MEDİASTENİN TÜMÖR VE KİSTLERİ Dr.Hakan Kutlay Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

1. MEDİASTENİN TÜMÖR VE KİSTLERİ Dr.Hakan Kutlay Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı

2. Mediastenin kompartmanları Paravertebral sulkus Anterior kompartman Visseral kompartman Mediasten; her iki hemitoraksın ya da plevral boşluğun arasında kalan torasik boşluktur. Üstte:torasik inlet, altta:diafragma, önde:sternum, arkada:kolumna vertebralis ile sınırlıdır. Her iki kostovertebral sulkuslar gerçek olarak mediasten içende değildir. Ama bu bölge lezyonları medikal literatürde klasik olarak mediastinal orginli olarak tanımlanır.

3. Anterior Kompartman Timus A.V. mammaria interna Ender olarak paratiriod ya da gerçek ektopik tiroid dokusu Lenf bezleri Yağ dokusu Bağ dokusu

4. Visseral kompartman Perikard Kalp Büyük damarlar Trakea Sağ ve sol ana bronş proksimali Vagus Frenik sinir Sinir pleksusları Duktus torasikus Azigos sisteminin proksimali Lenf bezleri Bağ dokusu Yağ dokusu

5. Posterior kompartman İnterkostal sinirlerin proksimali Torasik spinal ganglionlar Sempatik zincir dalları İnterkostal arter-ven proksimali Azygos sisteminin distali Özofagus Lenf bezleri Bağ dokusu Yağ dokusu

6. TİMUS Yeni doğanda 15gr Puberteye kadar 30-40gr Erişkinde 5-25gr H konfigürasyonu Üst kutuplar tirotimik ligaman ile tiroide,alt kutuplar perikarda uzanır Boyundan diafragmaya kadar değişik alanlarda timus kapsülü dışında gros veya mikroskopik timus dokusu adacıkları bulunabilir

7. - Anterior mediastinal yağ dokusu - Boyun - Retrotrakeal yağ dokusu - Paraaortik yağ dokusu • Kardiofrenik açı • Retrotiroid alan • AP pencere • İnnominate ven arkası • Frenik sinir laterali

8. Timusa yönelik tek cerrahi prosedür Timektomi 2 endikasyonu var - Timik neoplazm - Myastenia gravis

9. Timoma anterior mediastenin en sık görülen tümörü Geniş morfolojik çeşitlilik Tanı,evreleme,tedavi,prognoz tartışmaları devam ediyor Çok sık yeni evreleme önerileri sunuluyor Günümüzde hala en popüler olanı Masaoka (1981)

11. 96 olgu 4 evre Evrelemenin esası tümörün cerrahi sınırlarındaki genişlik Hem makroskopik hem mikroskopik bulgular Günümüze dek en sık kullanılan evreleme sistemi

15. Eleştiriler Evre II-1’de çevre mediastinal yağ dokusu invazyonu ve mediastinal plevra invazyonu perioperatif inspeksiyona dayanıyor,histopatolojik tanımlama yok Evre II-2’de mikroskopik kapsül invazyonu çevre dokuya taşmamış ise patolojik anlamda invaziv tümör göstergesi olmayabilir

16. Eleştiriler - Evre III-IVa ayırımı nasıl yapılacak? Perikard,büyük damarlar veya akciğer gibi komşu organlara invazyon ile disseminasyon ayrımı yapılamayabilir,tanımlama belirsiz - Evre I-II arasında anlamlı prognoz farkı yok

17. Eleştiriler Masaoka evreleme sistemi farklı biyolojik davranış gösteren ve sık lenf bezi metastazı yapan timik karsinoma ve diğer malign timus tümörlerine uygulandığında tek başına sağlıklı bir evreleme oluşturamıyor

18. Koga, 1994

19. Amaç: Masaoka sistemindeki tartışmalı konuları daha iyi tanımlamak - En tartışmalı konu olan mikroskopik kapsül invazyonu Evre II-2 iken Evre II-1 oldu -Evre II’de sıkı yapışıklık ve invazyon kavramlarını birbirinden ayırdı Tüm modifikasyonlara rağmen Evre I-II ile Evre III-IVa arasında anlamlı fark ortaya konulamadı

20. Sorunlar Kapsülü komplet olan veya küçük bir alanda invazyon olan tümörleri nasıl kategorize edeceğiz? Mikroskopik invazyon olmayan olgularda makroskopik invazyonu nasıl tanımlayacağız? Mediastinal plevra ve perikarda makroskopik invazyon ile sıkı yapışıklığı nasıl ayıracağız? Evre II-2- Evre III ? Perikardial invazyon tanımı yetersiz Evre III-Evre IVa ?

