Zdravila in kronični bolniki klinični primeri - sklop I

1. 10. simpozij Sekcije farmacevtov javnih lekarn Lekarna, Od zdravila k človeku Zdravila in kronični bolnikiklinični primeri - sklop I 1Sandra Pehan, mag. farm., 2Katja Ložar, mag. farm. 1 Lekarna Dravlje 2 JZ Lekarna Ljubljana

2. Klinični primeri 1 Petek popoldan… Gospod, star 70 let, je prišel v lekarno z recepti za: HumalogMix 25 - 22 enot zj., 10 enot zv., Humalog 100 - 18 enot op., Propranolol 40mg - ½ tbl na 12h, Controloc 40mg - 1 tblzj., Legofersyr. 2x15mL ter naročilnico za pripomočke za diabetes (diagnostični lističi, lancete, igle za mehanski injektor). Recepti so bili predpisani v bolnišnici, kjer je bil gospod nekaj časa hospitaliziran, sedaj pa so ga odpustili v domačo oskrbo.

3. Klinični primeri 1 Ker je gospod redni obiskovalec naše lekarne, smo preverili, ali ima pri nas odprte obnovljive recepte. Izpisal se nam je sledeči seznam: Omnicocas 0,4mg Januvia 100mg Vasilip 20mg Pritor Plus 80/12,5mg Concor 5mg Preverili smo tudi seznam izdanih zdravil na KZZ, kjer smo videli, da gospod jemlje tudi Glucovance500/5mg ter občasno Lekadoltbl ob bolečini.

4. Klinični primeri 1 Gospod nam je povedal, da so mu v bolnišnici zamenjali diabetično terapijo s per os na inzulin. Hkrati nam je zaupal, da ne ve, kaj, če sploh, od starih zdravil mora poleg na novo predpisanih jemati, saj mu pri odpustu niso dali nobenih posebnih navodil. Prav tako ne ve, kako točno mora zdravila jemati.

5. Klinični primer 1, vprašanje 1: Ker je petek popoldan, odpustni zdravnik ni več dosegljiv. V lekarni je gneča. Kaj mu svetujemo? (stara: Omnicocas, Januvia, Glucovance, Vasilip, Pritor Plus, Concor ; nova: Humalog, Humalog Mix, Propranolol, Controloc, Legofer) • Jemlje naj vsa zdravila (nova in stara) do obiska pri osebni zdravnici. • Jemlje naj vsa zdravila (nova in stara) razen zdravil per os za diabetes. • Jemlje naj le na novo predpisana zdravila, ostala opusti. • O tem ne moremo soditi. V ponedeljek naj se oglasi pri osebni zdravnici. • Povprašamo za morebitno odpustnico, kjer bi lahko razbrali potrebne informacije o terapiji. 30 Pravilni odgovor: e Countdown

6. Klinični primer 1, vprašanje 2: Katere težave lahko opazimo pri kombiniranju obeh terapij? • podvajanje terapije (bisoprolol → propranolol) • menjava diabetične terapije (per os → inzulin) • antihipertenzivna terapija izvzeta

7. Klinični primer 1, vprašanje 3: Na srečo je imel gospod pri sebi začasno odpustnico, kjer so bila navedena na novo predpisana zdravila, hkrati pa je bil pripisan tudi Pritor Plus (brez izpisane jakosti!). • vprašanje 1: Ali je gospod v bolnišnici jemal Pritor Plus 40/12,5mg ali 80/12,5mg? • vprašanje 2: Kaj je s statini? Naš nasvet gospodu: • Jemati novo predpisana zdravila ter Pritor Plus 80/12,5mg, za katerega nam potrdi, da ga ima še nekaj doma. • Ostalo naj za enkrat opusti, vsaj do obiska pri osebni zdravnici. • Kontrolira naj si krvni sladkor in krvni pritisk. • Hkrati smo mu ročno izpisali režim jemanja zdravil po delih dneva ter odmerkih, ki jih bo jemal.

8. Klinični primeri 1, nadaljevanje Naročilnica za MTP za diabetes: Gospod - nižja telesna masa - predpisane igle za mehanski injektor manjše dimenzije (6mm): • v lekarni ni zaloge (redkeje izdajamo, čas menjave standardov MTP) • pripomočki predpisani prvič, gospod ne želi menjave • petek popoldan → možna dobava šele v ponedeljek • iz bolnišnice brez zaloge, nujno potreboval Po telefonu klicali več lekarn za zalogo, uspeli dobiti 1 sc v bolnišnični lekarni. Že precej utrujenega gospoda smo poslali drugam po MTP.

