1 / 106

Maladies psychiatriques et vigilance thérapeutique

Maladies psychiatriques et vigilance thérapeutique. Dijon, 4 février 2013 Pr Bernard BONIN. Adolescents Femmes enceintes Sujets âgés. Vigilance thérapeutique. Indication précise / Diagnostic précis Respect des contre-indications des psychotropes

sylvia
Download Presentation

Maladies psychiatriques et vigilance thérapeutique

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Maladies psychiatriques et vigilance thérapeutique Dijon, 4 février 2013 Pr Bernard BONIN Adolescents Femmes enceintes Sujets âgés

  2. Vigilance thérapeutique • Indication précise / Diagnostic précis • Respect des contre-indications des psychotropes • Suivi: effets indésirables / Pharmacovigilance • Observance. Qualité de l’insight, de la prise de conscience de la maladie. Soutien de l’entourage, de l’ensemble des soignants • Souffrance psychique: fréquence du suicide. Moyens thérapeutiques • Stigmatisation de la maladie mentale

  3. Vigilance thérapeutique • Veiller à considérer TOUS les moyens thérapeutiques • Psychotropes: une thérapeutique • Autres: -psychothérapies -électroconvulsivothérapie -photothérapie -stimulation magnétique transcrânienne …

  4. LA DEPRESSION EST UNE MALADIE FREQUENTE • 121 millions de déprimés dans le monde • La prévalence sur la vie entière des états dépressifs majeurs est élevée, estimée à 17,9% dans l’étude de JP LEPINE (France, 1987) Hommes: 10,7 % Femmes:22,4% • MALHERBE: « La garde qui veille aux barrières du Louvre n’en défend pas les rois »

  5. LA DEPRESSION EST UNE MALADIE DANGEREUSE « TOUT PATIENT DEPRIME PEUT MOURIR PAR SUICIDE . L’ ATTRAIT DE LA MORT EST UNE CONSTANTE DE LA CONSTELLATION DEPRESSIVE » Pr H LOO France: 11000 décès par suicide chaque année 50 à 70 % imputables à un trouble de l’humeur

  6. En France, chaque jour: 7 jeunes de 15 à 35 ans se donnent la mort

  7. RECHUTES ET RECIDIVES La maladie dépressive a une évolution plus sévère qu’on ne l’a longtemps pensé: nombre élevé de rechutes, chronicisation, impact sérieux sur la qualité de vie personnelle et familiale, poids élevé du retentissement médico-économique, risque de suicide. Pr Th LEMPERIERE 1996 La dépression est une affection qui peut facilement récidiver 15 à 20% seulement des patients ne présentent qu’un ou deux états dépressifs

  8. La dépression est une maladie grave SOUFFRANCE PSYCHIQUE Symptômes - psychiques - psychomoteurs - somatiques Intensité maximale le matin

  9. SYMPTOMES PSYCHIQUES • Tristesse pathologique – Sentiments de vide, d’anéantissement – Douleur morale – Idées de culpabilité, d’incurabilité – Ruminations • Diminution du sentiment d’estime de soi • Perte de l’anticipation • Indifférence – Anesthésie affective – Désintérêt • Anhédonie • Perte d’espoir Anxiété • Idées de mort

  10. SYMPTOMES PSYCHOMOTEURS Ralentissement psychomoteur • Paralysie psychique • Aboulie: incapacité à vouloir • Apragmatisme: absence d’activité • Troubles cognitifs: attention, concentration… Inhibition

  11. SYMPTOMES SOMATIQUES • Fatigue (matin) • Perte de l’appétit Amaigrissement • Troubles du sommeil (réveil précoce) • Troubles sexuels • Douleurs • Céphalées, lombalgies…. • Troubles digestifs………..

  12. Diagnostic parfois difficileNombreuses formes cliniques • Enfant: troubles du comportement • Adolescent: troubles du caractère • Adulte: douleurs chroniques • Personne âgée: troubles pseudo-démentiels

  13. LA DEPRESSION EST UNE MALADIE QUI SE SOIGNE Le traitement antidépresseur apaise la souffrance morale et les idéations suicidaires. C’est le moyen le plus efficace de prévention des conduites suicidaires chez les patients déprimés.

  14. Adolescents

  15. Evaluation des traitements chez les enfants et adolescents • Etudes spécifiques: plan d’investigation pédiatrique prévu par le parlement européen: janvier 2007 • Problème de la généralisation des données à partir des populations spécifiques des études • Tolérance à long terme ; effets sur la maturation sexuelle ; nécessité de surveillance et de bilans endocriniens

  16. AFSSAPS 2004 • 40 000 enfants et adolescents sont traités chaque année par antidépresseurs pour un état dépressif • Traitements de courte durée: 76% des demandes de remboursement correspondent à une seule délivrance • IRS : ¾ des prescriptions d’antidépresseurs chez les moins de 18 ans

  17. Particularités • Tricycliques -métabolisme plus rapide chez les enfants: demi vie d’élimination plus courte -effets indésirables moins bien tolérés: asthénie • IRSS -pharmacocinétique? -effets indésirables fréquents: troubles digestifs, variations pondérales, irritabilité • IMAO -non recommandés

