Tjenestemottakers selvbestemmelsesrett 26. november 2008

1. Tjenestemottakers selvbestemmelsesrett 26. november 2008

2. Disposisjon • Fusadommen • Rett til tjenester etter kommunehelsetjenestelov og sosialtjenestelov– utvalgte deler • Hva er gjeldende rett i forhold til tjenestemottakers selvbestemmelsesrett? • Rettskrav på hjemmebaserte tjenester? • Hvor langt går kommunens rett til å velge tjeneste? • Betydningen av samtykkekompetanse

3. Fusadommens hovedpunkter Rt: 1990 s. 874 • Kommunen hadde økonomisk interesser knyttet til at Kari Austestad skulle flytte til sykehjem. • Høyesteretts uttalelser: • Kommunen må legge vekt på faglige vurderinger. • Kommunens økonomiske situasjon kan ikke gi rett til et tilbud under lovens minimumsstandard. • Den enkelte har ikke noe rettskrav på bestemte former for sosialhjelp og spørsmålet om hvilke ytelser som skal gis må bero på et forvaltningsskjønn.

4. Nærmere om de rettighetsfestede hjelpetilbudene Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 • Enhver har rett til nødvendig helsehjelp i den kommune han eller hun bor eller midlertidig oppholder seg. Helsetjenesten skal gi den som søker eller trenger helsehjelp de opplysninger vedkommende trenger for å ivareta sin rett, og se til at det ikke påføres unødig utgift, tap, tidsspille eller uleilighet….

5. Nærmere om de rettighetsfestede hjelpetilbudene forts. Sosialtjenesteloven §§ 4-2 og 4-3 • De som ikke kan dra omsorg for seg selv, eller som er helt avhengig av praktisk eller personlig hjelp for å greie dagliglivets gjøremål, har krav på hjelp etter § 4-2 bokstav a-d. • Praktisk bistand og opplæring, herunder BPA • Avlastningstiltak • Støttekontakt • Plass i institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjenester • Omsorgslønn

6. Forskrifter Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven (i kraft fra 01.07.2003) • Formål: Bidra til å sikre at tjenestemottakere får ivaretatt sine grunnleggende behov med respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel • Medvirkning og medbestemmelse fra brukerne er understreket i forskriftens § 3 første ledd: • Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at: brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/ verge/ hjelpeverge, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.

7. Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven (i kraft fra 1. januar 2005) § 2 Formål Formålet med utarbeidelsen av en individuellplan er: a) å bidra til at tjenestemottakeren får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud, herunder å sikre at det til en hver tid er en tjenesteyter som har hovedansvaret for oppfølgingen av tjenestemottakeren, b) å kartlegge tjenestemottakerens mål, ressurser og behov for tjenester på ulike områder, samt å vurdere og koordinere tiltak som kan bidra til å dekke tjenestemottakerens bistandsbehov, c) å styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og tjenestemottaker og eventuelt pårørende, og mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene. § 4 sier bla: Tjenestemottakeren har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og det skal legges til rette for dette.

8. Brukers selvbestemmelsesrett? Rett til å kreve hjemmebaserte tjenester? • Utgangspunktet: Kommunen bestemmer hvilket tilbud som skal gis, men flere regler begrenser kommunens selvbestemmelsesrett: • Sosialtjenesteloven § 1-1 Formål Loven skal bidra til at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre. • Hensynet til den enkeltes livskvalitet etter formålsbestemmelsen vil i mange tilfeller tale for at det gis hjemmebaserte tjenester.

9. Sentrale forvaltningsrettslige regler • Før vedtak fattes skal brukeren få anledning til å bli hørt, jf fvl § 16 • Forvaltningsorganet skal påse at saken er så godt opplyst som mulig, jf. fvl § 17 • Parten skal ha rett til å gjøre seg kjent med opplysninger som kommunen får om vedkommende og opplysningene skal som hovedregel forelegges vedkommende til uttalelse, jf. fvl § 17 andre ledd. • Andre vesentlige opplysninger skal parten også gjøres kjent med, jf. fvl § 17 tredje ledd

10. Sosialtjenesteloven § 8 - 4 Plikt til å rådføre seg med klienten • Krav om samarbeid med brukeren • Tjenestetilbudet skal så langt mulig utformes i samarbeid med klienten. Det skal legges stor vekt på hva klienten mener. Mottakere av sosiale tjenester skal høres på ved planlegging, utredning og tildeling av tiltak og tjenester. Det tjenestemottakeren mener, skal tillegges stor vekt. Det betyr at tjenestemottakeren skal ha en medbestemmelsesrett, men ingen selvbestemmelsesrett. Hvis vedkommende ønsker hjemmebaserte tjenester, er dette et moment som må tillegges betydelig vekt.

11. Sosialtjenesteloven § 3 - 4Boliger til vanskeligstilte • Kommunen skal hjelpe folk til å få egne boliger med hjemmebaserte tjenester, da må de også ha en vidtgående plikt til å legge til rette for at de som allerede har en egen bolig, kan fortsette å bo der.

12. Hva sier forarbeidene om retten til hjemmebaserte tjenester? • Mål at ulike former for hjemmebasert omsorg blir dominerende • Individets behov må være utgangspunktet • Institusjon anses ikke som et egnet varig sted for barn og unge • Kommunen kan ikke utelukkende legge vekt på at en tjeneste blir noe dyrere enn en annen. • Kommunen må legge vekt på faglige vurderinger

13. Økonomi- og ressurshensyn • Kommunen kan i den skjønnsmessige vurderingen legge noe vekt på ressurs- og bemanningshensyn, men hensynet til brukerens ønske vil etter gjeldende rett veie tyngre. • Dersom brukeren insisterer på å få hjemmebaserte tjenester, kan kommunen avslå søknaden dersom det innebærer betydelige merkostnader i forhold til alternativet. • Merkostadene må dokumenteres • Differansen må være betydelig, det tredobbelte og kanskje mer. • Dersom bruker avslår plass i institusjon eller tilbud om å flytte til annen bolig har kommunen likevel en plikt til å tilby et forsvarlig minimum av tjenester i hjemmet.

