ADOLESAN VE PCOS

1. Prof Dr. Sevim Dinçer CENGİZ Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilimdalı ADOLESAN VE PCOS

2. PCOS kronıkanovulasyonasekonderhiperandrojenism,amenore veya oligomenore ile karakterli heterojen bir bozukluktur.Reprodüktif çağdaki kadınların %5-10 unu etkiler.Eşlik eden özellikler hirsutism,akne ve obesitedir. Anovulasyonpersiste eden tipik problemdir.

3. PolikistikOver Sendromu • Santral sinir sistemi, hipofiz, overler, adrenal glandlar ve ekstraglandüler dokular arasındaki etkileşimlerin bozulmasına bağlı olarak; reprodüktif yaşamın herhangi bir döneminde sıklıkla ortaya çıkabilen kronik seyreden, gelecekte yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilen kompleks bir hastalıktır

4. PKOS patofizyolojisi • Santral GnRH modülasyon bozukluğu sonucu aşırı LH sekresyonu ve kronik anovulasyon • Ovaryanaşırı androjen sentezi • Egzajereadrenarş • Metabolikhipotez (İnsülin rezistansı ve hiperinsülinemi hipotezi)

5. Adolesan Dönem • 12-18 yaş grubu • İlk ergenlik belirtileri ile başlayıp , büyümenin durmasına kadar devam eden çocuklukla erişkinlik arasındaki geçiş dönemi • Sekonder seks karakterlerinin oluşması ile ortaya çıkan ve kızlarda menarş ile sonlanan puberte dönemi; adolesan dönemin içinde başlar ve biter

6. ADOLESAH VE PCOS • Adolesan yaş gurubunda güçlü bir epidemiyolojik data olmamasına rağmen tüm klinik izlemler PCOS un görülme sıklığının adolesanlar arasında arttığına işaret etmektedir

7. ADOLESAN VE PCOS ERKEN TANI • PCOS hiperandrojenizm ve irregulermentsrual kanama ile kendini gosterenreproduktifmetabolik bir bozukluktur • Bu bulguların nedeni fazla ovaryenandrojen salımı ve kronik anovulasyondur. • PCOS’lu kadınların çoğunda semptomların başlama zamanı peripubertalperiyod veya erken adolesan dönemidir. • Çoğunlukla hasta tarafından doktora giidilmediği ya da hekim tarafından atlandığı için PCOS tanısı kolay konulamaz.

8. Puberte ve PKOS’taki benzer olaylar • Hiperpulsatil gonadotropin salınımı • Hiperaktif over ve adrenal androjen üretimi • İnsülin rezistansı veya hiperinsülinemi ve akabinde IGFBP-1 ve SHBG (Sex Hormone Binding Globuline) düzeylerinde düşme • Bu iki durumun ortak yanlarından dolayı puberte PKOS’u tetiklemektedir denilmektedir Nobels F, Dewailly D.Puberty and polycystic ovarian syndrome: The insulin/insulin like growth factor I hypothesis. Fertil Steril 1992;22:507-532

9. Genelde kabul edilen görüş, PKOS’a genetik olarak predispoze bir adolesanda, tetikleyici bir olayın sendromun kliniğinin ortaya çıkmasına neden olduğudur. • Bu tetikleyici olay; pubertede görülen artmış insülin seviyesi ve IGF-I aktivitesi olabilir • IGF1 ve insülin overdeki steroidogenezisi arttırmakta böylece gonadotropinlerin etkisini potansiyelize etmektedirler Nobels F, Dewailly D. Puberty and polycystic ovarian syndrome : the insulin / insulin like growth factor-I hypothesis . Fertil Steril 1992;58: 655-66

10. Adolesanda PKOS tanımı 1976’da Huffman tarafından yapılmıştır Huffman JW.Polycystic ovaries in young girls. Proceedings of the III International Symposium on Pediatric and Adolescent Gynecology. Lausanne, Switzerland 1976;193-206

11. PCOS TANI KRİTERLERİ (Rotterdam kriterleri) • 1-Oligoanovulasyon • 2-Klinik ve/veya biokimyasalhiperandrojenism • 3- PCOS overler ve diğer olası etyolojilerin dışlanması (kon- Jenital adrenal hiperplazi,androjen salgılayan tümör,cushing sendromu gibi) • 3 kriterden 2 sinin saptanması

12. PCOS TANISI (morfolojik yönden) • Büyüklükleri 2-9 mm arasında değişen 12 veya daha fazla sayıda follikül olması • Over volümünün 10 ml den büyük olması gibi. • USG nin erken folliküler fazda olması gerekir.Oligomenore yada amenore varsa,önce progesteron ile adet gördürülmesi,sonra adetin 3-5 .ci günleri arasında yapılması uygundur.

