LO PSICOSOMÁTICO

1. LO PSICOSOMÁTICO Psicopatología Infanto-Juvenil Prof. Lic. Leandro M. Sánchez 2013

2. Existe dificultad para definir las enfermedades psicosomáticas Dichas enfermedades ocupan un lugar intermedio entre • las enfermedades orgánicas puras • las enfermedades neuróticas Pero el límite entre ellas no es neto sino que hay una transición imperceptible

3. Para algunos constituyen un fenómeno universal • Para otros no exceden los siete cuadros clásicos de Alexander caracterizados por una lesión tisular: • Úlcera Péptica • Colitis Ulcerosa • Asma Bronquial • Neurodennatitis • Artritis Reumatoidea • Hipertensión Esencial • Tireotoxicosis.

4. Rycroft ( 1968) “Trastorno orgánico con una disfunción fisiológica manifiesta, que parece estar ligada con la estructura de personalidad del paciente, con su historia vital, con sus circunstancias” • Definición psicoanalítica que tampoco delimita el campo, si bien facilita su diferenciación de las enfermedades neuróticas y de las orgánicas puras

5. El propio Freud (1923), a pesar de su postulado básico de que "el Yo es primero y principalmente un Yo corporal", no se ocupó de los trastornos orgánicos que actualmente, sin mucha precisión, se consideran psicosomáticos; por lo tanto, nunca los definió

6. Únicamente se interesó en dos cuadros neuróticos con síntomas corporales: • la histeria de conversión con síntomas somáticos de sentido simbólico • las neurosis actuales, cuyos síntomas orgánicos no tienen sentido simbólico

7. Para M. Bekei la confusión reinante con respecto a una definición y delimitación precisas se debe a que no se considera el desarrollo temprano proceso que lleva a la integración y las interferencias que impiden este proceso.

8. Últimamente empieza a atraer la atención sus implicaciones “el desarrollo temprano su dependencia de los cuidados maternales los trastornos provocados por la falla de estos cuidados”

9. Se ubicarían entre la serie de perturbaciones narcisistas que surgen en diferentes momentos preedípicos del desarrollo y debido a distintos defectos en la relación madre-hijo primitiva. Ciertos momentos lábiles del Proceso de Diferenciación

10. Una falla maternal en el principio del período simbiótico desorganiza todo el proceso, crea confusión, psicosis. Hacia el final del período simbiótico y durante el período de separación-individuación el niño ya está en vías de diferenciarse, estructurando un Yo que le proporciona cierta capacidad defensiva.

11. En este momento el impacto de la falla materna ya no provoca una desorganización total sino una enfermedad más delimitada a menudo una enfermedad psicosomática

12. Winnicott, en ninguna de las etapas que delimita nombra de modo explícito a la enfermedad psicosomática como consecuencia de la falla ambiental. • Esta podría considerarse sin embargo como implícita en la etapa que denomina de mezcla de dependencia-independencia, a cuya falla adjudica una dependencia patológica, que es lo que en forma manifiesta o latente caracteriza a las enfermedades psicosomáticas

13. Bekei intenta aportar algunas ideas para el logro de comprender el fenómeno de somatización. • Tiene además el propósito secundario de detectar medios para su prevención, ya que la enfermedad psicosomática es, entre todas las defensas patológicas contra el dolor psíquico, la más autoagresiva

14. Todas las teorías del desarrollo temprano consideran un período inicial de indiscriminación • Simbiosis (Mahler) • No Integración (Winnicott) • Reconocen la función indispensable de una madre sostenedora que provee al infante de un Yo auxiliar, dado que el Yo del bebé sólo se empieza a formar gracias a los cuidados y estímulos que la madre le proporciona. • Este período las provisiones maternales inadecuadas provocan angustia vital, de aniquilación.

15. Si se produce una falla seria en la relación madre-hijo durante este período simbiótico, se provocará un trastorno muy grave, una desorganización psicótica. • Las fallas en la relación madre-hijo que ocurren más adelante, desde el comienzo de la disolución de la simbiosis, originan enfermedades psicosomáticas y una serie de otros trastornos narcisistas • Pero ciertas fallas de la relación simbiótica misma, aunque graves, pero no del tipo que provoca psicosis, pueden también condicionar enfermedades psicosomáticas.

16. Al principio, madre-hijo forman una unidad indivisible. • Se trata de una fusión muy intensa entre la madre y su infante, donde de la función sostenedora de la parte más fuerte, la madre, depende la vida del lactante. • Este contacto íntimo de la madre con su bebé exige mucha empatía para poder captar y responder a las necesidades que la criatura comunica mediante su cuerpo y sus movimientos (hociqueo, estremecimiento, pataleo, retortijones) o mediante sonidos no verbales (llanto, balbuceo).