21. Sorunlar Hematojen metastaza bağlı ayrı bir tümör odağını invazyondan nasıl ayıracağız? Bu sistemi timik karsinomaya nasıl uygulayacağız? Orijinal Masaoka sisteminde bazı evreler arasında anlamlı sağkalım farkı yok,bu sorunu nasıl aşacağız?

22. En yeni evreleme sistemi 250 olgu tamamına timektomi Esas olarak timoma için geçerli Tümör alt gruplarını belirlemek için en az 5 histolojik tümör slaytı gerekli Prognozda WHO alt grupları değil evre önemli

23. Önceki evreleme sistemlerine göre avantajları Evreleme çalışması yapılan en geniş seri Enkapsüle-invaziv timoma tanımı ile plevral ve perikardial tutulum kavramlarını açık bir şekilde tanımlıyor Diafragmaya drop metastaz kavramı tanımlanıyor Diğer organ tümörlerindeki in situ kavramı ile eş anlamlı Evre 0 kavramı tanımlanıyor Evre 0-1 ile Evre II-III arasında anlamlı sağkalım farkı ortaya çıkıyor

24. Timik karsinoma evrelemesi 33 olgu, 9 farklı histolojik alt grup Lenf bezi tutulumu %40 mutlaka değerlendirilmeli Tek önemli prognostik faktör nodal tutulum Bu şemada N evresi N0 ve N1

26. Evre 0

27. Evre I

28. Evre IIa

29. Evre IIb

30. Evre IIc

31. Evre IIIa

33. Evre I

34. Evre II

35. Evre III

36. Timik malignitelerle ilgili UICC veya AJCC’den kurumsal bir evreleme şeması yok

37. ITMIG Masaoka ve onun modifikasyonu olan Koga evreleme şemasını 2017 yılında yayınlanacak olan uluslararası tümör evreleme el kitabı yayınlanana kadar kullanmaya karar verdi Ancak bu şemalarda da bazı detayları belirlemeye ihtiyaç var ITMIG üyeleri Kasım 2010 “Tanım ve Terminoloji Çalıştayı” Tüm üyelerin yorum ve önerileriyle Şubat 2011 final döküman

38. Evre I Transkapsüler invazyon yok Kapsüle iç yüzden invazyon var ama kapsül intakt ise yine Evre I Tümör kapsülde harabiyet oluşturmuşsa artık Evre I değil =invaziv timoma Kapsülde parsiyel yokluk Parsiyel anenkapsüle timoma İnvazyon kabul edilmemeli

39. Evre IIa Minimal invaziv timoma Kapsül dışına sınırlı mikroskopik uzanım (<3mm) Kapsülde parsiyel anenkapsüle bölümden yağ dokuya temas invaziv kabul edilmemeli (Evre I)

40. Evre IIb Gross invaziv timoma Çevre mediastinal yağ dokuya gross invazyon

41. Evre IIb’de tümör mediastinal plevra veya perikarda kadar uzanabilir mikroskopik kanıt olmadıkça Evre III denilmemelidir Patoloji raporunda bu durum “yapışık fakat invaze değil” şeklinde ifade edilmelidir Öneri:Ameliyat sırasında plevra veya perikarda temas varsa, temas bölgesi rezeke edilmelidir

42. Evre III Plevra veya perikarda her tür invazyon (parsiyel veya penetre)

43. Evre III Perikard her 3 tabaka fibröz,seröz,perikardial iç yüzey invazyonu Plevrada tümör komşuluğunda elastin tabaka devamlılığının kaybolması Tümörün plevra boşluğuna geçerek visseral plevraya invazyonu Akciğer parankimine,innominate vene veya diğer vasküler yapılara invazyonu-parsiyel invazyon veya penetrasyon Vagus ve frenik sinir invazyonu

44. Evre IVa İntraperikardial yapılar,aorta,VCS,pulmoner arter invazyonu Plevral-perikardial ayrı ve uzak tümör implantları

45. Evre IVb Lenf nodu tutulumu intratorasik-ekstratorasik Pulmoner nodüller Uzak organ metastazı

46. Academic Radiology, Vol 20, No 1, January 2013

47. Academic Radiology, Vol 20, No 1, January 2013

48. Academic Radiology, Vol 20, No 1, January 2013

49. Academic Radiology, Vol 20, No 1, January 2013

50. Academic Radiology, Vol 20, No 1, January 2013