CROS 13 NOVEMBRE et CROSMS 21 NOVEMBRE 2008

1. Agence Régionale de l'Hospitalisation de Picardie LA REFORME DES UNITES DE SOINS DE LONGUE DUREEmise en œuvre des requalifications au 01/01/2009 et perspectives pour 2010 CROS 13 NOVEMBRE et CROSMS 21 NOVEMBRE 2008 30 octobre 2008 rédigé par FABRICE LAURAIN, conseiller technique ARH

2. 1-RAPPEL DU DISPOSITIF Article 46 de la LFSS 2006 Maintien dans le sanitaire d ’USLD redéfinies Redimensionnement des USLD à partir de la réalisation de coupes transversales à une date t selon un référentiel arrêté par les ministres Selon deux procédures : Le 1/1/2008; le 1/1/2009 et le 1/1/2010 requalification des capacités existantes entre le champ sanitaire et le champ médico social, dans la limite d’un ratio régional de 6 lits sanitaires pour 1.000 hbts de 75 ans et + ou dans la limite du volume régional « SMTI/M2 » observé lors des coupes PATHOS en USLD Ensuite peut venir la mise en œuvre du SROS personnes âgées, et le développement de nouvelles unités ou capacités sanitaires en USLD redéfinies 30 octobre 2008 rédigé par FABRICE LAURAIN, conseiller technique ARH

3. La nouvelle définition des USLD «  Les USLD accueillent et soignent des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une poly pathologie, soit active au long cours, soit susceptible d ’épisodes répétés de décompensation,et pouvant entraîner une perte d ’autonomie durable. Ces situations cliniques requièrent un suivi rapproché, des actes médicaux itératifs, une permanence médicale,une présence infirmière continue et l ’accès à un plateau technique minimum. » 30 octobre 2008 rédigé par FABRICE LAURAIN, conseiller technique ARH

4. Le référentiel Fixé par arrêté des ministres 4 grandes rubriques : des données d ’identification des USLD des pré requis sur la continuité des soins et la surveillance des indicateurs de profil des soins requis, issus du logiciel PATHOS un indicateur de fréquence des épisodes de décompensation des patients 30 octobre 2008 rédigé par FABRICE LAURAIN, conseiller technique ARH

5. Faisceau d ’indicateurs destiné à éclairer la prise de décision et la concertation à alimenter les démarches de planification dans les régions à éclairer l ’avis des établissements Indicateur majeur : les SMTI issus du logiciel PATHOS Les SMTI correspondent au taux de patients des actuelles USLD qui requièrent des soins médicaux et techniques importants Autres indicateurs issus de PATHOS à prendre en compte : profils T2, R1, M1, M2 30 octobre 2008 rédigé par FABRICE LAURAIN, conseiller technique ARH

6. Les instructions d’application • Elles inscrivent la réforme des USLD dans le même mouvement que la révision du volet « Personnes âgées » du Schéma Régional d’Organisation Sanitaire de troisième génération (SROS III), en terme d’implantations et d’objectifs quantifiés exprimés en journées. • Elles précisent l’évaluation territoriale et régionale des besoins: • sur la base des résultats de la coupe transversale PATHOS réalisée à l’été 2006 dans toutes les USLD ; • en tenant compte de l’évolution démographique attendue, de l’estimation du nombre de personnes âgées prises en charge dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées (EHPAD), de l’identification de groupes de patients particuliers (âge, symptomatologie, pathologie) pouvant bénéficier de prises en charge spécifiques dans certaines USLD, • Elles prévoient une partition pluriannuelle et concertée : • des capacités sur la base d’un socle sanitaire minimum de 30 lits constituant les USLD redéfinies de taille critique suffisante et économiquement viables ; • des crédits répartis en fonction du GIR moyen pondéré soins (GMPS). 30 octobre 2008 rédigé par FABRICE LAURAIN, conseiller technique ARH

7. LA MISE EN ŒUVRE DANS LES REGIONS Calendrier très contraint Objectif :les ARH doivent disposer de données agrégées validées au plus tard le 30 juin 2006 Déroulement des formations - réalisation des coupes transversales- validation des coupes par l ’échelon régional du service médical Mars, avril, mai, juin 2006 30 octobre 2008 rédigé par FABRICE LAURAIN, conseiller technique ARH

