apurar os custos dos procedimentos; Desenvolver auditorias independentes para validação dos indicadores; Estabelecer critérios de remuneração por performance; Estimular prevenção de doenças; Gerenciar doenças crônicas.