9. Klinični primeri 1, nadaljevanje Čez en teden… Gospod se je ponovno oglasil v lekarni, tokrat z recepti za: Humalog 100 i.e. - rep. 3x HumalogMix 25 - rep. 3x Propranolol 40mg - rep. 3x Controloc 40mg - rep. 3x Legofersyr 2x15mL Recepte je napisala osebna zdravnica. Druga farmacevtka, zdravila so bila izdana. Starih ORp nismo zaključili, saj zdravnica ni priložila ustreznega navodila. Gospod je tudi povedal, da zdravila Glucovance ne potrebuje več. Pri nas je imel namreč še recept, ki ga je predpisala diabetologinja pred odhodom v bolnišnico, ostali dolžni zaradi zalog.

10. Klinični primeri 1, nadaljevanje Čez 4 dni… Gospod je prišel v lekarno s kartončkom za ORp in povedal, da smo mu nekaj zdravil ostali dolžni. Ugotovili smo, da je prejel vsa zdravila ter mu ponovno razložili sistem obnovljivih receptov. Povedal je tudi, da v lekarni, kamor smo ga napotili po MTP, niso imeli zaloge lističev za merjenje sladkorja (vsi trije pripomočki predpisani na eno naročilnico), zato so ga napotili še v tretjo lekarno… Hkrati je potožil, da še vedno ne ve, kaj od vsega nabora zdravil mora jemati.

11. Klinični primeri 1, nadaljevanje Zato… Z gospodom se dogovorimo, da mu izpišemo seznam zdravil ter ga obvestimo, ko bo pripravljen. • Telefonski klic osebni zdravnici - preveri seznam zdravil, ki naj bi jih gospod jemal: • Humalog 100 i.e., HumalogMix 25, Controloc 40mg, Legofersyr., Pritor Plus 80/12,5mg, Propranolol40mg. • Ponovno uvede statine (Vasilip 20mg) zaradi pridruženih bolezni. • Ostale ORpzaključiti. • Izpis natančnega seznama zdravil in režima odmerjanja za gospoda z nekaterimi pomembnejšimi opozorili. • Za zdravnico kopija seznama z dopisom v zaprti kuverti, ki jo odnese gospod ob naslednjem obisku v ambulanti. • Izpis kartončka žepne velikosti z vsemi zdravili in odmerjanjem za prikaz zdravnikom v drugih ambulantah.

12. Klinični primeri 1, nadaljevanje Seznam zdravil in njihovega odmerjanja

13. Klinični primer 1, vprašanje 4: Ali smo za našega bolnika naredili dovolj? • Da, več kot od nas zahteva delovno mesto. • Da, saj to zahteva delovno mesto. • Ne, lahko bi naredili več. 10 Countdown

14. Klinični primeri 1, nadaljevanje V razmislek ali razpravo… Koliko (lahko) naredimo za naše bolnike? Ali bi direktna komunikacija med bolnišnico (bolnišničnim farmacevtom), lekarno (lekarniškim farmacevtom) ter osebnim zdravnikom pripomogla k boljši oskrbi naših bolnikov? Ali bi izbrana lekarna oz. farmacevt pripomogla k boljšemu pregledu nad zdravljenjem z zdravili in s tem zmanjšala težave povezane z zdravili? Ali bi se tako lahko izboljšalo zadovoljstvo ter s tem tudi adherenca bolnikov?

15. Klinični primeri 2 Gospa, stara 32 let, se oglasi v lekarni z obnovljivimi recepti za: - Symbicort (budenozid/furmoterol) 160/4,5 (2x1 vpih, do 2x2pp), - Aerius (desloratadin) (1x1 tbl) in - Singulair (montelukast) 10mg (1x1 tbl) Recepte je predpisal specialist pulmolog. Zdravila so predpisana prvič.

16. Klinični primeri 2, Predpisano novo zdravilo + obnovljiv Rp Navodila za predpisovanje obnovljivih receptov so na voljo v  majski številki biltena ZZZS - Recept - stran 106. ˝Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljnjem besedilu ZZZS) na osnovi Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, Pravilnika o razvrščanju, predpisovanju in izdajanju zdravil za uporabo v humani medicini ter v skladu s Splošnim dogovorom za pogodbeno leto 2011 uvaja s 1. junijem 2011 obnovljivi recept v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljnjem besedilu OZZ) za vsa zdravila, namenjena za dolgotrajno zdravljenje, ki jih zavarovanim osebam predpisujejo izbrani osebni zdravniki, ginekologi in pediatri. Izjemoma lahko predpiše obnovljivi recept tudi zdravnik druge stroke, kadar je zavarovana oseba v njegovi redni oskrbi, če ima vpogled v vsa izdana zdravila, ki jih zavarovana oseba prejema, in lahko zagotovi zanesljivo sodelovanje zavarovane osebe in koordinira predpisovanje receptov s strani drugih zdravnikov. Predpisovanje zdravil na obnovljivi recept lahko zaradi daljših intervalov med pregledi zviša tveganje za zdravje prejemnika zdravila, zato se je zanj smiselno odločati le v primerih, ko gre za urejeno terapijo in je tveganje za pojav neželenih dogodkov majhno in le ob visoki stopnji sodelovanja in zaupanja med zdravnikom, farmacevtom in zavarovano osebo.˝

17. Klinični primeri 2, Problem 2: Strinjanje z načinom predpisa, smiselnost preverjanja terapije v ambulanti ˝Obnovljivi recept je namenjen zavarovanim osebam, za katere zdravnik presodi, da odgovorno in zavzeto sodelujejo pri zdravljenju z zdravili, izdanimi na obnovljivi recept, ki so seznanjene z režimom izdaje obnovljivega recepta in se z njim strinjajo.˝

18. Klinični primeri 2 Gospa je imela v lekarni že odprt obnovljiv Rp za Cerazette (dezogestrel). V lekarni nastaja gneča in pacientki se mudi na delo ...

19. Klinični primeri 2 Mesec dni kasneje ... • 3. prevzem zdravila Cerazette • Enkratni recept za Ventolin (salbutamol) (na 4-6ur 2-3 vpihe po potrebi) Ob naslednjem obisku ... • 2. prevzem: Aerius in Singulair • Pojavljajo se težave z alergijami • Symbicorta ne potrebuje, prinese pa obnovljiv recept za Ventolin (predpisan pri izbranem zdravniku) → ?

20. Klinični primer 2, vprašanje 1: Kako bi postopali pri izdaji zdravil? V konkretnem primeru pacientka zdravila že pozna. (ORp za: Aerius, Singulair, Ventolin; Symbicort - še ima) • Izdali bi želena zdravila brez vprašanj in opozoril. • Izdali bi želena zdravila ter tudi Symbicort, ker je že pretekel določen čas po prvem prevzemu. • Izdali bi želena zdravila, povedali kako ukrepati ob poslabšanju bolezni in ponovili, da ima v lekarni shranjen tudi Rp za Symbicort, ko ga bo potrebovala. • S pacientko bi še enkrat ponovili navodila za uporabo, odmerjanje, ukrepanje ob poslabšanju astme in možne NU zdravil. Izdali bi želena zdravila in preverili, kako jih gospa uporablja. 20 Pravilni odgovor: teoretično - d v praksi - c Countdown

21. Klinični primeri 2 Pred pretekom meseca od zadnjega obiska ... Ponovni dvig zdravila Ventolin! Po zgodovini, beleženi na KZZ, smo pregledali izdaje ostalih zdravil ter po pogovoru ugotovili, da je bilo zdravilo Symbicort izdano le enkrat. Bolnica še vedno uporablja prvi izdani inhalator, tudi do 3x dnevno 2 vdiha.

22. Klinični primer 2, vprašanje 2: Kako postopamo? (ponovni dvig zdravila Ventolin - že tretjič v treh mesecih, Symbicort še prvi vdihovalnik od prve izdaje) • Pacientko prepričamo, da prevzame naslednjo izdajo zdravil na obnovljiv Rp, uporablja naj nov vdihovalnik. • Pacientko prosimo, naj nam na kratko opiše postopek uporabe trenutnega vdihovalnika. • Recept zaključimo, gospo o tem obvestimo in jo napotimo k osebnemu zdravniku. 20 Pravilni odgovor: b Countdown

23. Klinični primeri 2 Navodila za pravilno uporabo inhalatorja Turbuhaler: ˝Pomembno je, da bolnika opozorite, • naj skrbno prebere vsa navodila za uporabo, ki so natisnjena na vložnem lističu, priloženem vsakemu inhalatorju, • naj ob vsaki uporabi inhalatorja močno in globoko vdihne skozi ustnik, da bo v pljuča zagotovo prišel optimalni odmerek zdravila, • naj po uporabi inhalator pokrije s pokrovčkom, • da ne sme nikoli izdihniti skozi ustnik, • naj si po inhaliranju vzdrževalnega odmerka usta spere z vodo, s čimer se zmanjša nevarnost za pojav soora v ustnem delu žrela. Ob pojavu soora v ustnem delu žrela si morajo bolniki sprati usta tudi po vsaki inhalaciji po potrebi. • Zaradi majhne količine zdravila v posameznem vdihu bolnik pri uporabi inhalatorja Turbuhaler morda sploh ne bo okusil ali začutil zdravila.˝

24. Klinični primeri 2 ˝Obnovljivi recept je namenjen zavarovanim osebam, za katere zdravnik presodi, da odgovorno in zavzeto sodelujejo pri zdravljenju z zdravili, izdanimi na obnovljivi recept, ki so seznanjene z režimom izdaje obnovljivega recepta in se z njim strinjajo.˝ Pacientka se ni nikoli vprašala, zakaj zdravilo ne deluje, kot bi moralo. Za Flixotide je vedela, da ga mora jemati stalno v izogib poslabšanju astme, enako je mislila, da delujeta tudi Symbicort in Singulair. Dodatni kontrolni pregled pri izbranem zdravniku gotovo ni napačna izbira, prav tako tudi daljši pogovor v lekarni med izdajami na obnovljivi recept.

25. Klinični primeri 2 ˝Če se med posameznimi izdajami zdravila pojavijo daljši presledki, ostaja veljavnost obnovljivega recepta enaka, torej največ leto dni, ne glede na to, ali je bila izdana celotna količina.˝ ˝Če farmacevt ugotovi, da zavarovanec ne uporablja zdravila skladno z navodili, lahko zaključi obnovljivi recept.˝

26. Klinični primeri 3 Gospod, star 65 let, obiskuje lekarno z recepti za: • Nakom mite (levodopa/karbidopa) 100/25 (3x1) - Prenessa (perindoprilijev erbuminat) 4mg (1x1) - Tanyz (tamsoluzinijev klorid) 0,4mg (1x1) ... Ob ponovnem obisku prinese še recepte: - Cymbalta (duloksetin) 30mg (1x1) - Naklofen duo (natrijev diklofenakat) (do 2x1, po potrebi pri bolečinah v kolenu in kolkih) ... Zaradi težav z želodcem kasneje predpisano: - ex Naklofen duo → Zaldiar (tramadolijev klorid/paracetamol) 37,5/325 (do 3x1) - Nolpaza (pantoprazol) 20mg (1x1 zjutraj)

27. Klinični primer 3, vprašanje 1: Ali je med predpisanimi zdravili smiselno preverjanje interakcij in če da, katerih? (Nakom mite 100/25, Prenessa 4mg, Tanyz0,4mg,Cymbalta 30mg, Zaldiar 37,5/325, Nolpaza 20mg) • Da; predvsem med zdraviloma Nakom mite in Cymbalta. • Da; med zdraviloma Cymbalta in Nolpaza. • Ne, saj interkacije vedno preverja izbrani zdravnik. 15 Pravilni odgovor: b Countdown

28. Klinični primeri 3 Po preteku skoraj pol leta se pacient ponovno oglasi v lekarni z receptom za zdravilo Cymbalta60mg. (do sedaj: Nakom mite 100/25, Prenessa 4mg, Tanyz 0,4mg, Cymbalta 30mg, Zaldiar 37,5/325, Nolpaza 20mg) Zakaj? Pacienta nismo opozorili, da.. Sočasno jemanje blokatorjev protonske črpalke pomeni dvig pH-ja, ki doseže maksimum nekaj ur po jemanju blokatorjev protonske črpalke. Posledica dviga pH-ja je raztapljanje gastrorezistentnih kapsul duloksetina že v želodcu, kar lahko posledično pomeni manjšo biološko uporabnost in neustrezne klinične izide, zato je treba bolniku, ki jemlje kapsule duloksetina, svetovati, naj jemlje blokatorje protonske črpalke z večurnim, najbolje 12-urnim zamikom, gastrorezistentnih kapsul pa naj ne lomi, drobi ali raztaplja!

29. Klinični primeri 3, vprašanje 2 Razrešitev te težave je prinesla novo: poslabšanje simptomov Parkinsonove bolezni – tremor, drgetanje, nekoordiniranost. Ali je smiselno ponovno preverjanje terapije?

30. Klinični primeri 3, vprašanje 2 Cymbalta(duloksetin) + Zaldiar(tramadol/paracetamol) • Serotoninska modulatorja - ob sočasni uporabi lahko pride do serotoninskega sindroma: vznemirjenost, potenje, diareja, vročina, hiperrefleksija, nekoordiniranost, mioklonus, drgetanje, tremor. • Znaki so podobni znakom PB same, kakor tudi stranskim učinkom antiparkinsonikov, zato je težko postaviti mejo med vzrokom in posledico.

31. Klinični primeri 3, vprašanje 2 Klic izbranemu zdravniku: exZaldiar→ Analgin (do 3x1) in Lekadol (do 3x1), dokler to zadostuje. ... Pri ponovnem obisku pacienta: počutje je boljše, oblivi in večje motnje s krči in koordinacijo so minile. Osnovne težave z motoriko v mejah začetnih težav pred letom dni.

32. Klinični primeri 3 • Zadnja kontrola izdanih zdravil je v lekarni. Vloga lekarniškega farmacevta se zaradi nekaterih dodatnih omejitev (vpogled v laboratorijske in ostale izvide…) ne more popolnoma primerjati z vlogo kliničnega farmacevta, a prav tako lahko farmacevt v javni lekarni postane pomemben člen pri obravnavi terapije z zdravili, ki jo obravnava zdravnik na primarni ravni zdravstvenega sistema. • Farmacevt je del svetovanjapri zdravljenju,pregleda terapije in interakcij ter preprečevanja zapletov pri kroničnih boleznih. Zaradi zmanjševanja interakcij in stranskih učinkov zdravila (optimiziranje terapije) se lahko izboljša komplianca pacienta.

33. 10. simpozij Sekcije farmacevtov javnih lekarn Lekarna, Od zdravila k človeku Zdravila in kronični bolnikiklinični primeri - sklop II 1Mirjana Dragoš, mag. farm., 2Barbara Koder, mag. farm. 1 JZ Dolenjske lekarne 2 JZ Gorenjske lekarne

34. Klinični primeri 1 V lekarno je prišla 60 letna gospa s KZZ in dejala, da bi rada dvignila svoja zdravila. Ko smo prebrali KZZ in preverili podatke o ORp, se je izkazalo, da gospa pri nas nima odprtih ORp. Preverili smo, kje je dobila informacijo, da lahko zdravila dvigne brez Rp v lekarni. Povedala nam je, da ji je informacijo posredovala soseda. Ker gospa očitno ni imela odprtih Orp v nobeni lekarni, smo jo napotili k osebnemu zdravniku po recepte za zdravila, ki jih jemlje.

35. Klinični primeri 1 Gospa se je vrnila naslednji dan z novimi recepti in nam vsa nasmejana povedala, da ji je tokrat zdravnik predpisal ORp. Zdravnik ji je napisal štiri Rp in sicer za naslednja zdravila:

36. Klinični primer 1, vprašanje 1: Na kaj vse moramo gospo opozoriti ob prvi izdaji zdravil na ORp? • Prvič mora dvigniti zdravila v roku enega meseca od predpisa Rp. Naslednji dvig lahko opravi že dva meseca po prvem. • Zdravila lahko sedaj gospa dvigne v katerikoli lekarni v Sloveniji. • Rp ostanejo v lekarni, podatki pa so zabeleženi v računalniku, vključno s terapijo. Ob ponovni izdaji mora imeti s sabo obvezno tudi KZZ. • a in c • a, b in c 20 Pravilni odgovor: d Countdown

37. Klinični primer 1, vprašanje 2: Kako ravnamo v primeru Helexa? • Zdravilo izdamo na ORp in gospe povemo, da lahko še enkrat dvigne Helex brez novega Rp. • Razložimo ji, da Helexa zdravnik ne more predpisati na ORp in da ji pripada na tem Rp samo ena škatlica. • Obvestimo zdravnika, da Helexa ne moremo izdati na ORp ter se dogovorimo za število izdanih škatlic. • b in c 20 Pravilni odgovor: d Countdown

38. Klinični primeri 1, nadaljevanje Opazili smo, da je zdravnik predpisal različno število ponovitev pri zdravilih na ORp, zato smo se z gospo pogovorili, če ji je kaj omenil, da ji bo predpisal različno število ponovitev za posamezna zdravila. Povedala nam je, da ima čez 4 mesece kontrolo v diabetični ambulanti, zato se je zdravnik odločil, da ji predpiše antidiabetično terapijo samo za pol leta, zdravila za krvni tlak pa za celo leto, ker je le-ta ustrezno urejen z zdravili, ki jih trenutno jemlje.

39. Klinični primeri 1, nadaljevanje Problemi s katerimi se srečujemo pri izdaji zdravil na ORp: • Kako na razumljiv način razložiti, katera zdravila lahko dvignejo v lekarni brez novega Rp in koliko izdaj jim še ostane? • Kaj storiti, če pacient ni primeren za izdajo zdravil na ORp, zdravnik pa pri tem vztraja? • Posamezniki želijo potrdilo, da so recepti ostali v lekarni. • V začetni fazi je bil problematičen tudi slabo prilagojen računalniški program.

40. Klinični primeri 1, nadaljevanje Ob izdaji zdravil na ORp izpolnimo listek, na katerem so osnovni podatki o lekarni, pacientu, zdravilih za katere ima ORp in številu preostalih izdaj.

41. Klinični primeri 1, nadaljevanje Gospo smo vprašali ali že pozna vsa zdravila, ji na kratko razložili način jemanja zdravil ter to tudi napisali na škatlice. Tako je gospa odšla iz lekarne z vsemi potrebnimi informacijami o ORp in listkom na katerem je bilo zabeleženo število izdaj za posamezna zdravila.

42. Klinični primeri 1, nadaljevanje Ista gospa se je vrnila čez dva meseca in pol zaradi ponovne izdaje zdravil. V krajšem pogovoru, nam je povedala, da v vmesnem obdobju ni imela posebnih težav, ter da se počuti dobro. Ko smo želeli izdati zdravila na ORp smo opazili, da ji je zdravila predpisal zdravnik, ki se je v vmesnem obdobju že upokojil.

43. Klinični primer 1, vprašanje 3: Kaj storimo? • Zaključimo ORp in jo napotimo v zdravstveni dom, kjer si naj izbere novega osebnega zdravnika, ki ji bo predpisal nove recepte. • Zdravila izdamo, a jo kljub temu opozorimo, da si bo morala izbrati novega osebnega zdravnika, ker se je njen upokojil. 10 Pravilni odgovor: b Countdown

44. Klinični primeri 1, nadaljevanje Zakaj je toliko težav pri razumevanju koncepta obnovljivega recepta? So naše razlage nejasne?

45. Klinični primer 2 Gospa srednjih let želi v lekarni dvigniti zdravila za svojo mamo (letnik 1940), katera ji je na novo predpisal specialist kardiolog. Gre za dve zdravili: Ugotovimo, da ima bolnica aktualne OBNOVLJIVE RECEPTE za sledeči seznam zdravil.

46. Klinični primeri 2 Seznam zdravil, ki so bila predhodno predpisana na obnovljivi recept

47. Klinični primeri 2 - prvi del • gospe smo objasnili, da ima njena mama doma že zdravilo s karvedilolom v še enkrat višji jakosti • izdali smo na novo predpisana zdravila (na željo gospe smo namesto zdravila Dilatrend 6,25mg izdali zdravilo z liste MZZ Coryol 6,25mg) • o zaključitvi obnovljivega recepta za Coryol 12,5mg tablete ter o morebitni spremembi ostale terapije smo se v nadaljevanju pogovorili z bolničinim osebnim zdravnikom, ki je po poročanju hčere že imel izvide specialista. Pred pogovorom z osebnim zdravnikom smo pripravili še pregled terapije. Časovno nam je primer vzel kar nekaj časa, zato smo gospo poslali domov ter jo prosili za telefonsko številko. Dogovorili smo se, da jo kontaktiramo in ji posredujemo dodatna pojasnila takoj, ko se bomo pogovorili z maminim osebnim zdravnikom. Gospa je predlagala, da se kasneje tudi osebno oglasi v lekarni, da ji podamo dodatna navodila glede mamine terapije.