13. Pubertal gelişim sırasında normal adolesan-larda da 6 dan fazla 4 mm den büyük mili-metrik kistler olabilir. • Bu nedenle hemen adolesanın başındaki çocuklarda bu durumu multikistikoverler olarak adlandırıyoruz.

14. PCOS TANISI (LH ölçümü) • Artmış LH değerleri PCOS vakalarının % 60 inda saptanır. • Ancak Rotterdam PCOS panalistleri bu ölçümün gereksiz olduğu,sadece araştırma için amenoreik olgularda 2.ci derecede öneme sahip parametre olduğuna karar verdiler.

15. ADOLESAN VE PCOS: ERKEN TANI PCOS bulgularının bir kısmı normal pubertal gelişim bulguları ile çakıştığından tanı geç konulur. Yüzde görülen hiperandrojenizmin belirtileri olan fazla tüylenme çene ve boyun bölgesine uzananabilir. Yüz hirsutismusu keza abdominal tüylerde aşırı büyüme ile birlikte görülebilir ki monspubisten göbeğe doğrudur ve erkek tipi tüylenmeye benzer.

16. ADOLESAN VE PCOS: ERKEN TANI Adolesandapubis bölgesinde kılların görünmeye başlaması veya hafif bir hirsutismushiperandrojenizm olarak algılanmamalıdır. Ancak devam eden ve giderek artan kıl büyümesi fazla androjen salımı veya PCOS olarak değerlendirilmedir.

17. ADOLESAN VE PCOS ERKEN TANI Buna kontrast olarak neoplastik bir kaynaktan androjensalınımında süratle gelişen ciddi bir tüylenme söz konusudur. Ayrıca etnik unsur da unutulmamalıdır (Asya/Avrupa androjen konsantrasyonu aynı).

18. ADOLESAN VE PCOS ERKEN TANI 8 yaşından önce pubik bölgede tüylenme başlayan prematurpuberşli kızlarda puberteden sonra fonksiyonel ovariyanhiperandrojenizm ve PCOS riskinin arttığı bildirilmiştir.

19. ADOLESAN VE PCOS ERKEN TANI • PCOS’un klinik görünümü hirsutismus ve irregularmenstrual kanama olmakla birlikte insülin rezistansı veya obezite de sıklıkla bu bozuklukla birlikte olabilir ve daha ciddi bir tablo oluşturabilir. • Obez olan veya olmayan tüm PCOS olgularının % 60 ından fazlasında insülin direnci artmıştır. • Obezite SHBG ile negatif korroledir.Bu durum PCOS da hiperandrojenemiyi daha da provoke eder.

20. ADOLESAN VE PCOS PATOFİZYOLOJİK olarak sendromda rol alan insulin rezistansıveya hiperinsulinemi sendromun majorkomponentidir. Invivoi in vitro ve terapotik amaçlı çalışmalar insulinin fonksiyonel ovaryenandrojenizme yol açan overinandrojensekresyonunustimule ettiğine işaret etmektedir.

21. PCOS VE İNSÜLİN DİRENCİ

22. ? PCOS TANISI • Temel olarak,laboratuvar teknikleri ile PCOS tanısı konulamaz. • PCOS’tan şüphelenilen adölesanlarda minimum endokrin araştırma yapılmalıdır. Bu da; total ve freetestesteron, DHEAS ve 17Hidroksiprogesterondur. • Testesteron ve DHEAS araştırmanın başlıca nedeni overinandrojen salgılayan tümörü veya adrenal tümörü ekarte etmektir. • Neoplazmekartasyonu için testesteronda 200 ng/dl DHEAS için de 7000 ng/dl eşik değerdir.

