1 / 49

Az ECMO helye a világban

Az ECMO helye a világban. Rudas László. Szegedi Intenzíves Napok 2010 november 12. Mérsékelten Dicsőséges Kezdetek. (an NIH initiated study). Túlélő betegek. Napok a vizsgálatba-lépés kezdetétől. Zapol WM et al. A katasztrófa okai: - VA ECMO használat (VV helyett)

shay-farmer
Download Presentation

Az ECMO helye a világban

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Az ECMO helye a világban Rudas László Szegedi Intenzíves Napok 2010 november 12

  2. Mérsékelten Dicsőséges Kezdetek

  3. (an NIH initiated study) Túlélő betegek Napok a vizsgálatba-lépés kezdetétől Zapol WM et al.

  4. A katasztrófa okai: • - VA ECMO használat (VV helyett) • egyidejű, nagy nyomású PPV • ECMO csak átlag >9 nap konvencionális kezelés után • - magas fokú véralvadásgátlás, -sok vérzéses szövődmény • - a mortalitás mindkét szárnyon magas volt

  5. Veno-arteriális (VA) ECMO • vena cava – arteria femoralis • alkalmazási terület: • VAD-szerű működés • - teljes cardiorespiratorikus szupport • - megtartott szív-pumpafunkciónál • az utóterhelést növeli, - a szívet • feleslegesen terheli. • - domináló tüdő funkció elégtelenségnél • felső testfél hypoxiát okozhat.

  6. Veno-venosus (VV) ECMO • vena cava – jobb vena jugularis • alkalmazási terület: • - csak respiratorikus szupport • Az SaO2 meghatározói: • ECMO flow • a páciens perctérfogata (venous return) • a recirkuláció mértéke • a szisztémás vénás szaturáció • a tüdő funkció Súlyos tüdő funkció-zavarnál az SaO2 és az SvO2 értéke közel azonos

  7. A későbbi vizsgálatok sora Gattinoni L et al. JAMA 1986;256:881-886. Lewandowski J et al. Intensive Care Med 1997;23:819-35. Ulrich R et al. Anesthesiology 1999;91:1577-1586. Lindén V et al . Intensive Care Med 2000;26:1630-37. Mols G et al. Am J Surg 2000;180:144-154.

  8. Az oxigenátorok evolúciója: Közvetlen vér-gáz érintkezésű oxigenátorok Buborék oxigenátor „Rotating disc” oxigenátor - haemolysis, thrombocytopenia, mikroembolizáció, SIRS Membrán oxigenátorok Anyag: - teflon, majd szilikon-, illetve polipropilén mikroporózus struktúra Szerkezet: - lap oxigenátorok - csőszálas oxigenátorok Polimetilpentén (PMP) borítású csőszálas oxigenátorok - réteges szerkezet - komplett vér-gáz szeparációval - kevés szövődmény, hosszú felhasználási idő

  9. A pumpák és a szerelékek evolúciója: Roller pumpa  centrifugális pumpák (kezdeti-, majd új generációk) - csökkenő mechanikus károsodás - csökkenő hemolízis Biokompatibilis anyagokkal borított szerelék felszín (pl heparin, illetve rekombináns humán albumin) - csökkenő gyulladásos reakció - csökkenő trombus-képződés - alacsonyabb szintű alvadásgátlás

  10. A felnőttek ECMO kezelésének „közmegegyezés szerinti” szabályai 2008-ban PaO2/FiO2; 100% O2 mellett <100 P(A-a)O2 >600 Hgmm Hypercapnia <7.2-s pH-val Murray lung score ≥3 Kor <65 év Gépi lélegeztetés <7 nap A limitált véralvadás-gátlásnak nincs ellenjavallata Az ITO-kezelésnek általában nincs ellenjavallata Douglas J. E. Schuerer,Chest 2008;134;179-184

  11. Extracorporeal membrane oxygenationin adults with severe respiratory failure: A multi-center database. • Retrospektív adatbázis vizsgálat • Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) • 1986-2006 (2002-2006) • 116 amerikai-, és 14 nemzetközi központ • 1473 beteg adatai alapján Brogan TV, Intensive Care Medicine 2009;35:2105-2114

  12. ELSO Registry Form • Intézeti és beteg ID • Újszülöttnél speciális adatok (Apgar, stb) • Diagnózisok (iránydiagnózis és végleges dg.), társbetegségek • Pre-ECLS információk • (lélegeztetés, időtartamok, CPR, infekció, vérgáz értékek, stb) • ECLS adatok • - eszköz, gyártók, méretek, • - beállítások (flow, FiO2, etc) • - páciens adatok (vérgáz, haemodynamika) • Szövődmények • eszköz meghibásodás • páciens szövődmények (pl infekció, etc) • Kimenetel