14. Krav om forsvarlig tjenestetilbud • Forsvarlighet er et rettslig krav til alle helsetjenester, jf helsepersonelloven § 4 første avsnitt, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og kommunehelsetjenesteloven § 6-3 første avsnitt. • Statens helsetilsyn kan gi pålegg dersom virksomhet innen helsetjenesten drives på en uheldig eller uforsvarlig måte. • Erstatningsansvar for faglig svikt. • Brukerne har et rettskrav på en forsvarlig minstestandard. • Helsetjenesten har ikke lov til å gjennomføre økonomiske kutt som medfører at man ikke overholder krav om nødvendig helsehjelp og forsvarlig standard.

15. Fusadommens betydning i dag • Eneste høyesterettsdom som behandler temaet, men dreier seg hovedsakelig om kommunens plikt til å gi et forsvarlig minimumstilbud, og ikke like mye om kommunens rett til å bestemme tjenestetilbudet. • Dommen ble avsagt for 18 år siden. • Utviklingen har gått i retning av økt rettighetsfesting, økt selvbestemmelsesrett og brukermedvirkning/samarbeid. • Lovgiver har gitt tydelige signaler om brukers rettigheter, noe som sannsynliggjør at Høyesterett går lenger i brukers favør ved neste avgjørelse.

16. St.prp nr. 1 (2008/2009) – kort om brukerrollen i helse-og omsorgspolitikken • Legger vekt på en sterkere brukerrolle: Et sentralt punkt i Nasjonal helseplan er å legge til rette for en sterkere brukerrolle. I dette ligger virkemidler som brukererfaringer, åpenhet i informasjon, valgmuligheter og videreutvikling av brukeres posisjon overfor kommuner og helseforetak. Det er viktig og ønskelig at brukerne skal ha kunnskap om tjenestene og at de aktivt skal medvirke og påvirke.

17. Hvordan kan kommunen påvirke brukeren i valget mellom tjenester/hvor tjenestene skal gis? • Hva kan kommunen gjøre dersom brukeren motsetter seg et tilbud som faglig sett er det beste? • Informere så grundig så mulig om kommunens tilbud og hvorfor det er bedre enn hjemmebaserte tjenester i det aktuelle tilfellet. • Forklare brukeren hvilket tilbud som vil bli gitt i hjemmet og synliggjøre eventuelle forskjeller - dette skal være et forsvarlig tilbud, men kan kvalitativt sett være dårligere tilbudet i institusjon • Ingen kan plasseres i institusjon mot sin vilje, og kommunen kan ikke avslå søknad om hjemmebaserte tjenester fordi kommunen ønsker vedkommende plassert et annet sted enn hjemme.

18. Konklusjon • Brukeren har ingen ubetinget selvbestemmelsesrett, men rett til brukermedvirkning. • Kommunen foretar en skjønnsmessig vurdering av hjelpeform og hvor hjelpen skal gis, MEN: • I valg av hjelpeform og hvor hjelpen skal gis, skal det legges stor vekt på brukerens ønske. • Kommunen skal tilby tjenester på et forsvarlig nivå, og tilbudet skal utformes i samråd med bruker. • Relevante momenter i vurderingen av hjelpeform og hvor hjelpen skal gis vil være • brukers ønske • den medisinske/helse/sosialfaglige vurderingen • hensiktsmessig organisering • kommunens ressurser mv. • Økonomiske besparelser skal ikke være et avgjørende moment ved valg av hvor hjelpen skal gis eller hva slags hjelp som gis.

19. Bruk av tvang – betydning av samtykkekompetanse • Det er i dag ikke adgang til å yte somatisk helsehjelp til personer som motsetter seg helsehjelpen – med mindre det er snakk om øyeblikkelig hjelp • Eksempel: innleggelse sykehjem • Fra 01.01.09 kommer nye regler i pasientrettighetsloven kap 4A som i noen grad gir mulighet for å yte somatisk helsehjelp ved bruk av tvang – men kun ovenfor personer som mangler samtykkekompetanse • For personer med samtykkekompetanse er det ingen endringer i reglene

20. Pasientrettighetsloven kap 4A • Tvang kan bare benyttes hvis der en rekke vilkår i de nye bestemmelsene er oppfylt, blant annet: • Pasienten må mangle samtykkekompetanse • Tillitskapende tiltak skal være forsøkt og dokumentert • En unnlatelse av helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade for pasienten • Helsehjelpen må være nødvendig • Tiltakene (tvangen) må stå i forhold til behovet for helsehjelp • Innleggelse med tvang kan bare skje til helseinstitusjon (ikke bolig)

21. Manglende samtykkekompetanse • Avgjørelsen om manglende samtykkekompetanse er en helsefaglig vurdering – ikke et vedtak • Vilkår: • Pasienten er ikke i stand til å forstå • Det skal være åpenbart at pasienten ikke forstår • Ikke krav om fullstendig forståelse • Ikke krav om fullstendig mental kapasitet • Ikke krav om objektivt sett rasjonelt valg • Manglende samtykkekompetanse på et område innebærer ikke manglende samtykkekompetanse på alle områder