  18. ENFANTS/ADOLESCENTS

  19. ENFANTS/ADOLESCENTS

  20. ENFANTS/ADOLESCENTS

  21. 2002 AngleterreMedicines and Healthcare Products Regulatory Agency MHRA • Emergence de troubles psycho-comportementaux: idées, actes suicidaires, automutilations… chez les enfants, adolescents, adultes jeunes traités par antidépresseurs

  22. USA Food and Drug Administration FDA • 24 études / 9 antidépresseurs de différentes classes prescrits pour état dépressif, TOC, TAG, phobie sociale, TDAH -Le risque de survenue d’ événements en relation avec le suicide (tentatives de suicide, idéations suicidaires) est multiplié par 1,8 (1,7 à 2,2) chez les jeunes patients traités par antidépresseurs par rapport à ceux traités par placebo B VITIELLO, 2009 -Pas de décès par suicide dans ces essais • Suicidalité mise en relation avec l’amélioration thymique insuffisante B VITIELLO, 2009 • Antécédents de comportements suicidaires, de dysfonctionnements familiaux: prédicteurs de tentatives de suicide P WILKINSON, 2011 • Etude 20906 enfants et adolescents suivis pendant 9 ans: pas de différences selon les antidépresseurs S SCHNEEWEISS, 2010

  23. AGENCE FRANCAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE Mise au point 3 juin 2005 • L’AGENCE EUROPEENNE DU MEDICAMENT (EMEA) vient de finaliser l’évaluation des données disponibles sur les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ainsi que d’autres antidépresseurs apparentés chez l’enfant et l’adolescent ; cette évaluation fait suite à l’identification d’un risque de comportement suicidaire lors d’études cliniques.

  24. Les conclusions de l’évaluation européenne indiquent que ces antidépresseurs sont déconseillés chez l’enfant et l’adolescent pour traiter les troubles dépressifs. • Toutefois ils peuvent être exceptionnellement prescrits dans certaines situations cliniques nécessitant un traitement médicamenteux.

  25. AFSSAPS Février 2006

  26. AFSSAPS FEVRIER 2006 • En France les médicaments antidépresseurs IRS et tricycliques sont déconseillés dans le traitement de la dépression chez l’enfant et l’adolescent. • Il existe cependant des situations particulières où, après une évaluation du rapport risque/bénéfice, le recours à ces médicaments peut être justifié. • Diagnostic de la dépression

  27. Antidépresseurs déconseillés pour le traitement de la dépression avant l’âge de 18 ans • IRS IRSNA FLOXYFRAL / PROZAC / SEROPRAM / DEROXAT / EFFEXOR / IXEL / ZOLOFT / SEROPLEX / NORSET / CYMBALDA • ATHYMIL • RISQUES DE COMPORTEMENTS SUICIDAIRES OU HOSTILES • CONSEQUENCES SUR LE DEVELOPPEMENT DE L’ ENFANT • TRICYCLIQUES + Risques cardiovasculaires en cas de TS

  28. Ne pas prescrire d’antidépresseur • Les épisodes dépressifs caractérisés d’intensité légère ou modérée • Les symptômes dépressifs ne correspondant pas aux épisodes dépressifs caractérisés DSMIV • Les symptômes dépressifs isolés • Une durée de l’épisode inférieure à 15 jours

  29. Procédure • Chez l’enfant, l’adolescent, le traitement de première intention d’un état dépressif est PSYCHOTHERAPIQUE • Cependant le recours à un médicament antidépresseur en première intention peut se justifier dans les épisodes dépressifs caractérisés d’intensité sévère

  30. Traitement pharmacologique de la dépression chez l’enfant ou l’adolescent • Accompagnement psychothérapique • Surveillance étroite • Recherche d’un comportement suicidaire, surtout en début de traitement • Risques d’effets indésirables, de surdosage • Le choix de l’antidépresseur doit prendre en compte le profil de sécurité d’emploi propre à chaque molécule.

  31. Posologie:posologie minimale efficace en tenant compte du poids par rapport à l’adulte et de la réponse clinique en se référant aux AMM en vigueur dans l’indication de la dépression chez l’adulte. • Durée: 6 mois à 1 an • Arrêt progressif sur plusieurs semaines • Psychothérapie: prévention des rechutes

  32. AFSSAPS Juin 2006

  33. Utilisation de PROZAC dans le traitement de la dépression majeure chez l’enfant et l’adolescent 6 JUIN 2006 • EMEA Agence Européenne du Médicament Extension de l’indication de Prozac* (fluoxétine) au traitement des épisodes dépressifs majeurs d’intensité modérée à sévère chez les enfants âgés de 8 ans ou plus, pour lesquels un traitement de type psychothérapeutique n’est pas suffisant.

  34. Le bénéfice de l’utilisation de Prozac dans cette indication semble l’emporter sur les risques potentiels ; le laboratoire Lilly s’engage à réaliser des études complémentaires sur le profil de sécurité de Prozac.