  13. ELSO Regiszter Értékelése • ECMO típus: VA, VV, VA-to VV, VV to VA, VA+V • Lélegeztetési mód: • high frequency (HFV) vs „konvencionális” lélegeztetés • Diagnózisok • primér (pl. pneumonia) vs szekunder tüdő károsodás (pl. sepsis) • Pre-ECMO események hatása a kimenetelre • Eszköz malfunkció • Szövődmények szervrendszerek szerint • KIR, vese, hyper-,hypoglycaemia, etc • Kimenetel: túlélés a kórházi hazabocsátásig

  14. Extracorporeal membrane oxygenationin adults with severe respiratory failure: A multi-center database. A halálozás prediktorai. Valamennyi beteg (1986-2006) OR 95%CI p Kor 1.03 1.02-1.04 <0.001 Lélegeztetett napok 1.002 1.001-1.003 <0.005 Pe-ECMO pH >7.36 1 (referencia) 7.18-7.36 1.37 0.96-1.37 NS 7<7.18 2.5 1.66-3.78 <0.001 Diagnózis pneumonia 0.71 0.48-1.08 NS asthma 0.15 0.04-0.56 0.005 sepsis 1.36 0.62-2.96 NS Brogan TV, Intensive Care Medicine 2009;35:2105-2114

  15. Extracorporeal membrane oxygenationin adults with severe respiratory failure: A multi-center database. A halálozás prediktorai. Valamennyi beteg (1986-2006) OR 95%CI p Szövődmények CPR 4.27 2.80-6.51 <0.001 KIR vérzés/infarktus 4.80 2.51-9.17 <0.001 Inotróp igény 1.90 1.50-2.40 <0.001 Veseelégtelenség 2.13 1.66-2,72 <0.001 ECMO mód va 1 (referencia) vv 0.56 0.39-0.81 <0.002 vv-to-va 3.45 1.08-11.00 <0.04 Brogan TV, Intensive Care Medicine 2009;35:2105-2114

  16. Extracorporeal membrane oxygenationin adults with severe respiratory failure: A multi-center database. Fő megállapítás: A túlélés az egész időszakban, és a 2002-2006 közti időszakban egyaránt ~ 50% volt. Fő limitáció: Nincs „kontroll-csoport” Brogan TV, Intensive Care Medicine 2009;35:2105-2114

  17. Ave Cesar !

  18. Efficacy and economic assessment of conventionalventilatory support versus extracorporeal membraneoxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR):a multicentre randomised controlled trial • UK bázisú, multicentrikus vizsgálat • 18-65 év közti betegek • Súlyos légzési elégtelenséggel (Murray score >3,vagy pH<7.2) • Potenciálisan reverzibilis betegséggel • Kizárási kritériumok • - 1 héten túl magas nyomással / FiO2-vel lélegeztetett beteg • Heparinizáció kontraindikációi • Végpont: • Halál / súlyos maradandó egészségkárosodás • kibocsátáskor, iIlletve a 6 hónapos utánkövetésnél Giles J Peek for the CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374: 1351–63

  19. A CESAR study struktúrája Előzetes szűrés: 766 beteg Bevonás : 180 beteg ECMO szárny N=90 Konzervatív szárny N=90 Adatok a bevonáskor: APACHE II score 19.7(6.3) 19.8(6.1) Murray score PaO2/FiO2 75.9(29.5) 75.0(35.7) PEEP 13.7(9.6) 14.2(9.4) tüdő compliance 27.4(12.2) 25.3(8.0) infiltrált quadránsok 3.5(0.7) 3.7(0.6) pH 7.1(0.1) 7.1(0.1) Giles J Peek for the CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374: 1351–63

  20. Efficacy and economic assessment of conventionalventilatory support versus extracorporeal membraneoxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR):a multicentre randomised controlled trial A „konzervatív szárnyon” nem írtak elő specifikus lélegeztetési tervet Javasolt szemponok: - alacsony tidal-volumenű stratégia (4-8 ml/kg) - plateau nyomás <30 cmH2O - a „cross-over” kizárt Giles J Peek for the CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374: 1351–63

  21. Efficacy and economic assessment of conventionalventilatory support versus extracorporeal membraneoxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR):a multicentre randomised controlled trial Az aktív szárny kizárólag Leicesterben, a Glenfield Hospitálban működött !!! Első terápiás lépés: - nyomás limitált stratégia (<30 cmH2O) - a PEEP optimum SaO2-re titrálva - „száraz oldalon” tartva - szükség esetén hasra fordítva, - tervezett táplálással Második terápiás lépés: ECMO Giles J Peek for the CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374: 1351–63

