ADOLESAN ve GEBE OLGULARA YAKLAŞIM

1. TTD 17. YILLIK KONGRE, 2014 ADOLESAN ve GEBE OLGULARA YAKLAŞIM Uzm. Dr. Aslı GörekDilektaşlı Uludağ Üniversitesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz AD

2. OLGU-1 • 17 yaşında, erkek • Lise öğrencisi • Tütün ürünü kullanmaya 4 yıl önce başlamış • Filtreli sigara içiyor • Okulun karşısındaki marketten tek tek sigara alarak içmeye başlamış • Merak, tüm arkadaşları içiyor • Son 2 yıldır günde 10-12 adet içiyor • FNBT skor: 5

3. Adolesan Dönemi • Adolesandönemi fiziksel ve duygusal süreçlerin yol açtığı cinsel ve psiko-sosyal olgunlaşma ile başlayan, bireyde görülen hızlı fiziksel, psikolojik ve sosyal değişimler ile kendini gösteren bir süreç • DSÖ’ne göre 10-19 yaş arası dönemi ifade eder • Erişkin içicilerin %80’i 18 yaşından önce tütün ürünü kullanmaya başlıyor

4. Erguder T, et. al. CentEur J PublicHealth 2012; 20(1): 87-91

5. 1990-2005 yılları arasında toplam 52 araştırma • ≥10 yaş ve 20 yaş arasında sigara bırakma girişimleri Bırakma Girişimi

6. Relaps oranı

7. OLGU-1 • Baba sigara içiyor, KAH, 3 ay önce myokardinfarktüsü • Arkadaş grubunda çoğunlukla sigara içiliyor • Kız arkadaşı sigara içmiyor, kokusundan rahatsız oluyor • Kız arkadaşına mahcup oluyor • Giderek daha fazla tüketme ihtiyacı duyuyor, endişeli

8. OLGU-1 Bırakma NedenleriAvantajlar • Birlikte sık vakit geçirdiği arkadaşı içmiyor, akran etkisi? • Kötü koku, estetik kaygılar: sigara içimi ile ilgili olumsuz düşünceler var • Bırakmak istiyor, ancak emin değil • Gelecekte sigara içmeyi düşünmüyor • Orta düzeyde bağımlılık

9. OLGU-1 Bırakmada ZorlanıyorSorunlar • Sigara içen arkadaşların varlığı • Erken yaşta başlama • Evet sigara sağlığa zaralı ancak nasıl olsa hep devam etmeyecek, ileride bir gün bırakırım düşüncesi • Bu yaş grubunda gelecek sağlık kaygısı daha düşük

10. Adolesanlarda Bırakmada Etkili Faktörler • Sigara içen arkadaşları olmaması • Gelecekte sigara içmeye niyeti olmamak • Sigara içmek için akran etkisine dirençli olmak • İlk sigara içildiğinde daha ileri yaşta olmak • Sigara içmek ile ilgili olumsuz düşünceye sahip olmak 1984-2010 arasında 10-29 yaş arasında

11. Hedef Bırakma motivasyonu ve bırakma fikrinin gelişmesi sağlanmalıdır • 1- Hekime başvurması bırakma fikrinin varlığının göstergesi • 2- Ergen psikiyatrı ile görüşme • Bilişsel Davranış Tedavi • Problem çözme becerisinin kazandırılması • Genel yaşam tarzı aktivitelrinin değiştirilmesi: spor vb. • Tütün kullanma davranışını anlamak ve bunu bozmak, bırakma ve sürdürme konusunda desteklenmeli • Stresli durumla başa çıkma, riskli durumları saptamak ve önlemler geliştirmek • Motivasyonun Arttırılması • Sigara bırakma konusunda öne çıkan nedene odaklanarak bırakma mesajının oluşturulması • Bırakıp bırakmama konusundaki kararsızlığa odaklanılmalı, geleceğe ertelemenin sakıncaları aktarılmalı • Tamamen uzaklaşma konusunda güçlü mesajlar verilmeli • Bırakma konusundaki kararsızlığın giderilmesi • Rahat ifade edebileceği ortamın sağlanması • Sosyal Etki Stratejileri • Akran etkisi: kız arkadaşı ile görüşme ve ona bu konuda doğru tutumun aktarılması, yardımını isteyerek sürece dahil edilmesi • Tütün endüstrisinin gençlere yönelik çabalarının paylaşılması • Susmann et al. 2006