  35. AFSSAPS Agence de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé • Le traitement de première intention de la dépression chez l’enfant et l’adolescent est la PSYCHOTHERAPIE • Un traitement médicamenteux ne peut être envisagé qu’en association avec une psychothérapie et doit être accompagné d’une surveillance étroite du patient.

  36. Prozac doit être utilisé en association à un traitement psychothérapeutique chez les patients n’ayant pas répondu à 4 à 6 séances de psychothérapie seule • La posologie initiale de Prozac doit être de 10 mg par jour et peut être augmentée jusqu’à 20 mg par jour après une à deux semaines de traitement.

  37. En cas d’absence d’amélioration clinique après 9 semaines le traitement par Prozac doit être reconsidéré. • Des études complémentaires chez l’animal en termes de développement sexuel, de comportement émotionnel et de toxicité testiculaire devront être réalisées. Par ailleurs le laboratoire va mettre en place une surveillance spécifique de la sécurité d’emploi, en particulier du développement sexuel chez les enfants traités • Les prescripteurs et les parents doivent surveiller étroitement les enfants et les adolescents traités et rechercher tout comportement suicidaire, surtout en début de traitement.

  38. Pharmaco-épidémiologie • France – taux de prescription des IRSS -0,5% enfants -2,2% adolescentes 18 ans -1,1% adolescents 18 ans E ACQUAVIVA, 2009 • Etudes épidémiologiques: relation inverse entre le nombre des suicides chez les adolescents et le taux de prescription des antidépresseurs sérotoninergiques HJ MOLLER, 2006

  39. Rapport bénéfices/risques • NNT nombre de patients qu’il est nécessaire de traiter pour observer un effet thérapeutique ou indésirable D COHEN, 2010 • Enfants et adolescents

  40. Prescription d’un psychotrope chez l’enfant, l’adolescent Pédopsychiatre

  41. Femmes enceintes

  42. Grossesse • Troubles dépressifs -10%: symptômes dépressifs -troubles dépressifs majeurs peu fréquents: dans la plupart des cas amélioration avant l’accouchement -prévalence des troubles dépressifs 18,4% et troubles dépressifs majeurs 12,7% BN GAYNES, 2005 Dépression maternelle non traitée: *mauvais suivi, abus de substances, plus faible prise de poids *suicide *naissance prématurée, poids plus faible de naissance, complications obstétricales *moindre qualité des soins à l’enfant, troubles de l’attachement, retard de développement de l’enfant • Psychoses, dépressions du post-partum • Troubles anxieux fréquents • Antécédents de troubles psychiatriques -psychoses -troubles de l’humeur

  43. Justification d’un traitement psychotrope • La sévérité des symptômes compromet la vie de la mère et/ou la vie, le développement de l’enfant • Antécédents psychiatriques avec échecs d’essais antérieurs d’arrêts du traitement • 4 questions American College of Obstetricians and Gynecologists -existence d’un trouble bipolaire -présence de symptômes psychotiques -idées suicidaires ou hétéroagressives envers l’enfant -présence de symptômes dépressifs

  44. Information • De la femme enceinte, de la famille • Prise de décision :la patiente, le médecin généraliste, le médecin de pharmacovigilance, l’obstétricien, le psychiatre

  45. En pratique En fonction de la gravité du tableau clinique • Psychothérapies • Electroconvulsivothérapie • Monothérapie: médicaments les plus anciens USA 2003 13% des femmes ont pris un antidépresseur à un moment de leur grossesse WO COOPER, 2007,

  46. Antidépresseurs et avortements spontanés • Méta-analyse ME HEMELS, 2005 *3567 cas *taux d’avortements spontanés: -12,4% femmes traitées par antidépresseurs -8,7% des femmes non exposées

  47. Risque tératogène • Recensement des études par A UDECHUKU 2010 • Trois méta-analyses: pas de risque majoré de malformations cardiaques – exposition au premier trimestre: -TR EINARSON, 2005 -l O’BRIEN, 2008 -R RAHIMI, 2006 • Une méta-analyse de B BAR-OZ, 2007 rapporte une association entre l’exposition à la paroxétine et une malformation cardiaque et également une malformation congénitale en général

  48. Antidépresseurs tricycliques • Nombreuses études de tératogenèse • 1996 ALTSHULER et COHEN : 400000 naissances avec 414 cas d’exposition aux tricycliques lors du premier trimestre: pas d’augmentation apparente du risque malformatif • 2000 ARNON; étude de l’ensemble des données de la littérature; 734 cas de grossesse avec antidépresseurs au cous du premier trimestre: pas d’augmentation des taux de malformations par rapport à la population générale mais problème du syndrome périnatal • 2002 SIMON: 209 enfants exposés aux tricycliques pendant la période fœtale: pas de différences avec le groupe témoin.

  49. BA KALLEN, 2004: augmentation des malformations cardiaques congénitales OR :1,77 IC: 95%: 1,07-2,91 • M REIS, 2010 (1208 femmes traitées par imipraminiques): risque majoré de malformations en général

More Related