L’échec thérapeutique

1. L’échec thérapeutique Dr. David Rey CHU Strasbourg

2. Définitions possibles de l’échec thérapeutique • L’échec clinique : survenue de manifestations cliniques, témoins de la progression de la maladie (le plus souvent associé à CD4 effondrés et charge virale élevée). • L’échec immunologique : absence d’ascension des CD4 malgré un traitement ARV efficace depuis au moins 6 mois. • L’échec virologique : situation la plus fréquente. La charge virale n'est plus indétectable.

3. Types d’échec virologique • Non réponse au traitement baisse de charge virale < 1 log après 1 mois de traitement • Échec primaire charge virale qui reste détectable (> 50 copies/ml) après 6 mois de traitement • Échec secondaire rebond de charge virale à plus de 50 copies/ml après période de succès virologique • A différentier de: - l’arrêt de traitement - blip: charge virale transitoirement quantifiable (50 – 1 000 copies/ml) puis retour à l’indétectabilité

4. Conséquences de l’échec virologique • Baisse des lymphocytes CD4 ou inflexion de la pente d’évolution des lymphocytes CD4 • Événements cliniques mineurs - infections bactériennes respiratoires, candidoses • Une charge virale > 400 copies/ml, dans les 6 à 18 mois suivant l’instauration du traitement, est associée à une mortalité à 6 ans plus élevée • Accumulation de mutations de résistance aux ARV  il est recommandé de modifier le traitement ARV en cas d’échec virologique, si charge virale > 500 copies/ml

5. Analyse de l’échec virologique • Évaluation de l’observance • Recherche d’effets indésirables (digestifs, lipodystrophies, …) • Recherche d’un syndrome dépressif, d’un alcoolisme, de situation de précarité sociale, de troubles neuro-psychiatriques  difficultés d’observance • Vérification du respect des bonnes prises des ARV / horaires, rythmes, repas, … • Recherche de prise d’autres médicaments +++ • Évaluation complétée par:  dosage concentration plasmatique résiduelle des ARV  test génotypique de résistance (charge virale > 500 – 1 000 copies/ml)