Terén, porodnice extrémní, tísňové stavy

1. Terén, porodniceextrémní, tísňové stavy Jarmila Drábková FN v Motole, IPVZ, Praha

2. Co je nové přednemocničně? • Operační středisko: 155 - ZZS, 112 – společné, EU = vyproštění…obtížné; propojení + IZS • TANR: do příjezdu – dotazy, dg.laická+ instrukce jak resuscitovat – základní: bezvědomí, masáž, dýchání, doplnit údaje, navádět, připravit (léky…), zastavit zevní krvácení… • TAPP:do příjezdu - nejde o KPR, ale náhlý stav: alergie, krvácení, poruchy chování, násilí, otrava demonstr.,pád z výše, vysoká T °C, křeče, porod.bolesti v nepřiměřeném terénu..

3. Časové,terapeutické oknoa zodpovědnost/ nedbalost • Těhotná:4 min KPR; 10 platinových min; 30 min centralizace; 1 – 2 h: zlatá hodina-mícha, AIM,iCMP, 6 h: akut.operatíva; 24 h: stabilizace • Viabilní plod:při NZO ženy: 5 - 10 min relat.příznivé x do 20 min = encefalopatie • > 20-25 min asi + ; pokus možný, nejistý • Chladit po KPR- žena; novorozenci ? • Ad perinatolog.centrum / traumacentrum - ZZS transport

4. Jaké vybavení pro terén • Porodnický balíček: nůžky, klips + mikroten.sáček+ savý materiál • Odkládací miska, popiska, ID, 2 x rukavice !! • Jednorázové hyg. ubrousky, kapesníčky • Text.materiál savý- osušení + poté zavinutí, pokud není – matce na břicho a přikrýt vcelku • Přikrýt + kontrola dýchání: matka+novorozenec – krvácení matka + pupečník ; matka fundus • Placentu přehlédnout + sbalit, vždy s sebou

5. Vybavení na stanici pro naléhavé stavy a tísňové situace • Resuscitační stolek, vozík • Defibrilátor event. AED v blízkosti • EKG – pro 12 svod v blízkosti • Telef. čísla pro varovné stavy • Přehled varovných stavů a postupů • Formuláře na ZD včetně časových +personálních údajů; ohlášení odchodu a mimořádné události • Telef.čísla pro havárie, traumaplán, evakuační plán, agresivní akce

6. Varovné stavy – Hourihan 1995 – MET – 4 základní životní funkce • GCS zhoršení o 2 b. • Dýchání < 10 d / min a > 30 d / min • P > 90 /min a < 60 / min za bdělosti v klidu • TKsyst < 100 mm Hg a > 140 mm Hg • D-dimery > 500 μg / l • Glykemie < 3,5 a > 8,0 mmol / l • paO2 < 10 kPa, SpO2 < 95 % • ETCO2 < 4,1 kPa

7. Co je významné pro neuroaxiální blokádu • aPTT – Heparin – nutno vyčkat – určí anesteziolog podle metod.pokynu ČSARIM • Quick nikoli – warfarin je v graviditě KI • Kdy podán Heparin- LMWH ? S.c.– i.v. • Užívá nutraceutika – vhodné ukázat - jaká • Brala ACP na nachlazení ? Kolik ? • Měla genet.sy ? Leiden mutace… • Užívala HAK před graviditou dlouho? • Užívá kortikosteroidy ?

8. Ochrana, pomoc, pozornost • Squatterky : svrab, vši, štěnice, HIV,hepatitida A, závislost-heroin • Vícečetná partnerství: kolize možné, informovaný souhlas-návštěvy,informace • Komunikace obtížná – cizí jazyk: lékař,tlumočník • Multikulturální – vyžadování rituálu …. • Informovaný nesouhlas: Svědkyně Jehovovy – transfuzní přípravky individuálně zaznamenat- Hb 30 g / l • Videokamery členů rodiny – odděleně • VIP syndrom – TV apod. – povolení ředitele, LP • Nespolupráce, agrese : lékař, bezp.služba, psychiatr • Svévolný odchod : oznámení – lékař, PČR – ZD, časy