17. Una madre narcisista que no observa y no escucha las señales de su bebé ni comprende lo que comunican y administra los cuidados según sus propias necesidades, viola el self de su hijo. • Le impone lo que no necesita o lo priva de lo que reclama. • Esto puede acarrear consecuencias corporales directas.

18. Si al bebé se le da de comer cuando no tiene hambre, se le crea una resistencia, que puede ser pasiva (la inapetencia, no tragar) o activa (el vómito, devolver aquello que se le está forzando a ingerir). • No darle cuando necesita puede provocar hiperexcitación, insomnio, autosatisfacción en forma de mericismo, reacciones de protesta que están dirigidas hacia la madre pero que atacan y debilitan al propio infante en forma directa produciendo síntomas, e indirecta obstaculizando su desarrollo.

19. Al darse cuenta de que sus señales pasan inadvertidas, el lactante renuncia a emitidas y al mismo tiempo que se somete bloquea las actitudes que funcionan como señal y constituyen los elementos corporales que el proceso de simbolización incipiente necesita para formar ecuaciones simbólicas, protosímbolos.

20. En el período de separación-individuación cambia el cuadro y también el carácter de las deficiencias maternas perjudiciales. • En esta etapa la madre puede fallar de dos maneras opuestas: • Por un lado, apurar la separación y estimular los intentos de independencia pero con brusquedad, sin reconocer que la necesidad de apoyo del niño sigue persistiendo juntamente con sus progresos en la autoafirmación • o bien, por el contrario, no permitir, bloquear los intentos de autoafirmación del bebe por necesidades narcisistas patológicas propias. Lo rechaza cuando se aleja y solo le muestra afecto si da muestras de su dependencia. No puede renunciar a una parte muy valorada de sí misma, prueba de su capacidad creativa. • El niño teme perder el amor de su madre y sin embargo quiere seguir independizándose: se enferma

21. Ambas conductas no empáticas refuerzan los sentimientos ambivalentes del niño, crean resentimiento y rabia y al mismo tiempo una sensación de desamparo, de falta de amor. Amor y odio entran en conflicto. • Lo que se niega y se suprime es el odio, la agresión dirigida hacia el objeto querido y necesitado, la madre. • Esta agresión se vuelve contra el niño y lo enferma.

22. Los cuadros Psicotóxicos son precursores de los trastornos psicosomáticos, que funcionan con leyes propias y constituyen respuestas biológicas directas a las fallas del medio, respuestas de un Yo apenas esbozado a traumas que no puede dominar. • Se diferencian de los trastornos posteriores por considerar que los traumas que afectan al niño pasado el período inicial ya inciden en un organismo que dispone de ciertas defensas psíquicas y ha iniciado el proceso de simbolización con la formación de equivalentes simbólicos.

23. La autoagresión es un fenómeno muy difícil de explicar. • Para abordarlo utilizaremos los conceptos de proceso originario y de pictograma con los que Aulagnier propone ampliar la metapsicología freudiana.

24. Los conceptos de proceso originario y de pictograma constituyen, un puente de unión entre los mecanismos de las dos etapas. • El proceso originario precede al proceso primario, entra en funcionamiento al nacer y registra continuamente el encuentro del infante con su medio en forma de representación pictográfica. • Esta, incognoscible e indecible, metaboliza las experiencias heterogéneas del bebé y las hace homogéneas, valiéndose exclusivamente de imágenes corporales para su representación.

25. El pictograma así constituido se caracteriza por el hecho de que la totalidad del encuentro se graba indisolublemente en una sola imagen que representa: • una zona sensorial del bebé junto • con el órgano materno con el cual se conecta y • con el afecto que acompaña el encuentro. • Una característica privativa del proceso originario es que placer y displacer como expresión de afectos opuestos pueden estar simultáneamente presentes en el pictograma, constelación que no permiten el proceso primario ni el secundario. • La única condición para que un pictograma se realice es que un órgano sensorial catectizado del bebé se ponga en contacto con un órgano del objeto, también catectizado, capaz de excitado.

26. Las primeras escenas de la vida del lactante que registra el pictograma están relacionadas con el amamantamiento, encuentro inicial infante-madre-mundo, que colma una necesidad y se acompaña de placer. • Pero si de alguna manera este encuentro se obstaculiza, si algo falla en la función materna, si el pecho no tiene leche, su pezón está invertido o los brazos de la madre sostienen blandamente al bebé y no puede darle con su abrazo la sensación de seguridad y calor que éste necesita y desea, surge tensión y displacer.