23. Yardımcı Tanı: • 21 hidroksilaz eksikliğinin eksikliğinin neden olduğu adrenal hiperplaziyi ekarte etmek için 17-hidroxyprogesteron tayini faydalıdır.

24. ADOLESAN VE PCOS ERKEN TANI • Jinekolojik konsensusun dışında PCOS, artmış bozulmuş glikoz intoleransı , Tip 2 Diabet , Dislipidemi ve KVC sekelle birliktedir. • Bu nedenle,özellikle obesitede varsa AKŞ, • Açlık insülinininaraştırilmasıylainsülin direncinin varlığının tesbiti bu yönde tedavi –yide gerektirecektir.

25. PCOS ve hiperinsulinemi • İnsulin rezistansı ve Hiperinsulineminin sonucu olan obezite, genetik olarak predispose olan kişilerde sendromu tetikleyebilir, veya ortaya çıkartabilir. • Peidatrik yaş grubunda insulinisensitize edicilerin PCOS’a yaklaşımda rolünün belirlenmesi gerektiği ifade edilmektedir.* *CurrOpinEndocrinolDiabetes 2002;9:32-42

26. PCOS :Uzun dönem riskler • Glukoz intoleransı ve Tip 2 Diabet • Dislipidemi • Kardiyovasküler Hastalık • Hipertansiyon • Endometrial Kanser

27. PCOS : Tanı • PKOS hayat boyu sürekli tıbbi takibe bağımlılığı sebebiyle sağlık sistemi için önemli bir yük getirmekte olup başlangıçta tanısının kesin olarak konması oldukça önem arzetmektedir. • Bu nedenle PCOS un adolesanda tanı ve tedavisi önemlidir

28. ADOLESAN PCOS VE TEDAVİ • Tedavide kullanılan ilaçlar overinsupresyonu,adrenal kaynaklar veya end organda androjen etkisini bloke etmek esasına dayanır. Adolesanlarda sıklıkla kullanılan,antiandro- jen tedavi ile kombine veya antiandrojen ilave etmeden oral kontraseptif piller kulla- nılmasıdır.

29. Oral kontraseptiflerin avantajı,emniyetli olmaları,uzun süre kullanılabilmeleri,kul- lanım kolaylığı,menstrüel düzensizliklerin düzeltilmesi ve ovaryanhiperandrojenemide etkili olmalarıdır. PCOS ta kullanılan antiandrojenlerspiranolakton,spreteron asetat,flutamid ve 5 alfa redüktaz inhibitörü finasteriddir.

30. Genelde antiandrojen tedavinin etkisi olmak- beraber hirsutismusun ilerlemesinin önlen- mesi,tüylerin ortadan kaldırılmasından daha kolaydır. • Ayrıca ovaryanhiperandrojenemisuprese edilirse daha iyi bir cevap elde edilicektir.

31. Fonksiyonel ovaryalhiperandrojenemili adolesanlardaFlutamide tedavisi ile hirsitusmus derecesinde ve serum androjen seviyesinde bir düşüş olduğu bildirilmiştir. • Fakat menstruelsiklusta önemli bir düzelme bildirilmemiştir.

32. ADOLESAN VE ERİŞKİN POLİKİSTİK OVER SENDROMLU HASTALAR ARASINDAKİ KLİNİK, ENDOKRİNOLOJİK VE BİYOKİMYASAL FARKLILIKLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr.Ebru YÜCE

33. Primer Amaç • Adolesan ve erişkin polikistikover sendromlu hastalar arasındaki klinik, biyokimyasal ve endokrinolojik farklılıkların değerlendirilmesi

34. Sekonder amaç • Adolesanpolikistikover sendromlu olgularda erken ve doğru tanı koyarak; dislipidemi, insülin rezistansı, Tip 2 DM, obezite, kardiyovasküler hastalıklar, endometrium ve meme kanseri gibi uzun dönem risklerin önlenmesi yanında bu riskleri erken dönemde öngörebilecek belirteçleri ortaya koyabilmek

35. Materyal –Metod 1 • Eylül 2008 ve Nisan 2010 tarihleri arası • Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Jinekoloji polikliniğine başvuran • 12 ile 40 yaşları arasında • 2003 Rotterdam ASRM/ESHRE tanı kriterlerine göre PKOS tanısı konulan • 218 hasta