9. Specifické situace • Domácí násilí – lékař, foto, diktafon • „Nebezpečná multipara“: překotný porod - zajištění, krvácení, opakované SC- superrychlá příprava + O2 • Porod doma, ve 4. světě – letadlo, zájezd – improvizace vybavení porodnického balíčku, chránit soukromí, připravit se na kříšení novorozence – větš. nezralý, udržet tepelné prostředí – matka, zapsat jako krajní nouzi, popsat ID • Baby-box + krimi-odložení: cave T°C, hypohydratace, čistota, insufic.dýchání – vždy do IP • KPR obdobné – cave TEN, EP parox, eklampsie, polytrauma, násilí

10. Nově: anamnéza, vyšetření, citlivé údaje, psychotrauma • Vždy titulovat jménem, příp. titulem; psychotrauma=400 000 Kč pro každou osobu; neodhalovat, ne před další osobou citlivé údaje/víra/psychiatrie - dále lékař, psycholog • Anamnéza – i pobyty v zahraničí – hotel nebo dom. prostředí, obtíže…infekce…léčba ATB ? • Vyšetření – jiné kultury – respektovat ♂ vs.♀ • Léky lépe předložit, zejména zahraniční • Umožnit duchovní oporu – návštěva duchovních • Léčitelé, zástupci církve (?) – ponechat na lékaři

11. TI – asistence lékaři • AMBU vak+ O2+ maska + Sellickův hmat 2 – 3 kg, držet bradu bez pohybu páteří, včas zkontrolovat chrup + tsnost manžety + odsávačku připravit + cévka • Asistence při TI – svítící laryngoskop, tr.rourka ID7; manžeta – vzduch neuniká;stříkačka 10 ml předem • Protiskusová vložka, ne vzduchovod; fixace = 21cm • AMBU prodýchat – fonendoskop podat, SpO2 lépe na prst ruky než nohy nebo ušní lalůček • Opakovaná TI – mezi prodýchat O2, max. 3x a povolat zkušeného, nestresovaného lékaře • Uložit hlavu neutrálně a definitivně poslechnout – SPO2 + ETCO2 – pohyby hrudníku symetrické, 0 únik

12. Forenzní případy • Vzrůstá počet +++ • Kolize – Svědkyně Jehovovy, přítomnost členů rodiny, speciální přání, videokamery, porody doma s komplikacemi • Nemožná, obtížná, pozdní TI – hypoxie, chrup • Rezistentní hypotenze při neuroaxiální blokádě • KPR při TEN neúspěšná – následky- korová slepota…., nevyužívána trombolýza • Nevhodné chování • Pozdní řešení přidružených akutních stavů – DN nedbalost, neznalost, pochybení, časové okno

13. Co všechno je vhodné vědět ? • Zornice je 4 mm široká a fotor je do 2 s • Rychlospojky jsou nezáměnné, prac. tlak je 4,5 atm, redukce nutná • AMBU vak stlačuji 1 rukou - dá asi 500 ml – objem má 1 200 ml; pro novorozence mám spec. AMBU vak a masku • Žena: Počet dechů ca 10 /min, O2 přívod 8 – 10 l / min. Masáž 100 / min, komprese 4 – 5 cm až při zástavě • Dítě: Masáž 120 / min při poklesu f na 60 / min s 24 d / min • Hodnoty: paO2, f dechů, f tepů matky a plodu, TK, SpO2, glykemie, K, Hb, CRP ?, odtok plod.vody, barva • Frekvence a průběh kontrakcí, nucení; krvácení ? • Okamžik porodu; začátek pravidelných stahů • Apgar skóre • Porod placenty, krevní ztráta, retrakce dělohy • „Wellness“ popř. dyskomfort, VAS

14. Děkuji za pozornost a uvítám diskusi i návrhy propříště • Mnoho nové patofyziologie a subcelulárních poznatků – n. vagus, oscilace • Mnoho nové genomiky – EKG, HRV • Mnoho nových léků – tPa při TEN a KPR • Mnoho léků vyřazeno – koxiby, aprotinin, droperidol • Nutnost umět při první pomoci poradit – i s léky a laktací apod.