12. 28 araştırma,  20 yaş, n=6000 Transteoretik değişim modeli Psikososyalmüdaheleler NoTmüdahelesi Web/Bilgisayar bazlı girişimler Farmakoterapi

13. Transteoretik değişim modeli • Psikososyalmüdaheleler • NoTmüdahelesi • Web/Bilgisayar bazlı girişimler Farkındalığı Kendini ölçmek Dürtü kontrolü Bireyin kendini özgürleştirmesi Çevrenin değerlendirilmesi İlişki yardımı • Farmakoterapi

14. Transteoretik değişim modeli • Psikososyalmüdaheleler • NoTmüdahelesi • Web/Bilgisayar bazlı girişimler • Farmakoterapi

15. Transteoretik değişim modeli • Psikososyalmüdaheleler • NoTmüdahelesi • Web/Bilgisayar bazlı girişimler • Farmakoterapi

16. Evden takip edilen sosyal öğrenme teorisini baz alan bir program • Transteoretik değişim modeli • Psikososyalmüdaheleler • NoTmüdahelesi • Web/Bilgisayar bazlı girişimler • Farmakoterapi • Nikotin Bağımlılık Düzeyine göre bireysel tedavi • 30-saniye klinisyen önerisi • 10 dk interaktif bilgisayar programı • 5 dkmotivasyonel görüşme • 2 kez 10-dk telefon görüşmesi veya yüz-yüze görüşme • Kontrol grubuna 5 dksebze ve meyve tüketimini arttırmaya yönelik motivasyonel görüşme

17. Hedef Bırakma motivasyonu ve bırakma fikrinin gelişmesi sağlanmalıdır • 3-Farmakoterapi • ???

18. Nikotin replasman tedavileri • Bupropion • Vareniklin • Transteoretik değişim modeli • Psikososyalmüdaheleler • NoTmüdahelesi • Erişkinlerde nikotin bağımlılığının tedavisinde onaylı • Adolesanlardafarmakoterapinineffektif ve güvenli olup olmadığı bilinmiyor • Web/Bilgisayar bazlı girişimler • Farmakoterapi

19. Transteoretik değişim modeli • Psikososyalmüdaheleler • NoTmüdahelesi • Web/Bilgisayar bazlı girişimler • Farmakoterapi • Yan etki profilleri erişkin deneyimi ile benzer

20. Vareniklin, RCTAdolesanlarda 14 günlük tedavi süresinde iyi tolere ediliyor 12-16 yaş adolesanlar 55 kg; n=37 55 kg; n=35 Randomizasyon 2:1:2 Vareniklin 1 mg BID Vareniklin 0,5 mg BID Plasebo 14 gün aktif tedavi dönemi bırakmaları istenmiyor 16. gün ortalama tüketim miktarı 7.3 adet/gün 5.1 adet/gün 3.9 adet/gün Advers Olay %64.3 %73.3 %12.5 y.e: bulantı, başağrısı, kusma, sersemlik, 1 olguda ağır bulantı, 2 olguda anormal rüyalar, 1 olguda hafif ve geçici sinirlilik Faessel H. ClinTher 2009; 31(1). 177-89

21. Farmakoterapi çalışmaları; • Az sayıda • Komplians düşük • Önerilen doz ve tedavi süresi pek çok araştırmada gözetilmemiş • Abstinens tanımları değişken • Pek çok araştırmada değişken derecelerde psikososyal destek + FT uygulanmış, bu nedenle psikososyal desteğin derecesindeki değişkenlik de sonuca etki ediyor olabilir • Adolesanların ilaç araştırmalarına alınmasındaki güçlükler nedeniyle hep pilot araştırmalar  bu nedenle yeterli farkı gözlemleyebilecek güçte çalışmaların elimizde olmayışı Bailey, et. al. PaediatrDrugs 2012;14(2): 91-108

22. OLGU-2 • 36 yaşında, kadın • İlk gebelik, 15. gestasyon haftası • Tütün ürünü kullanmaya 22-23 yaşında üniversitede başlamış • 25 adet/gün tüketim • FNBT skor: 6

