RİSK ANALİZİ VE SÜREKLİ DENETİM GRUP BAŞKANLIĞI Ankara

1. RİSK ANALİZİ VE SÜREKLİ DENETİM GRUP BAŞKANLIĞI Ankara Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

2. “Değişmeyen tek şey değişimin kendisi… • ”Herakleitos.” Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

3. Riskin Tanımı • Risk, kurumun stratejik, mali ve operasyonel hedeflerini gerçekleştirmesini engelleyecek, her türlü olayın gerçekleşme olasılığıdır. • Riskler, gerçekleşme olasılığı ve risklerin gerçekleşmesi durumunda ortaya çıkacak sonuçların etkileri göz önünde bulundurularak ölçülür. • Tehdit, kurumu muhtemel riske sokabilecek eylem veya olaydır. Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

4. İş hayatımızdan örnekler • Amacımız: Birimimizde iş sürekliliğinin sağlanması • Risk: Aynı dönemde bir çok personelin yıllık izin kullanması nedeniyle işlerin aksaması • Kontrol : İşlerin yoğun olduğu dönemlerde izinlerin belli bir süre önce talep edilmesi ve buna göre bir takvim çerçevesinde izin kullandırılması • Sonuç: Vatandaşların ve diğer yararlanıcıların memnuniyeti Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

5. Riskin Temel Özellikleri • Riskin iki temel özelliği vardır. • Possibility of Occurence (Meydana Gelme İhtimali) Belirli bir sonuca ulaşamama olasılığı ya da istenmeyen bir olayın oluşma olasılığı • Severity of Loss (Kaybın Büyüklüğü) Riskin oluşması durumunda, bu durumların sonuca etkisi Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

6. Risk Değerlendirme Matrisi Olasılık Etki Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

7. Riskler gerçekleşen olaylar değillerdir, risk gerçekleştiğinde problem olur. Kontrol var mı ? Kontrol uygulanıyor mu? Kontroller, risklerle orantılı olmalıdır. Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

8. Risk Odaklı Denetim Yaklaşımı; • Denetim kaynaklarının etkin kullanımının sağlanmasıyla riskli alanlara yoğunlaşarak • yönetim, kontrol ve risk yönetimi süreçlerinin etkinlik düzeylerinin arttırılmasında yönetime yapılan katkının en üst seviyeye çıkartılmasıdır. • Süreç ileriye dönük olarak suiistimallerin engellenmesinde sürekli denetimi ön görmektedir. Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

9. Risk Odaklı Denetimde Amaç; Bugüne kadar klasik teftiş yöntemleri, geriye dönük olarak usulsüzlükler gerçekleştirildikten sonra tespit edilmesine imkan vermektedir. Risk odaklı denetimle sosyal güvenlik sisteminin sürekli olarak izlenmesi ve risk analizleri gerçekleştirilerek suiistimallerin oluşmadan engellenmesi amaçlanmaktadır. Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

10. Risk Odaklı Denetimde Hedefimiz; Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı, başta kayıtdışı istihdamla mücadelede ve genel sağlık sigortası uygulamaları olmak üzere Sosyal Güvenlik Kurumunun tüm işlemleri üzerinde risk analizleri ve bilgisayar destekli denetim teknikleri kullanarak sistem denetimi gerçekleştiren veriye dayalı, şeffaf etkin ve yerinde bir denetim hedeflenmektedir. Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

11. Risk Yönetimine İlişkin Görev ve Sorumluluklar Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

12. BAŞKANLIK • Kurum yönetiminin temel sorumluluklarından birisi risk yönetimidir • Risk değerlendirme bir yönetim sürecidir • Kurum Başkanı risk yönetiminin en başında olan kişidir Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

13. MERKEZİ RİSK ANALİZİ VE DEĞERLENDİRME KURULU • Kurul; Başkanın başkanlığında, • Rehberlik ve Teftiş Başkanı, • Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürü, • Sigorta Primleri Genel Müdürü, • Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü, • Hizmet Sunumu Genel Müdürü, • Aktüeryave Fon Yönetimi Daire Başkanı, • Strateji Geliştirme Başkanı • Grup Başkanı’ndan oluşur. Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

14. Kurulun Görevleri • Risk analiz sonuçlarını değerlendirerek sosyal güvenlik suistimallerinin önlenmesine yönelik çalışmaları planlamak ve uygulamayla ilgili birimler arasında koordinasyon sağlamaktır. Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