  22. Efficacy and economic assessment of conventionalventilatory support versus extracorporeal membraneoxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR):a multicentre randomised controlled trial Giles J Peek for the CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374: 1351–63

  23. Efficacy and economic assessment of conventionalventilatory support versus extracorporeal membraneoxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR):a multicentre randomised controlled trial Giles J Peek for the CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374: 1351–63

  24. Hoppá !! R A S E C

  25. …….. there is insufficient evidence to provide arecommendation for extracorporeal membrane oxygenation useamong patients with respiratory failure resulting from influenza….

  26. 1929

  27. 1929 Vastüdő, vastüdő.. Majd az idő eldönti, hogy jó-e valamire

  28. 20 év múltán …..

  29. Azonnal kapcsolják ki az összeset ! Még egy vacak kis randomizált vizsgálatot sem végeztünk !!!

  30. -2009 jan 1 és aug 31 közti adatok • 15 ITO-tól (az össz-ITO- szám a 2 országban ~200) • (az újszülöttkori és a kardiális indikációk nélkül) • -Valamennyi igazolt-, illetve erősen gyanított H1N1 eset • -Adatgyűjtés: • - demográfia • - társbetegségek • - gépi lélegeztetési fázis adatai • - szuperinfekció • - kórházi / ITO ápolási napok • - kimenetel, szövődmények

  31. ECMO: 93% vv, medián kezelési idő 10 nap (7-15 IQR) volt

  32. 97% CAP (IDSA szerint) 94% vírus infekció (előzetes definíció szerint) az esetek kb. harmadában bakteriális társinfekció

  33. Severity of ARDS before commencement of ECMO

  34. Statistics from the H1N1 Registry as of September 17, 2010. Number of cases: 256 (from 73 centers) Average hours on ECMO: 278 Outcome Alive 147 Died 87 On ECMO 11 in hospital Off ECMO, 11 in hospital Age Group Adult 156 Pediatric 94 Neonatal 6 http://www.elso.med.umich.edu/H1N1Registry.html

  35. Új Utak

  36. NovaLung (iLA; NovaLung Gmbh, Hechingen, Germany)

  37. az iLA, („interventional lung assist”) egy kis ellenállású eszköz • kis volumennel (240 ml krisztalloid) feltölthető • a membrán felszín 1.3 m2, az áramlás 0.5-4.5 l/min • az áramlást az arterio-venózus nyomás-grádiens generálja • nyomás függő !! • a perctérfogatnak csak egy hányada áramlik át az eszközön • jó CO2 elimináció • az oxigenizáció változó mértékben tüdő-függő • súlyos tüdő-károsodásban magában elégtelen, • (de kevésbé invazív lélegeztetést tehet lehetővé).

  38. Extracorporeal lung support for patients who had severerespiratory failure secondary to influenza A (H1N1) 2009 infectionin Canada (mindössze 6 beteg a 168 ITO felvételből)

  39. Egy öszvér Torinóból Terragoni PP, Gattinoni L, Ranieri VM Anesthesiology 2009; 111:826–35

  40. - ARDS-ben szenvedő betegek • tüdő-protektív stratégiával csökkenő plató-nyomás (≤ 28 CmH2O) • de fokozódó acidózis (pH≤7.25) (n=22) • - módosított vv hemofiltrációs rendszer • - közbeiktatott 0.33m2felszínű (neonatális) membrán-oxigenátor • - minimum 72 óráig Terragoni PP, Gattinoni L, Ranieri VM Anesthesiology 2009; 111:826–35

  41. Terragoni PP, Gattinoni L, Ranieri VM Anesthesiology 2009; 111:826–35

  42. PLS-QuadroxD • 1.8 m2 felszín • heparin borítású • v. fem → v.jugularis • - 400-500 ml prime Müller T

  43. (60 ARDS-ben szenvedő betegen) A lélegeztetési paraméterek alakulása tidal volume (ml) 495 →→ 336 PIP (Hgmm) 36 →→ 31 PaO2 PCO2

  44. ITO felvétel FiO2=1 PAFC PCIRV hasrafordítás NO Esetleg ECMO ? Giles J Peek MD FRCS Helyzet a nagyvilágban

  45. ITO felvétel FiO2=1 PAFC PCIRV hasrafordítás NO Esetleg ECMO ? Giles J Peek MD FRCS Helyzet hazánkban Szenteltvíz ECMO ???

More Related