23. OLGU-2 • Eski bırakma girişimleri var, uzun süreli bırakamamış • Bir fabrikada yönetici • İş yerinde sigara içilmiyor • Eşi ve annesi sigara içiyor • Ancak eşi kendisinin gebelik döneminde sigara içmesine kesinlikle karşı ve bu konuda destek olmak istiyor

24. OLGU-2 • İlk antenatalvizitte sigara bırakma kısa klinik görüşme yapılıyor • İkinci vizitte değerlendirme bırakma fikri devam ediyor • Eşi desteğe hazır, gerekirse ben de bırakırım diyor

25. SheaAK, NicotineTobRes 2008; 10(2): 267-78 • Gebelik döneminde sigara içilmesi en önemli önlenebilir fetal ve maternal komplikasyon nedenlerinden biridir Castles A, AmJ PrevMed 1999; 16(3): 208-15 AliyuMH, ArchEnvironOccupHealth 2007; 62(2): 87-92

26. Gebeler ve tütün kontrolüGebeler ve sigara bırakma yaklaşımı • Gebelik, kadınlarda sigara bırakma motivasyonunun en yüksek olduğu dönemlerden biri • Sigara içen anne adaylarına sigara bırakma konusunda gereken destek verilmelidir •  Bırakma için bir fırsat dönemi • Gebelerin %49’u ilk antenatalvizit öncesinde spontanolak bırakıyor • Bırakabilenlerin de 1/3’ünden azı postpartum 1. yılda abstient kalabiliyor • Genellikle bebeğin iyiliği için bir süre ara vermek algısı hakim Murin S, ClinChestMed 2011(32): 75-91 Chamberlain C, et. al. Cochrane Database of SystematicReviews 2013; 10: CD001055

27. Gebelikte spontan bırakan ve devam eden kadınlar • Sağlık hizmetlerine erişim imkanı kısıtlı • Yüksek parite • Partner yok • Sosyal destek kısıtlı • Düşük eğitim • Depresyon, stres • Daha düşük içim miktarı, daha düşük bağımlılık düzeyi • Daha önce bırakma dönemleri var • Partner son-smoker • Evde daha fazla destek görüyor Chamberlain C, et. al. Cochrane Database of SystematicReviews 2013; 10: CD001055

28. OLGU-2 Bırakma NedenleriAvantajlar • Bırakmak istiyor • Eşi bırakması konusunda destekleyici tutum içerisinde • Sigara içimi ile ilgili olumsuz düşünceler var, bebeğe zarar vermek istemiyor

29. OLGU-2 Bırakmada Güçlükler • Yüksek nikotin bağımlılığı var • Eşi de sigara içiyor ….. • Annesi de içiyor, 40 p/yıl…..bırakmak istemiyor • Başarısız bırakma girişimleri ……

30. Hedef  Bırakma motivasyonu ve bırakma fikri mevcut Hazırlanma evresinde Bırakma planı yapılmalı • 1- Davranış tedavisi • 2- Bırakma günü belirlendi yakın tarih, mümkün olan en yakın tarih • 3- Farmakoterapi ???

31. Gebelerde Psikososyal Tedavi Yaklaşımları • *Bırakma için motivasyon, motivasyonel görüşme, bilişsel davranış tedavileri, psikoterapi, relaksasyontetkikleri • Problem çözme ve baş etme becerilerini geliştirme Chamberlain C, et. al. Cochrane Database of SystematicReviews 2013; 10: CD001055

32. Gebelik sırasında psikososyal destek gebelik döneminde tütün ürünlerini bırakan kadın oranını , preterm doğum  ve düşük doğum ağırlığı  • Uzun dönem bırakmaya katkısı belirsiz Chamberlain C, et. al. Cochrane Database of SystematicReviews 2013; 10: CD001055

33. Hedef  Bırakma motivasyonu ve bırakma fikri mevcut Hazırlanma evresinde Bırakma planı yapılmalı • 1- Davranış tedavisi • 2- Bırakma günü belirlendi yakın tarih, mümkün olan en yakın tarih • Eşi de sigarayı bıraktı, partner desteği • 3- Farmakoterapi ???