36. Materyal –Metod 2 • Adolesan grup (12-18 yaş arası) 112 vaka • Erişkin grup (19-40 yaş arası) 106 vaka • Her bir grup kendi içinde Rotterdam tanı kriterlerine göre 4 fenotipeayrılarakta karşılaştırmalar yapıldı: • Fenotip 1: Oligoanovülasyon+Hiperandrojenizm(klinik ve biyokimyasal)+ Polikistikover görünümü • Fenotip 2: Hiperandojenizm(klinik veya biyokimyasal)+ Polikistikover görünümü • Fenotip 3: Oligoanovülasyon+ Hiperandojenizm (klinik veya biyokimyasal) • Fenotip 4: Oligoanovülasyon+ Polikistikover görünümü

37. Materyal –Metod 3 • Tiroid hastalığı, hiperprolaktinemi, Cushing sendromu, konjenital adrenal hiperplazi, androjen salgılayan tümörü olan olgular, hikayesinde geçmiş 6 ay içinde hormonal preparatları, ovulasyon indüksiyon ajanları, glukokortikoidler, antiandrojenler ve antihipertansifler gibi ilaç kullananlar çalışma dışı bırakıldı.

38. Materyal –Metod 4 • BMI (kg/m2) ve bel/kalça oranları • ModifiyeFerriman-Gallweyskorlama sistemi • Ultrasonografik inceleme ile PCO morfolojisi • LH, FSH, E2, prolaktin, androstenedion, total testosteron, serbest testosteron, DHEAS, TSH, serbest T4,insülin, AKŞ, HDL, LDL, VLDL, kolesterol ve trigliserit, Hcy ve hs-CRP ölçümleri • AKŞ/İnsülin açlık, HOMA,QUICKI indexleri

39. Karşılaştırılan Parametreler • Klinik parametreler ( Oligomenore, hirsutizm) • Endokrinolojik parametreler (FSH, LH, E2, prolaktin, androstenedion, total testosteron, serbest testosteron, DHEAS, TSH, serbest T4,insülin • Biyokimyasal parametreler (AKŞ, HDL, LDL, VLDL, kolesterol ve trigliserit, Hcy ve hs-CRP) • İnsülin rezistans indeksleri (AKŞ/İnsülin açlık, HOMA, QUICKI)

40. Açlık glukoz / Açlık insulin oranı • Açlık serum glukoz konsantrasyonu (mg /dL) / Açlık serum insülin konsantrasyonu (μU/mL) • Erişkinde < 4.5 İR • Adolesanda< 7 İR Kent SC andLegro RS. Polycysticovarysyndrome in adolescents. AdolescMed 2000 13,73-88

41. HOMAHomeostaticModel Assesment • Açlık serum insülini (μU/mL) X Açlık serum glukozu (mMol/L) X 0.055 /22.5

42. Bulgular-1 • Her iki grupta da; • En sık başvuru şikayeti oligomenore • 2. sıklıktaki başvuru şikayeti hirşutizm • Hirşutizmadolesan grupta daha yüksek (p=0.01) !!!

43. Bulgular-2 • Hem klinik hem de biyokimyasal hiperandrojenizmadolesan grupta daha yüksek

44. Bulgular-3 • Serbest testosteron (p ‹0.01) adolesan grupta daha yüksek

45. Bulgular-4 • Erişkinlerdeki hiperlipidemi oranı daha yüksek

46. Bulgular-5 • İnsülinrezistans oranları her iki grupta benzerdi

47. Bulgular-6 • Homosisteinve hs-CRP değerleri her iki grupta da benzer olup hs-CRPher iki grupta da obez olanlarda daha yüksek

48. Bulgular-7 • Her iki grupta da en sık görülen fenotipoligoanovulasyon + hiperandrojenizmfenotipi

49. Yorum • Adolesan gruptaki artmış ovaryanhiperandrojenizm PKOS açısından ilk ortaya çıkan belirti olabileceğinden progresifhirşutizmadolesan yaş grubunda polikistikover sendromunun önemli bir işareti olabilir.

50. Yorum • Adolesan gruptaki artmış ovaryanhiperandrojenizm PKOS açısından ilk ortaya çıkan belirti olabileceğinden progresifhirşutizmadolesan yaş grubunda polikistikover sendromunun önemli bir işareti olabilir.