15. Risk Analizi Ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

16. Görevleri • Risk analizi ve bilgisayar destekli denetimlerde kullanılacak • Kurum içi ve Kurum dışı her türlü veriyi toplamak • Bu verileri analiz etmek • İstatistiki bilgileri üretmek • Sonuçları değerlendirmek • İlgili birimlerle paylaşmak ve izlemek • Denetim ve kontrol standartlarını belirlemek, denetim ve kontrol süreçlerini izlemek • Risk analizi, bilgisayar destekli denetim ve denetim planlamasına yönelik her türlü yazılım ve donanım altyapılarını plânlamak, geliştirmek ve işletmek, Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

17. Risk Odaklı Denetimde Amaç Denetim kaynaklarının etkin kullanımının sağlanmasıyla riskli alanlara yoğunlaşarak yönetim, kontrol ve risk yönetimi süreçlerinin etkinlik düzeylerinin arttırılmasında yönetime yapılan katkının en üst seviyeye çıkartılmasıdır. Süreç ileriye dönük olarak suistimallerin engellenmesinde sürekli denetimi ön görmektedir. Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

18. Sürekli Denetim Risk Analizi Sağlık Hizmetleri Denetim Modeli Suistimal Riski Sigorta Hizmetleri Denetim Modeli İtibar Riski Emeklilik Hizmetleri Denetim Modeli Kayıtdışı İstihdam Riski Muhasebe Denetim Modeli Yersiz Ödeme Riski Gelir ve Gider Denetim Modeli Tahsilat Riski İnsan Kaynakları Denetim Modeli Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

19. Suiistimal Riski; Kurumun, sağlık, sigorta, emeklilik, muhasebe, tahsilat, ödeme ve insan kaynakları uygulamalarıyla ilgili tüm iş ve işlemler üzerinde usulsüzlüğün meydana gelme tahminlerini içermektedir. İtibar Riski; Kurumun, iş ve işlemlerinde suiistimallerin meydana gelmesi nedeniyle toplum karşısında kaybedeceği güven ve itibarın belirlenmesi amacıyla gerçekleştirilen tahminleri içermektedir. Kayıtdışı İstihdam Riski; Kayıtdışı çalışan işyerleri, kayıtdışı çalışanlar ve devletin kayıtdışılık neticesinde karşı karşıya kaldıkları zararın tespitini içeren tahminlerdir. Yersiz Ödeme ve Tahsilat Riski; Kurumun gelir ve giderlerinde meydana gelebilecek usulsüzlüklerin belirlenmesi, usulsüzlükler neticesiyle meydana gelecek zararın tahmin edilmesini içerir. Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

20. Risk analizi ve yönetim süreci birbirine bağlı; • Riskin tanımlanması, • Riskin değerlendirilmesi ve hesaplanması, • Alternatif risk düzeltme araçları arasından seçim yapılması, • Seçilen alternatifin uygulanması, • Değerlendirme ve kontrol, hususlarını kapsayan beş işlem basamağından oluşur. Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

21. 1.SAĞLIK HİZMETLERİ DENETİM MODELİ • 1.1. Özel Sağlık Hizmet Sunucularının Genel Sağlık Sigortası Kapsamındaki Hastalarından Fazla İlave Ücret Almak Suretiyle Kurum ile Aralarındaki Sağlık Hizmet Alım Sözleşmelerinin İhlal Edilmesi • 1.2. Yatarak Tedavilerde Sözleşmeli Resmi Sağlık Kurumlarınca Temin Edilemeyerek Hastaya Aldırılan İlaç Bedellerinin Mahsup Edilmemesi • 1.3. Yatarak Tedavi Gördüğü Süre İçerisinde Aynı Sağlık Kuruluşu Tarafından Ayaktan Tedavi Reçetesi Düzenlenen Kişilerin İlaç Bedellerinin Karşılanması • 1.4. Sağlık Uygulama Tebliğinde Yer alan Düzenlemelere Aykırı Fatura Düzenlenmesi Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

22. 2. SİGORTA HİZMETLERİ DENETİM MODELİ 2.1. Kurum Alacaklarının Zamanaşımına Uğratılması 2.2. İdari Para Cezalarının Uygulanmaması 2.3. Usulsüz Prim Teşvikinden Yararlanılması 2.4. Sigortalı İşten Ayrılış Bildirgesini Süresinde Vermeyen İşverenlere İdari Para Cezası Uygulanmaması 2.5. 5434 sayılı Kanun Kapsamında Emekli Olan Kişilerin 4/1-b Kapsamında Çalıştıkları Halde Emekli Aylıklarından SGDP Kesilmemesi Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