34. Farmakoterapi • Günümüzde sigara bırakma tedavisinde kullanılan ilaçların gebelerde kullanımının etkinliği ve güvenilirliği ile ilgili yeterli düzeyde bilimsel kanıt bulunmamaktadır Vareniklin/Bupropion Nikotin FoodandDrug Administration. Federal Register 1980; 44: 37434-67

35. ETKİNLİK ev GÜVENİLİRLİK NRT Sakız, NB (15mg/16 st-21 mg/16 st) • Düşük, prematür doğum, ölü doğum, DDA, yenidoğan YBÜ gereksinimi, yenidoğan ölümü oranları anlamlı değil • Sezaryende artış RR: 1.36 (1.04-1.77) KOMPLİANS ÇOK DÜŞÜK Ayda NRT kompliansı: NRT grubunda %7.2, plasebo grubunda %2.8 Plasebo-RCT Nonplasebo-RCT Coleman T, et. al. NEJM 2012; 9(366): 808-818 Coleman T, et. al. Cochrane Database of SystematicReviews 2012; 9: CD010078

36. Hedef  Bırakma motivasyonu ve bırakma fikri mevcut Hazırlanma evresinde Bırakma planı yapılmalı • Nikotin transdermal bant 15 mg başlandı, 4 hafta • Eşi bırakıyor, yüksek destek sağlıyor • 10 mg, 4-8 hafta • 5mg, 8-10 hafta • Bu arada bazı günlerde bant takmayı unutuyor ve zorlanmadığını fark ediyor • Doğum sağlıklı • Postpartum dönemde zorlanmıyor, yoksunluk hissetmiyor, tütünsüz ev ortamı oluşturuyor, tedavinin kendisine çok yardımcı olduğunu belirtiyor Başarı ile bırakıyor Hotham ED, et. al. Midferry 2005; 21: 224-232

37. NRT çalışmalarında uyum çok düşük, araştırma sayısı az • Bupropion ve vareniklin ile bu hasta grubunda çalışma , bu nedenle önerilemiyor • AmericanCollege of ObstetriciansandGynecologists: NRT potansiyel kazanımlar bilinmeyen riskleri geçtiğinde kullanılmalı

38. Gebelik sırasında vareniklinmaruziyeti • Yeni Zelenda’da 2007-2011 arasında 23.721 hastaya vareniklin reçete edilmiş • Üreme çağında olan 6882 kadın düzenli olarak anketler ile takip edilmiş (%29) • Gebelik 23/2739=%0.84 • Vareniklinmaruziyet süresi 1 gün-16 hafta • 4’ünde terminasyon, 2’sinde abortus, 2’sinde erken doğum, 14’ünde term doğum, 1 ektopik gebelik olmak üzere toplam 16 canlı doğum • 16 gebenin 5’i sigarayı bırakmış, 3’ü devam etmiş, 1’i bırakıp tekrar içmeye başlamış, 7’sinin içim durumu kayıt edilememiş • 5 advers olay: 1 asfiksive rekürren solunum yolu infeksiyonları, 1 GER, 1 ankiloglossi, 2 beslenme güçlükleri • Üreme çağında vareniklin kullanan hastaların %1’inde vareniklinmaruziyeti olabilir. Tüm dünyada vareniklinmaruziyeti yönünden bir gebelik kayıt sistemine gerek bulunmaktadır Harrison-Woolrych M, et. al. Pharmacoepidemiology & DrugSafety 2013; 22: 1086-1092

39. SONUÇ • Bırakmaya hazırlanma, davranış değişikliğinin desteklenmesi, motivasyonun arttırılması girişimleri ümit verici • Farmakoterapi ………………. • Telemedicine yöntemleri geliştirmeye açık • Ergen psikiyatrlarına / Gebe izleminde görev alan sağlık personeline görev düşüyor • Tüm dünyada hergün 80.000-100.000 genç insan tütün ürünü kullanmaya başlıyor! • BAŞLANMANIN ÖNLENMESİ!

40. Dr. Nilüfer Aylin Acet, TTD 17. Yıllık Kongre, Dumansız Hava Fotoğraf Yarışması