8. Information des acteurs de larégion établissements sites d ’USLD échelon régional du service médical DRASS et DDASS gériatres correspondants régionaux de gériatrie Conseils généraux 30 octobre 2008 rédigé par FABRICE LAURAIN, conseiller technique ARH

9. La formation des médecins à la procédure de coupe formation à l ’utilisation du logiciel PATHOS formation d ’au moins un médecin par USLD entre le 1er mars et le 1er juin 2006 une ou plusieurs sessions de formation d ’une journée en fonction du nombre d ’USLD dans la région kit de formation 30 octobre 2008 rédigé par FABRICE LAURAIN, conseiller technique ARH

10. Les coupes transversales leur champ : USLD ayant un statut juridique sanitaire, ayant ou non conventionné saisie des données par les établissements agrégation des données par l ’ERSM validation des données par l ’ERSM 30 octobre 2008 rédigé par FABRICE LAURAIN, conseiller technique ARH

11. La mise en œuvre annuelle: Sollicitation des instances des établissements Candidatures pour les volets du 1/1/2008 et du 1/1/2009 Une mise en œuvre contrainte au 1/1/2010 pour les établissements non encore rentrés dans la réforme auparavant Un suivi établissement par établissement par la DHOS, via l’ARH 30 octobre 2008 rédigé par FABRICE LAURAIN, conseiller technique ARH

12. REFORME USLD et SROS • La mise en œuvre peut se faire en anticipant les orientations du SROS 3, pour tenir compte des cahiers des charges « médico techniques », pour stabiliser des établissements , en liaison territoriale de filière gériatrique, pour conserver des unités cohérentes, pour s’adosser à des plateaux techniques et des collaborations fortes • Cependant, compte tenu du taux d’équipement SMTI/M2 ( résultats coupe PATHOS 2006) de la Picardie, aucune mesure nouvelle globale n’est autorisée de 2008 à 2010, qui accroitrait le taux d’équipement 30 octobre 2008 rédigé par FABRICE LAURAIN, conseiller technique ARH

13. Lien Requalification/SROS 3 • La mise en œuvre de mesures nouvelles est renvoyée à la mise en œuvre ultérieure du SROS 3, dont les bornes hautes OQOS pour les nouvelles USLD ont été établies sur la base de 10 lits pour 1.000 habitants de 75 ans et + sauf pour le territoire Sud-ouest où la fourchette haute est celle résultant des données de la coupe PATHOS 2006 incluant les capacités de l’AP-HP à Liancourt, ce qui dépasse donc le seuil de 10 • La mise en œuvre du SROS en termes d’OQOS maximum, sur la base des projets sera contrainte à: • D’une part la comparaison entre les capacités en USLD « nouvelle formule »des établissements qui sont rentrés dans la réforme avec des unités égales ou supérieures à 30 lits ET l’OQOS haut de 10/ 1000 • D’autre part la comparaison entre le nombre de sites requalifiés et le nombre de sites cibles • Enfin, l’inscription résolue dans des structures de coopération constituant des filières gériatriques • Et bien entendu les mesures nouvelles ONDAM auxquelles la région pourra prétendre 30 octobre 2008 rédigé par FABRICE LAURAIN, conseiller technique ARH

14. USLD REQUALIFIEES et CAPACITES D’HEBERGEMENT MEDICALISE – MOYENS BUDGETAIRES • Une unité de soins de longue durée fait l’objet d’une partition sur la base de la coupe PATHOS 2006, par exemple 100 lits à l’origine dont 45 lits sont identifiés en 2006 comme accueillant des patients SMTI/M2 • Un arrêté de partition est signé conjointement par le préfet et le directeur de l’ARH déterminant la capacité sanitaire d’une part, la capacité médico sociale d’autre part • La capacité d’hébergement reste de 100 ; le niveau de l’autorisation donnée par le président du conseil général n’est pas impacté • Par contre, l’évolution du projet d’établissement devra tenir compte de cette nouvelle clarification de la mission de soins, en termes de projet de vie et de soins, dans le respect des compétences territoriales; l’inscription de l’établissement dans la filière sanitaire du territoire de santé, dans le réseau des acteurs de la prise en charge de la personne âgée sera nécessairement adaptée à cette clarification des missions 30 octobre 2008 rédigé par FABRICE LAURAIN, conseiller technique ARH