23. 3. EMEKLİLİK HİZMETLERİ DENETİM MODELİ 3.1. Kız Yetimlere % 75 Oranında Ölüm Aylığı Ödenmesi 3.2. Anne-Babalara % 25 Oranından Fazla Ölüm Aylığı Ödenmesi 3.3. Eşlere 4/1-b ve 4/1-c Kapsamında Yaşlılık Aylığı ile Birlikte 4/1-a Kapsamında % 50’den Fazla Oranda Ölüm Aylığı Ödenmesi 3.4. Sürekli İş Göremezlik Geliriyle Birlikte Ölüm Aylığı veya Yaşlılık Aylığının Tam Alınması 3.5. Hak Edilmediği Halde Aynı Anda Birden Fazla Aylık Alınması Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

24. 4. MUHASEBE DENETİM MODELİ 4.1. Muhasebe Sistemine Geçmişe Yönelik Kayıtlar Girilmesi 4.2. Dönemsellik İlkesinin Uygulanmaması 4.3.Tam Açıklama İlkesine Uygun Olmaması 4.4.Bazı Hesapların Hatalı Çalışması 4.5. Sayım Noksanları Hesabında Yer Alan Tutarlar İçin Kişi Borcu Çıkarılmaması 4.6. Kişi Borcunda Kayıtlı Tutarların İle İlgili Bir İşlem Yapılmaması 4.7. Mahsup Dönemine Aktarılan Avansların Zamanında Kapatılmaması Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

25. 5. GELİR VE GİDER DENETİM MODELİ 5.1. Geçici ve Sürekli İş Göremezlik Ödemelerinde Ödemeye Esas Sürenin ve Günlük Kazancın Hatalı Alınması 5.2. Katılım Payından Muaf Olmadığı Halde Bazı Sigortalılardan Katılım Payı Alınmaması 5.3. Emeklilik aylıklarının hatalı ödenmesi 5.4. 4/1-b Kapsamında Sigortalı Sayılanlara Prim ve Prime İlişkin Borcu Olmasına Rağmen İş Göremezlik Ödemesi Yapılması 5.5. İhalelerde Yaklaşık Maliyetlerin Gerçekçi Tespit Edilmemesi 5.6. İhalelerde Elenmemesi Gereken Firmaların Değerlendirme Dışı Bırakılması Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

26. 6. İNSAN KAYNAKLARI DENETİM MODELİ 6.1. Eşleri Çalışan Bazı Personelin Aile Yardımı Alması 6.2. Personelin usulsüz harcırah alması 6.3. Personel maaşlarının hatalı hesaplanması Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

27. Analiz Sonuç Raporları • Veri analiz sonuç raporu (Grup Başkanlığı) • Taşra Birimlerince hazırlanan raporlar (Denetmen ve Sağlık Personeli) • Müfettiş raporu (Müfettiş) Sonuç İzleme ve Takip • Tespit edilen hususlar ve görevlendirmeler • Merkezden analiz sonuçları • Tamamlanan/Tamamlanmayan görevlendirmeler • Görevlerin takibi • Teftiş Yönetim (TEYON) Bilgilendirme • Aylık Rapor • Yıllık Faaliyet Raporu Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

28. TeftişAnaliz Platformu Sonuç Kontrol ve Takip Diğer Kurumlarla Bilgi Paylaşımı Gözetim Kurum Raporları Analiz Raporları Raporlar & Çizelgeler Maliye Diğer TEYON Emniyet Bültenler ANALİTİK Veri Analiz Motoru Analiz Kütüphanesi Risk Analizi Bilgisayar Destekli Denetim Veri Madenciliği Online Denetim • Profillendirme • Metin Madenciliği • Senaryo Tabanlı Analiz • Risk Karnesi • Kural Tabanlı • Simülasyon • Madencilik Veri Kalitesi Veri Entegrasyonu Veri Zenginleştirme Kurum Dışı Veriler Teftiş Veri Ambarı VERİ Maliye Bakanlığı Mernis Sağlık Sigorta Gelir Gider Emeklilik Diğer Sağlık Bakanlığı Muhasebe Diğer Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

29. Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

30. Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

31. Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

32. SUİSTİMAL RİSKİ TESPİT EDİLEN TUTAR Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

33. Eczane Bazında … İlaçlı Reçete Tutarları Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

34. Ankara Ve İstanbul İl Müdürlüklerince İnceleme Ve Kontrolü Gerçekleştirilecek 100 Adet Eczanede Yer Alan … Reçete Tutarlarının Aralıklarına Dağılımı

35. İl Müdürlüklerine iletilen 700 TL ve üzeri reçetelerin finansal durumu

36. İl Müdürlüklerine iletilen 700 TL ve üzeri reçetelerin Branş bazında dağılımı Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı

37. İl Müdürlüklerine iletilen 700 TL ve üzeri reçetelerin Tesis Dağılımı (ilk 5)

38. TEŞEKKÜR EDERİZ Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı