Kritisk vurdering – effekt av behandling

1. EBM-undervisning 12.10.07 Kritisk vurdering –effekt av behandling Signe Flottorp, forskningsleder

2. Tiltak/intervensjon Populasjon Utfall/virkning Effektstudier - intervensjonsstudier

3. Hvorfor kontrollgruppe? • Tiden som går (naturlig forløp) • Andre utenforliggende faktorer

4. Kontrollgrupper • Sammenliknende erfaring er en absolutt betingelse for den eksperimentelle og vitenskapelige medisin, ellers vandrer legen på måfå og blir offer for tusen illusjoner. (Bernard CL. Introduction à l'étude de la médecine expérimentale. 1866, gjenopptrykt. London: Garnie-Flammarion, 1966.)

5. Prognose (naturlig forløp) - sykmelding pga korsryggsplager

6. nytt tiltak gruppe 1 utfall populasjon utfall gruppe2 kontroll Randomisert kontrollert forsøk (RCT)

7. Hvorfor randomisering? • Tilfeldig fordeling gir så like grupper som mulig (sammenlignbare grupper) • Randomisering gir en tilfeldig fordeling av faktorer som kan påvirke utfallet (prognostiske faktorer, - kjente og ukjente)

8. Kritisk vurdering av vitenskapelige studier – tre nøkkelspørsmål uavhengig av design • Kan vi stole på resultatene? • Hva er resultatene? • Kan resultatene være til hjelp i praksis? (Guyatt et al. 1993; 1994)

9. Innledende spørsmål • Er spørsmålet som studien skal svare på klart formulert og relevant? • Er studiens design egnet for å svare på spørsmålet?

10. Kan vi stole på resultatene?

11. Kan vi stole på resultatene? • Er resultatene gyldige? (intern validitet) • Vi ser etter systematiske feil eller skjevheter (bias) !

12. Seleksjonsbias/utvalgsskjevhet • systematisk forskjell mellom forsøks- og kontrollgruppe • god randomiseringsprosedyre er viktig for å redusere seleksjonsbias

13. Behandlingsskjevhet/intervensjonsbias • systematisk forskjell i behandling/omsorg/ informasjon som er gitt til gruppene (i tillegg til selve tiltaket som skal evalueres) • blinding av pasient og behandler kan redusere intervensjonsbias

14. Frafallsskjevhet • så mange som mulig bør følges opp - helst alle! • stort frafall? - mer enn 20 %? Hvis sjeldent utfall, f. eks. sjeldne dødsfall, kan det hende vi må kreve at det ikke er noe frafall • forskjell i frafall mellom gruppene?

15. Intention to treat • deltagere skal analyseres i den gruppen de errandomisert til ,”intention to treat”, selv om de ikke har mottatt tiltaket

16. Evalueringsbias/måleskjevhet • Forskjell mellom gruppene mht. evaluering av utfall- / resultatmål • Blinding av den som måler utfall kan redusere evalueringsbias

17. RCT - sjekkliste for metodisk kvalitet • god randomiseringsprosedyre • gruppene er behandlet likt bortsett fra tiltaket (dobbelt-blinding) • lite frafall • intention to treat • blinding av den som måler utfall

18. Hva er resultatene?

19. Hva er resultatene? • Hvor stor er effekten (estimatet)? • Hvor presist er effektestimatet ?

20. Effektmål for kontinuerlige variabler 116 120 122 127 127 130 138 139 140 142 145 146 150 155 158 Mean = 2055 = 137 Median = 139 Mode = 127 15

21. Utfall Risiko for utfall: Y=a/(a+b) X=c/(c+d) Relativ risiko eller risk ratio, RR= Y/X Relativ risikoreduksjon, RRR= 1-RR eller RRR= (X-Y)/X Absolutt risikoreduksjon, ARR = X-Y Number needed to treat, NNT – invers av ARR: NNT= 1/ARR= 1/(X-Y) Odds ratio, OR = (a/b):(c/d)

22. Eksempel • Tenk deg en studie der 20 % i kontrollgruppen døde, og 15 % i behandlingsgruppen. Hvordan kan disse resultatene uttrykkes?

23. Eksempel - Risiko for utfall: Y=15/(15+85)=15 % eller 0.15 20=20/(20+80)=20 % eller 0.2 Relativ risiko eller risk ratio, RR= 0.15/0.2 = 75 % = 0.75 Absolutt risikoreduksjon (= risikoforskjell), ARR = 0.2-0.15=0.05 Relativ risikoreduksjon, RRR= 1-RR eller RRR= (0.2-0.15)/0.2=0.05/0.2 = 0.025 95 % konfidensintervall med 100 deltakere i studien: -38-59 % Number needed to treat, NNT – invers av ARR: NNT= 1/ARR= 1/0.05 = 20

24. Mål for presisjon: Konfidensintervall (CI) • Et 95% konfidensintervall er et intervall der vi kan være rimelig (dvs. 95%) sikre på at den sanne verdi ligger

26. Hva er behandlingsgevinsten? • En 50-årig ikke-røykende kvinne med et blodtrykk på 170/100 mm Hg har mindre enn 5 % sjanse for å rammes av hjerte- og karsykdom i løpet av fem år. En 70 år gammel mann som røyker og har et blodtrykk på 150/90 mm Hg løper en risiko på mer enn 25 %. En relativ risikoreduksjon på en tredel har nokså forskjellige konsekvenser for dem. • Regn ARR og NNT.

27. Absolutt vs. relativ risikoreduksjon 30% vs 20% 10% vs 6,7% 1% vs 0,67%

28. I Scandinavian Simvastatin Survival Study • undersøkte man om simvastatin kunne forebygge ytterligere hjerte- og karsykdom blant personer med allerede etablert koronarsykdom og forhøyet kolesterolnivå (25). I løpet av en gjennomsnittlig oppfølgingstid på 5 1/2 år døde 256 av 2223 pasienter (11,5 %) i placebogruppa og 182 av 2221 som fikk simvastatin (8,2 %). • Hva er RR, RRR, ARR og NNT?

29. Bekkenbunnstrening mot stressinkontinens • Kari Bø undersøkte effekt av bekkenbunnstrening hos kvinner med stressinkontinens. Treningsgruppa ble instruert i å drive styrketrening av bekkenmusklene tre ganger daglig, og deltok i fellestrening hos fysioterapeut en dag i uka. Ett av to primære utfallsmål var kvinnenes subjektive opplevelse av problemet angitt på en femdelt skala fra ”uproblematisk” til ”veldig problematisk”. Etter seks måneder med trening var det 11 av 25 (44 %) i treningsgruppen og 29 av 30 (97 %) i kontrollgruppen som fortsatt hadde noen problemer med sin inkontinens. • Hva er effekten av bekkenbunnstrening hos kvinner med stressinkontinens på subjektiv opplevelse av problemene?

30. 0.5 less than 1 2 more than 1 1 Odds ratio LESS E F T MORE I G H T No difference

31. Kan resultatene støtte meg i praksis?

32. Kan resultatene være til hjelp i praksis? • Ligner pasientene i studien på dine pasienter? • Vurderte forfatterne alle relevante utfall? • Står nytten i et rimelig forhold til mulige bivirkninger og til kostnadene?

34. Vi har en utfordring! • Informasjonsmengden kan bli uhåndterlig dersom vi skal bruke primærstudier • En god løsning er å bruke systematiske oversiktsartikler (systematic reviews) som har summert all forskningsbasert kunnskap om et avgrenset område