Síndrome do intestino Curto .

1. Curitiba, 17 de setembro de 2010 Síndrome do intestino Curto. Camila OsiowyCarina AzevedoDhiogo Corrêa Isabelle CunninghamJorge RothZélia Desirée Professores Marcos S./ James S. UNIVERSIDADE POSITIVO

2. Conceito • SIC: estado malabsortivo  após ressecção extensa ID. • Intestino remanescente: insuficiente para nutrição adequada (necessidade NP). • QC: diarréia, esteatorréia, d.hidroeletrolíticos e ác.básicos, má absorção, desnutrição, perda ponderal (litíase biliar, deficiências de vitaminas (lipossolúveis), ferro, magnésio, ácido fólico, zinco e B12)

3. Considerações fisiológicas • Esvaziamento Gástrico  determina a vel. chegada dos alimentos ao intestino. O quimo, ao atingir o intestino distal, libera peptídeo YY que inibe o esvaziamento.

4. Considerações fisiológicas • Intestino Delgado: • Motilidade: • no íleo 3X < jejuno • válvula ileocecal vel.trânsito  ressecção ileal trânsito. • Absorção de Fluidos: • Alimentação à base de carne: fluídos abs. jejuno. • Rica em carboidratos sol.: + distal. • Abs. Líq.: íleo (70%); jejuno (44%), • Na: íleo (72%); jejuno (13 %).

5. Considerações fisiológicas • Funções únicas do Íleo: • Vit B12 + sais biliares: abs. no íleo. • SB: fundamentais abs. gorduras; reciclados (ciclo êntero-hepático). • Ressecção: perda SB  abs. Inadequada gorduras. • SB cólon reabs. sal/água: diarréia. • Cólon: • abs. sal/água >90%. • fermentação dos carboidratos  AG cadeia curta: abs. sal/água. • conservação hidroeletrolíticapctes com SIC.

6. Efeitos da ressecção intestinal • Motilidade • Aumenta mobilidade gástrica • Ressecção proximal não altera trânsito • Ressecção ileal aumenta o trânsito • Absorção hídrica e eletrolítica • Depende do local e extensão • Ressecção Proximal • Íleo e cólon suportam • Ressecção Ileal • Cólon recebe quantidade aumentada de H2O, eletrólitos e sais biliares • Ressecção Colônica • HomeostaseHidroeletrolítica prejudicada.

7. Efeitos da ressecção intestinal • Absorção de nutrientes • Ressecção jejunal • Íleo mantém absorção • Resseçãoileal • Esteatorréia • CARBOIDRATOS E GORDURAS – 50% a 75% • NITROGÊNIO – 81% • Mg, K, P e Z CONSIDERAR NUTRIÇÃO PARENTERAL • O papel do cólon na absorção dos nutrientes • Carboidratos Ácidos graxos de cadeia curta • Recuperação da obtenção de energia na presença de intestino curto.

8. Complicações • Hipersecreção Gástrica e Úlcera peptica • Imediata x Tardia • Colelitíase: • Aumento da capacidade litogênica da bile. • Redução da área absortiva  redução da intensidade do ciclo êntero-hepático. • Aumento da secreção de colesterol. • Cálculos Renais: • Aumento na absorção do oxalato de cálcio pelo cólon; • Aumento da depuração do mesmo pelos rins. • Aumento dos sais biliares nas fezes  aumento da absorção de oxalato de cálcio. • Uso de quelantes de sais biliares (colestiramina); • Redução da ingesta de oxalato de cálcio. • Citrato; • ACIDOSE D-LÁCTICO • Fermentação dos carboidratos não absorvidos  formar d-lactato. • Labilidade emocional, fala arrastada e ataxia. • Restrição de carboidratos na dieta é o tratamento de escolha.

9. TRATAMENTO NUTRICIONAL • AVALIAÇÃO TERAPÉUTICA GERAL • Tamanho da ressecção + região ressecada + doença intestinal que reduza a área funcional restante + tempo de adaptação ao novo estado metabólico. • Tratar a diarréia + promover a reposição hidroeletrolítica adequada + início ao suporte nutricional, que geralmente é parenteral total. • Após a recuperação, o paciente deve começar com a alimentação enteral adaptação intestinal. • Dieta é individual em cada caso e a evolução dela depende da resposta do paciente.

10. TRATAMENTO NUTRICIONAL • Ressecção unicamente jejunal têm boa adaptação • Podem recuperar totalmente a função intestinal. • Ressecções de até um metro de íleo exigem apenas a utilização de quelante de sais biliares • (colestiramina 4 – 12 g por dia) - controle do quadro diarréico • Fora isso, ressecções maiores exigem manejo adequado e individual. • TRATAMENTO INICIAL PÓS-RESSECÇÃO • CONTROLE DA DIARRÉIA • Má absorção do conteúdo luminal = desequilíbrio osmótico • Que atrai água para a luz. • Aumento da motilidade intestinal e da secreção para a luz. • Inicialmente: jejum absoluto • Quando iniciar alimentação oral Loperamida • Ou codeína, ou difenoxilato.