15. Rappel sur les ressources • Le niveau des moyens en soins ne change pas au moment de la partition; la dotation est simplement répartie entre l’enveloppe sanitaire ( DAF ) et l’enveloppe médico sociale ( forfait soins) • Les moyens en soins ont vocation à être soit maintenus si l’établissement a une dotation supérieure à la DOMINIC, soit au contraire abondés en cours d’exercice budgétaire, par le biais des moyens de la circulaire budgétaire DHOS dans le cas contraire • Selon la partition des unités et capacités et la destination des chambres et des espaces, puisque l’on raisonne par unités de 30 lits au minimum , les établissements devront clairement adapter leur organisation, leur fonctionnement , la gestion des admissions et des soins à la spécificité des patients SMTI/M2 30 octobre 2008 rédigé par FABRICE LAURAIN, conseiller technique ARH

16. Situation des USLD < 30 lits • Les établissements dont la coupe PATHOS est inférieure à 30 lits: • Sont complètement reclassés dans le champ médico social en EHPAD, pour ce qui concerne l’activité médicalisée d’accueil des personnes âgées • Ils conservent leurs moyens • cependant, les établissements peuvent proposer une organisation coordonnée en GCS qui permette de conserver ces capacités sanitaires au sein du territoire; le cas échéant avec le maintien d’entités proches de 30 lits, à condition que le GCS soit détenteur par transfert des autorisations et des moyens, comprenne un établissement de santé disposant du plateau technique nécessaire au respect du référentiel • La DHOS ne validera pas de projet inférieur à 30 lits et la région ne dispose plus des marges permettant d ‘augmenter les capacités par rapport à la coupe PATHOS 30 octobre 2008 rédigé par FABRICE LAURAIN, conseiller technique ARH

17. Les nouvelles USLD Lesnouvelles unités USLD sont destinées à n’accueillir que des patients relevant des pathologies et niveaux de dépendance et de charge en soins de la définition réglementaire, d’où la nécessité de s’inscrire dans une filière sanitaire territoriale, « accrochée » sur les établissements de référence disposant d’un plateau technique suffisant ( voir SROS GERIATRIE); ainsi les communautés hospitalières de territoire et les fédérations médicales interhospitalières seront un point d’accroche nécessaire de ces filières, de ces coordinations; Les nouvelles USLD ne sont pas qu’une opération « administrative »; elles comportent un enjeu majeur de clarté des dispositifs d’offre de soins et de l’organisation des établissements de santé comme plate forme au service de leur environnement médico social, social et des usagers d’un territoire 30 octobre 2008 rédigé par FABRICE LAURAIN, conseiller technique ARH

18. BILAN EN REGION PICARDIE • Les données DHOS de départ sont les suivantes : - pour 130.385 hbts de 75 ans et +, la région disposait de 2565 lits USLD soit un taux de 19.67 lits pour 1000 hbts75+ ( contre 14.88 France entière) ; - pour 2494 personnes présentes, 1215 ressortent des soins de longue durée requalifiés, soit 48.72 % ; - le taux de lits requalifiables est donc de 9.32 pour 1000 hbts, par rapport à une moyenne de 5.18 France entière; - soit un surplus de 433 lits par rapport à la cible de 6 lits pour 1000 hbts de 75 ans et +, soit 782 lits ; ( voir tableau joint) 30 octobre 2008 rédigé par FABRICE LAURAIN, conseiller technique ARH

19. PATHOS 2006 • Pour rappel, la base d’évaluation de la coupe PATHOS en juin 2006 est réglementaire, et il ne peut être question de réviser des évaluations « validées » ; c’est notamment problématique lorsque des défauts d’organisation aboutissent à des situations anormales, où le niveau de dépendance et l’état pathologique sont plus graves en EHPAD qu’en USLD au moment de la coupe  • Au total , la PICARDIE, ne peut au mieux que maintenir son stock de lits requalifiés = au niveau atteint de nombre de patients « éligibles « en 2006, soit selon les données corrigées de la coupe PATHOS de 2006 extraites et actualisées du fichier CNAM : PICARDIE 2768 LITS HORS APHP dont patients SMTI+M2 = 1311 lits à requalifier au maximum 30 octobre 2008 rédigé par FABRICE LAURAIN, conseiller technique ARH