48. Klinični primer 2, vprašanje 1: Katere potencialne interakcije med na novo uvedenimi zdravili in ostalo terapijo bi lahko pričakovali? (novo Dilatrend 6,25mg, Cordarone 200mg; staro:Sortis 40mg, Inspra 25mg, Edemid 40mg, Coryol 12,5mg, Preductal MR 35mg, Aglurab 850mg, Micardis 40mg , Aspirin protect 100mg, Diaprel MR 60mg) • Amiodaron vpliva na CYP 3A4, zato lahko vpliva na plazemske koncentracije predhodno predpisanih zdravil. • Carvedilol vpliva na CYP 3A4, zato lahko vpliva na plazemske koncentracije predhodno predpisanih zdravil. • Potrebna je previdnost pri sočasni uporabi zdravil, ki vplivajo na nivo kalija. • Potencialne interakcije niso možne. e) Pravilna odgovora a in c 25 Pravilni odgovor: e Countdown

49. Klinični primer 2, Pregled terapije z vidika interakcij ob uvedbi amiodarona: • amiodarone / eplerenone: amiodarone je zmeren inhibitor CYP3A4 poveča serumsko koncentracijo eplerenona (stopnja interakcije D po bazi LexiComp). Porast AUC eplerenona pri zmernih zaviralcih CYP3A4 je bila v rangu od od 98 % do 187 % (vir: SmPC Inspra). • amiodarone / atorvastatin: amiodarone zmanjša metabolizem inhibitorjev HMG - CoA reduktaze zato je večja verjetnost neželenih učinkov (mialgija, rabdomioliza). Izjema znotraj skupine je pravastatin. • amiodarone / carvedilol: amiodaron lahko poveča plazemsko koncentracijo β - blokerjev ter poveča verjetnost nastanka bradikardije (interakcija tipa C po bazi LexiComp). • amiodarone / gliklazid: amiodarone je tudi inhibitor CYP2C9 katerega substrat je gliklazid (interakcija tipa C po bazi LexiComp). Potrebno je spremljati morebitno povečanje učinka gliklazida (prikriti znaki hipoglikemije). • INTERPRETACIJA INTERAKCIJ MED ZDRAVILI! - individualno podajanje razlage (Lexi comp le sito) • Viri: • Lexicomp Online Lexi – Interact / http://online.lexi.com / dostopano: 26.7. 2012 • Povzetki glavnih značilnosti zdravil Inspra 25mg, Cordarone 200mg, Coryol 6,25mg (http://www.zdravila.net/ dostopano 26.7.2012)

50. Klinični primeri 2, Pogovor z bolničinim osebnim zdravnikom • TELEFONSKI POGOVOR Z OSEBNIM ZDRAVNIKOM TER PREDSTAVITEV PRIMERA - sledeče spremembe: • Zaključitev obnovljivega recepta za Coryol 12,5mgtablete (razlog sprememba odmerka). • Interakcija med eplerenonom in amiodaronom • SmPC zdravila Inspra navaja: V primeru sočasne uporabe blagih do zmernih zaviralcev CYP3A4 in eplerenona odmerjanje eplerenona ne sme preseči 25 mg. • Osebnemu zdravnik predlagamo pogostejše spremljanje nivoja K+ . • Znaki hiperkaliemije (K+˃5,5 mmol/L): Najnevarnejše so motnje srčnega ritma. Lahko poteka brez simptomov, lahko pa poleg sprememb v EKG nastanejo tudi nevrološki simptomi (mišična oslabelost, parestezije „gumijaste noge“ , tovrstni znaki največkrat pri K+˃ 8mmol/L). • NIZEK ODMEREK INSPRE, JEMLJE EDEMID • Interakcija med amiodaronom in atorvastatinom • Osebni zdravnik se ni odločil za zamenjavo statina (pravastatin), pač pa za znižanje odmerka s 40mg na 20mg. • Viri: Povzetki glavnih značilnosti zdravil Inspra 25mg (http://www.zdravila.net/ dostopano 26.7.2012)