11. TRATAMENTO NUTRICIONAL • Tratamento inicial pós ressecção • FLUIDOS INTRAVASCULARES • Reposição hídrica e eletrolítica ( NaCl, K, Mg) • Necessário nos pós-operatório imediato de acordo com as perdas, e dosagens. • Repor até normalizar níveis séricos e manter débito urinário de 2l/dia. • Alimentação oral • Pacientes com mais de 60-80 cm de intestino remanescente, a realimentação deve ser progressiva e gradativa até alcançar a alimentação oral normal. • Nos pacientes que possuirem mais de 60-80 cm de intestino remanescente, a realimentação deve ser progressiva e gradativa até alcançar a alimentação oral normal. A dieta com pouca lactose, contendo elevada quantidade de calorias de gordura e carboidratos e ingestão rica em nitrogênio. O objetivo é aumentar a ingesta gradualmente até em torno de 60 Kcal/Kg de peso corpóreo para proporcionar calorias suficientes a despeito dda má absorção.

12. TRATAMENTO NUTRICIONAL • Tratamento inicial pós ressecção • ELETRÓLITOS SUPLEMENTARES • A suplementação de potássio, magnésio e zinco dve ser administrada de acordo com níveis séricos. Hipomagnesemia é um problema sério, pois a ingestão de sais de magnésio proporciona diarréia, pode ser usado então magnésio injetado por via intramuscular na dose de 12 mM 1 a 3 vezes por semana para suplementação da ingestão oral. • SUPLEMENTAÇÃO VITAMÍNICA • Estes pacientes podem absorver vitaminas hidrossolúveis, mas tem dificuldade de abrosrver vitaminas lipossolúveis. Eles requerem altas doses de vitaminas A, D e E, de preferência na forma líquida.

13. TRATAMENTO NUTRICIONAL • Nutrição Parenteral • Obrigatória  intestino remanescente < 60 cm e ressecção combinada de ID e cólon; • 32 kcal/kg de substrato energético misto; • A alimentação oral simultaneamente; • NPT domiciliar; • Hiperplasia da mucosa • Alongamento vilosidades • Aumento aprofundamento das criptas • Dilatação alças intestinais • NPT substituída por 2 L de solução de reidratação oral, dietas hipercalóricas e suplementação de cálcio, potássio, magnésio, zinco e vitaminas lipossolúveis.

14. TRATAMENTO NUTRICIONAL • Análogos da Somatostatina • Controle da secreção excessiva de fluídos, principalmente diarréia; • Aumento na absorção de Na e Cl. • Glutamina e Hormônios • Estimulam o crescimento da mucosa intestinal; • Aumentam absorção de nutrientes; • Glutamina  reduz translocação bacteriana e previne atrofia da mucosa; • Precursores do enteroglucagon, gastrina (hiperplasia no intestino proximal), neurotensina (motilidade intestinal) e prostaglandinas.

15. TRATAMENTO NUTRICIONAL • Transplante Intestinal • Crianças com NPT prolongada; • Rejeição ainda é o maior problema; • Complicações mais frequentes: • Mudanças na permeabilidade intestinal; • Inflamações histológicas não-específicas; • Doenças lipoproliferativas ; • Infecções • Transplante hepático pela NPT.

16. Considerações Especiais • Ressecção jejunal com íleo intacto e Cólon; • Ressecção ileal de menos de 100cm com Cólon Amplamente Intacto; • Ressecção ileal entre 100 cm e 200 cm com Cólon Amplamente Intacto; • Ressecção ileal de mais de 200 cm de Intestino delgado e Ressecção Inferiores com colectomia Associada; • Ressecção deixando menos de 60 cm de intestino delgado ou somente o duodeno (Ressecção quase total do intestino delgado).

20. Considerações Especiais • GOFFI. Técnica Cirúrgica. 4.ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1996. • SABISTON, D.C. Textbook of Surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996. • SCHWARTZ, S.I. Princípios de Cirurgia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. • The Electronic Journal of Pediatric Gastroenterology, Nutrition and LiverDiseases • Short-bowel syndrome: a new alternative for surgical treatment • OrliFranzon; Hideo Suzuki; Karina Midori Sato;Maria Claudia Piccoli; Marília GranzottoVolpato • ORAL DIETETIC THERAPY IN PATIENTS WITH SHORT BOWEL SYNDROME • Carla Barbosa NONINO; Ricardo Martins BORGES; Luciana Sicca PASQUALI; Júlio Sérgio MARCHINI