20. Les « trois » tranches de la requalification • Pour rappel, la montée en charge pour les deux premières tranches a fonctionné sur des candidatures des établissements, avec délibération ; la troisième tranche ( et dernière) sera donc appliquée d’office • PREMIERE TRANCHE : • 735 lits requalifiés au 1/1/2008 , mais avec une augmentation de capacité par rapport à la coupe PATHOS de 50 LITS ; singulièrement, ce surplus est quasiment en totalité dévolu au territoire le plus équipé de la région, le territoire SUD OUEST; sans qu’il y ait d’incohérence par rapport au SROS à venir, les établissements de ce territoire ont plus anticipé sur la réponse aux besoins et l’atteinte des objectifs d’équipement hauts du futur SROS 30 octobre 2008 rédigé par FABRICE LAURAIN, conseiller technique ARH

21. DEUXIEME TRANCHE : • Au 1/1/2009 : la DHOS a retenu les dispositions visées sur le tableau annexé, qui devront être mises en œuvre par notification aux établissements, puis arrêté de partition , avec information au CROSMS, et liaisons avec les conseils généraux, pour intégration au 1/1/2009 dans les dispositifs budgétaires et tarifaires • 371 lits seront requalifiés au 1/1/2009, avec une augmentation de capacité ; cf les données PATHOS, de 18 lits supplémentaires, soit au total 1106 en deux ans , avec une marge accordée aux premiers établissements positionnés, de 68 lits ; marge qu’il faudra rattraper impérativement sur la dernière tranche 30 octobre 2008 rédigé par FABRICE LAURAIN, conseiller technique ARH

22. SYNTHESE – ELEMENTS DE CADRAGE POUR LA DERNIERE TRANCHE AU 1/1/2010 • L’objectif maximal étant de 1311 lits, il reste sur la troisième tranche un total de 202 lits à requalifier AU PLUS ; • Or du fait des extensions autorisées dès le départ, il reste 271 lits accueillant des patients SMTI/M2 selon la coupe PATHOS  • Le bilan tiré est que l’on a doté le territoire SUD OUEST, qui était déjà surdoté relativement aux autres ; l’objectif OQOS haut du SROS est déjà atteint sur ce territoire au 1/1/2009 • Les établissements de capacité requalifiable inférieure à 30 lits se situent par contre souvent sur des territoires où le SROS montre des possibilités d’ouverture à terme 30 octobre 2008 rédigé par FABRICE LAURAIN, conseiller technique ARH

23. La programmation du 1/1/2010, sera certes incontournable, avec une diminution de 69 lits entre l’existant et la capacité qui sera reclassée en secteur sanitaire; pour autant, le choix qui est envisagé ne sera pas forcément de reclasser les capacités de 30 lits et +, en reclassant totalement en EHPAD les autres unités Il est préférable de compter sur les dynamiques de territoire et de mise en place de GCS « filières » , qui organisent déjà les missions des établissements sur une base concertée et coordonnée, pour que soient concentrées sur des sites suffisamment équipés les capacités sanitaires, à charge d’avoir une vision équilibrée des rôles de chaque structure, mise en perspective du travail en réseau avec les acteurs de la prise en charge des personnes âgées 30 octobre 2008 rédigé par FABRICE LAURAIN, conseiller technique ARH

24. Pour autant, des contraintes: • Pas de site physique inférieur à 30 lits, ou de capacité approchante • Pas de schéma organisationnel formel, sans une vraie responsabilité gestionnaire et surtout de responsabilité médicale garantissant les critères des USLD SMTI/M2, notamment la permanence médicale et la technicité des prises en charge • Des opportunités : préparer les dynamiques de territoire qui inscriront les USLD créées dans le cadre du SROS dans une filière • Les bilans chiffrés par tranches et le tableau pour la tranche du 1/1/2009 sont joints en annexe 30 octobre 2008 rédigé par FABRICE LAURAIN, conseiller technique ARH