27. El pictograma resultante de tal experiencia dolorosa será alo y autoagresiva a la vez, al estar indisolublemente ligadas en él la zona corporal del bebé y la zona corporal materna que desea atacar por haberlo defraudado. • La catexia del objeto querido necesitado y a la vez odiado se transforma en autodestructiva porque al intentar el self desintegrar la imagen del objeto, dirigiendo la agresión en su contra, ataca la propia imagen ligada con el objeto. • La ausencia de un objeto que debe satisfacer una necesidad se presenta con el afecto de displacer, ya que priva de la fuente de placer al órgano correspondiente y con ello a la totalidad del self.

28. Esto explica el fuerte impacto autoagresivo de toda vivencia de privación temprana, así como el carácter autoagresivo de la reactivación de pictogramas que registran estas vivencias. • El displacer originado en la falta de adecuación de un objeto a una zona erógena del bebé, sea por exceso o por defecto, se representa como exceso o defecto de la zona erógena misma.

29. Objeto malo y zona mala son indivisibles. No hay posibilidad de separación, sino solo un desgarramiento violento y recíproco que se perpetúa entre zona propia y objeto complementario. • El deseo de destruir el objeto se acompaña de la necesidad de tener que destruir una zona sensorial erógena propia y su actividad.

30. En el infante las experiencias de placer o displacer se metabolizan en esta representación, en que incorporar, reunirse con la zona complementaria del objeto, se acompaña de placer; y rechazar el objeto, desprenderse de él se acompaña de displacer. • Este primer esquema relacional sigue operando durante toda la vida. Y son estos pictogramas -registros fieles, fotográficos, de escenas displacenteras vividas que carecen de elaboración psíquica- los que, a mi modo de ver, se activan o reactivan en un trastorno psicosomático, lo que explica la naturaleza de sus síntomas. • Son respuestas corporales a privaciones traumáticas, única forma de responder del lactante a cualquier dolor o incomodidad que percibe. Esta respuesta biológica no tiene, por lo tanto, sentido simbólico y, dadas las características del pictograma, es indefectiblemente autoagresiva.

31. Esta manera en que se graban las primeras vivencias traumáticas de privación o deprivación nos ayuda a explicar el origen y las manifestaciones tempranas de las enfermedades psicosomáticas. • Para comprender la reactivación de estos pictogramas tenemos que escudriñar su función y efecto en el desarrollo ulterior.

32. Si el bebé sobrevivió al trauma originario, su desarrollo prosigue. Deja atrás, enquistado, el pictograma que registra el encuentro, junto a los afectos acompañantes, gracias a un mecanismo primitivo de disociación que ya está en funcionamiento. El Yo sigue su desarrollo, empobrecido por la ausencia de los afectos que quedaron fijados en el pictograma. Su capacidad de simbolizar afectos será interferida además por una relación madre-hijo viciada.

33. Una madre falta de empatía impide de varias maneras el desarrollo normal del proceso de simbolización de su hijo. • Si sobresatura al bebé, no le da ocasión de frustrarse, de deprimirse; no le deja lugar para la representación de su ausencia. • Si es muy severa y restrictiva, inhibe las actividades autoeróticas de su hijo y bloquea al mismo tiempo las fantasías acompañantes. • Si es tan narcisista que solo registra sus propias necesidades y no las señales que indican los deseos del bebé, ahoga todo intento de comunicación simbólica de sus necesidades, tanto afectivas como corporales.

34. Pero en cualquiera de los casos, el resultado será que el proceso de simbolización en el área afectiva se detiene, mientras las funciones yoicas siguen diferenciándose. • Este desfasaje entre distintos aspectos de la estructuración del aparato psíquico no es fácil de reconocer.

35. Al sufrir este tipo de deficiencias en la relación diádica son aparentemente normales o, según la denominación de Mc Dougall, seudonormales. Tienen logros sociales adecuados, y aun extraordinarios, son profesionales destacados o ejecutivos exitosos, "sobreadaptados" a la realidad externa. Solo su vida emocional se encuentra empobrecida.

36. El concepto de ALEXITIMIA, subraya la dificultad de los individuos con trastornos psicosomáticos para expresar sentimientos en palabras. • Los afectados de aIexitimia, al sufrir una pérdida de objeto no registran conscientemente el dolor psíquico. • Reactivan en cambio el pictograma de la escena traumática original y producen un síntoma somático.

37. Responden con su cuerpo como habían respondido cuando infantes. El síntoma será funcional, como lo era el proceso en sus orígenes. Si el stress perdura y el medio familiar por sus propias necesidades lo mantiene, lo funcional se transformará en orgánico, al debilitarse los tejidos del órgano que están sometidos a una excitación continua, hasta que se provocará una lesión tisular.

