Polmoniti Acquisite in Comunità Definizione

1. Polmoniti Acquisite in ComunitàDefinizione • Infezione del parenchima polmonare con reperti ascoltatori tipici (rantoli) ed infiltrati radiologici in pazienti ospedalizzati per meno di 14 giorni. (IDSA Guidelines 1999 , Bartlet e Mundy 1995.) • Infezione acuta,con febbre elevata ed improvvisa (>38.5), rantoli locali e/o un quadro radiologico compatibile con un’infezione polmonare (Laurichesse e coll 1998) • Malattia respiratoria con febbre, assenza di wheeze, e quadro radiologico compatibile (Clements e coll 2000,Drummon e coll 2000)

2. PAC: incidenza e fattori di rischio • 30-45 per mille sotto i 5 anni • 16-20 per mille fra i 5 ed i 9 anni • 6-12 per mille sopra i 9 anni ed in adolescenti • Prematurità, malnutrizione, basso livello socioeconomico, fumo passivo, frequenza all’asilo nido • Malattie di base (cardio-polmonari, immunitarie, sistema nervoso)

3. PAC: agenti etiologici Non identificabili nel 40-60% dei casi Il miglior indice predittore è costituito dall’età 1-3 mesi: sindrome pneumonitica, afebbrile: C. trachomatis, RSV, Bordetella, altri virus 1-24 mesi: CAP lieve moderata: RSV, altri virus, S. pneumoniae, Hib, C. trachomatis, M.pneumoniae 2-5 anni: virus, S. pneumoniae, Hib, M. pneumoniae, C.pneumoniae 6-18 anni: M.pneumoniae, S. pneumoniae, C. pneumoniae, Hib, Adenovirus, altri virus

4. Inizio improvviso Febbre > 38.5 Tachipnea Dispnea, rientramenti intercostali, uso muscoli accessori Tosse Rantoli ( non udibili se il paziente è disidratato o nella fase iniziale della malattia) Non sibili Tachipnea e suggestiva di CAP 50 atti respir. /min lattanti 40 atti respir./ min da 1 anno in poi PAC: Clinica

5. Infezioni Pneumococciche: la tipica presentazione è la Consolidazione lobare Infezioni virali: le tipiche presentazioni sono Infiltrati interstiziali, bronco-alveolari bilaterali, peribronchiali PAC: Radiologia

6. PAC:Valutazioni diagnostiche suggerite • 203 bambini italiani ospedalizzati per PAC • ( studio policentrico) • Anticorpi e PCR da aspirati nasofaringei per M. pneumoniae e C. pneumoniae erano studiati e correlati con la clinica, il laboratorio e la radiologia • Né la clinica, ne il laboratorio distinguevano le infezioni da M.Pneumoniae e C. pneumoniae • La radiologia aveva un valore limitato

7. PAC:Valutazioni diagnostiche suggerite • Emocromo • Emocultura • Tubercolina • Agglutinine a freddo • Radiografia torace in aggiunta: in bambini < 20 settimane, afebbrili culture per Clamidiae e/o ricerca anticorpi monoclonali, o colorazioni Giemsa/Elisa dello scraping congiuntivale.

8. Valore diagnostico di alcune indagini microbiologiche

9. PAC: Fattori Epidemiologici • RSV e HIB sono più comuni in autunno ed in inverno • Lo S.Pneumonie mostra meno fluttuazioni stagionali • Le CAP da Mycoplasma non mostrano fluttuazioni annuali

10. PAC:Anamnesi Patologica Remota

11. PAC: febbre e tosse

12. PAC:Rantoli

13. PAC: Microbiologia

14. PAC: antibiotici orali • La gran parte dei pazienti ricoverati in ospedale con infezioni della basse vie respiratorie vengono trattati con antibiotici endovenosi per qualsivoglia infezione • In pazienti non immunocompromessi (o con infezioni non gravi) amoxi-clavulanico è egualmente efficace di una cefalosporina di terza generazione • Il trattamento orale è più facile, costa meno ed inoltre riduce i giorni di degenza • L’uso rutinario di antibiotici parenterali in questi pazienti non può essere giustificato

15. PAC: antibiotici orali • Gli antibiotici orali coprono le forme lieve o moderate di PAC in pediatria • La terapia parenterale deve essere riservata ai neonatied ai pazienti con PAC che hanno richiesto ricovero ospedaliero per: • aspetto “settico” • mancata risposta al trattamento • distress respiratorio • ospite immuno-compromesso • disidratazione, vomito • mancata compliance • necessità di O2

16. Terapia empirica per presunta PAC • ETA’ • <2 mesi Ampicillina+ ceftriaxonce o cefotaxime • (macrolide se < 20 settimane e si sospetta una C. trachomatis) • 2 mesi-5 anni • Lieve Amoxicillina ( orale) • Grave Ceftriaxone o cefotaxime ( aggiungere oxacillina o nafcillina • se sospettato Staphylococcus aureous) • 5-21 anni Macrolide

17. Suggerimenti terapeutici (1) Amoxicillina per 7-10 giorni per bambini dai 2 ai 5 anni il patogeno più frequentemente sospettato è lo S. pneumoniae Macrolide per 7-10 giorni in bambini superiori ai 5 anni i patogeni più frequentemente sospettati sono M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. pneumonie sensibile

18. Suggerimenti terapeutici (2) • Le cefalosporine sono raccomandate in caso di ceppi resistenti alla penicellina od ai macrolidi ( solo il 5-10% degli S.pneumoniae sono resistenti alle cefalosporine) • Amoxicillina ad alte dosi o ceftriaxone parenterale in combinazione con un macrolide danno la più ampia copertura. Tale strategia è indicata per i pazienti con gravi CAP In generale la monoterapia è raccomandabile in attesa di giudicare la risposta all’antibiotico di prima linea

19. Suggerimenti terapeutici (3) I pazienti che ricevono un trattamento con Azitromicina possono essere trattati solo per 5 giorni, grazie alla sua lunga emivita tissutale

20. PAC: Fattori che condizionano la scelta della terapia • Età del paziente • Anamnesi • Presentazione clinica • Epidemiologia • Resistenze nel territorio • Quadro radiologico • Dati culturali disponibili