38. Piera Aulagnier • Otorga al Yo un lugar preponderante en sus desarrollos. • Las identificaciones y la descripción de un proyecto identificatorio, del cual el Yo es constructor, será uno de sus aportes más originales. • Dirá que es en relación con sus objetos que el yo construye su propia historia.

39. Jerarquiza las exigencias que la realidad impone a la psique. • El infans se encuentra desde un primer momento y para siempre en interacción con las fuerzas que actúan en ese "espacio exterior a la psique".

40. Su modelo de aparato psíquico es fundamentalmente representacional. • Las representaciones estarían originadas en el primer encuentro de la psique con el medio. • La actividad de representación será el equivalente en el aparato psíquico del proceso de metabolización en el cuerpo, proceso mediante el cual una estructura puede transformar algo que le es heterogéneo en homogéneo.

41. La psique está inmersa desde un primer momento en un espacio que le es ajeno y al que debe investir para poder conocerlo. • La actividad psíquica tendrá que metabolizar información que proviene tanto del exterior como del interior. • Esta particular manera de comprender cómo el aparato psíquico tramita la información, muestra una permeabilidad que permite el constante fluir de estímulos y, a su vez, nuevos modos de procesarlos

42. Describe tres procesos o modos de funcionamiento. • La actividad psíquica estará entonces regida por tres modos de funcionamiento o procesos de metabolización • Cada uno de estos procesos inscribe sus representaciones de una forma diferente: • El proceso originario las inscribirá en el pictograma • El proceso primario utilizará la fantasía para esta inscripción • El proceso secundario recurrirá a las representaciones ideicas. • Estos procesos no están todos presentes desde el comienzo • Se suceden temporalmente y luego se superponen y coexisten a lo largo de toda la vida.

43. Lo originario • El término originario define una forma de actividad y un modo de representación. • Tiene como punto de partida el encuentro entre la boca y el pecho, considerándolo el momento inaugural de la actividad psíquica. • A partir de ese momento, la mención de originario remitirá siempre a este punto de partida. • La información que el aparato psíquico recibe desde el exterior es de carácter sensorial, y tendrá que ser metabolizada. • Todo se jugará en términos de placer-displacer, aceptando lo que corresponde al placer y rechazando lo relacionado con el displacer.

44. La zona en juego es la oral. La boca y el pecho forman una unidad indisociable que representa esa zona sensorial, y que la autora llama la imagen del objeto-zona complementario. • Esta imagen es la que organiza el pictograma, a través del cual se inscribirá un esquema relacional donde el representante se refleja como una totalidad idéntica al mundo

45. Toma como momento inaugural el encuentro boca-pecho ya ese encuentro como modelo de funcionamiento del proceso originario. • Un origen insoslayable de todo lo psíquico es el cuerpo, lugar en el que se sentirá la tensión de necesidad, siendo esta tensión causa ineludible de displacer. • Cada aparición de la vivencia de displacer produce una reacción que intenta recuperar el estado de placer perdido.

46. Este proceso que se desarrolla en el cuerpo, no es reconocido por la psique sino en términos de estado de sufrimiento, y frente a él reacciona alucinando que no existe la ausencia del objeto que satisface la necesidad. • O sea, desconoce la necesidad, desconoce al cuerpo y sólo reconoce el estado de placer que quiere reencontrar.

47. El cuerpo posee un poder de excitabilidad que al producir displacer, la misma es vivida como heterogénea a la estructura y requiere del proceso de metabolización para transformarse en homogénea. • Por lo tanto, del mismo modo en que este displacer aporta información a través de la excitación, desencadena el proceso que permite la representación psíquica

48. En el momento en que la boca encuentra el pecho, “... traga un primer sorbo del mundo. Afecto, sentido, cultura, están copresentes y son responsables del gusto de estas primeras moléculas de leche que toma el infans…" • Cuando esto no sucede, y la vivencia de displacer genera tensión, el infans recurre a la alucinación, para subsanar el estado de falta y, sortear la brecha entre afecto y representación. • Esta situación es insostenible en el tiempo, siendo indispensable la satisfacción real de la necesidad.

49. Las representaciones del encuentro boca-pecho se organizan en el pictograma. • La posibilidad de la representación pictográfica, como recurso de metabolización, es una condición necesaria para la existencia psíquica: sólo existe lo que puede ser representado y lo único representable en este momento es lo pictográfico que será la primera obra de la psique del infans.

50. El encuentro inaugural es un encuentro entre un órgano sensorial y un objeto exterior; pero la representación pictográfica no reconoce las dos partes en juego. El postulado que caracteriza a este proceso es el del autoengendramiento. Este postulado plantea que la psique no registra que el estímulo que generó la representación proviene del mundo externo. Podría considerárselo como un autoencuentro.