Evolutions des politiques publiques dans le champ médico-social

1. Evolutions des politiques publiquesdans le champ médico-social Journées nationales FAGERH 26-27 mai 2011

2. I- Eléments de contexte général 1/ Une action publique en mutation et un changement de logique dans l’allocation des ressources. 2/ La coopération, gage de meilleure gestion ? 3/ La libéralisation et la mise en concurrence.

3. 1ère série d’éléments de contexte : A/ Une action publique en mutation, une rationalisation accrue des dépenses • Une « modernisation » de l’Etat : • qui s’inscrit dans une logique d’efficacité • qui passe par une recherche de rationalisation de son fonctionnement, une maîtrise des coûts : LOLF, RGPP (réforme générale des politiques publiques, naissance des ARS (Agences Régionales de Santé), réforme des collectivités territoriales…. 3

4. Unemodernisation de l’Etat • qui fait de la région l’échelon pertinent de l’action de l’Etat • qui privilégie l’inter-ministériel au niveau régional et départemental : le décloisonnement • exemples : la DRJSCS, les DDCS et l’ARS

5. Autorité organique et fonctionnelle Autorité organique et fonctionnelle limitées Préside le conseil de surveillance Une réorganisation de l’Etat Les services de l’Etat en région DREAL Direction régionalede l’environnement,de l’aménagementet du logement DRAAF Direction régionalede l’alimentation,de l’agricultureet de la forêt DRAC Direction régionaledes affaires culturelles Préfet de région DIRECCTE Direction régionaledes entreprises,de la concurrence,de la consommation, du travail et de l’emploi DRJSCS Jean Chappellet Direction régionale de la jeunesse,des sports etde la cohésion sociale Rectorat ARS Agence régionalede santé DRFiP Direction régionaledes financespubliques

6. Une réorganisation de l’Etat Les services de l’Etat dans le département DDSP Direction Départementalede la Sécurité Publique DDPP Direction Départementalede la Protection des Populations UT DIRRECTE Unité territoriale de la direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi DDT Direction Départementale des territoires Préfet de département UT DRAC Unité territoriale de la directionrégionale des affaires culturelles DDCS Direction Départementalede la Cohésion Sociale UT DREAL Unité territoriale de la direction régionale de l’environnement, de l’aménagement et du logement DDCSPP Direction Départementalede la Cohésion Sociale etde la Protection de la Population ARS Délégation territoriale Directiondes finances publiques Inspection académique Autorité organique et fonctionnelle Autorité fonctionnelle seule Relation avec les ARS

7. Champs couverts par les ARSet les Directions régionales jeunesse,sport et cohésion sociale ARS Soins de ville/ambulatoires + Établissements de santé + Prévention et éducation à la santé + Médico-social - Assurance maladiepour sa part financée assurance maladie + ESAT + Veille et de sécurité sanitaires (certaines compétences) Direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale Lutte contre les exclusions (Pilotage des CHRS, samus sociaux, boutiques de solidarité,…) + Jeunesse et sports + Vie associative…

8.  La réforme des collectivités territoriales • - un nouvel échelon : la métropole • - de nouveaux élus : les conseillers territoriaux • - de nouvelles compétences attribuées : quid du département ? • - la spécialisation des collectivités

9. Finalement  de nouveaux territoires pour la décision publique… ( possible compatibilité ? ) …vers de nouveaux territoires de projet des instances à faire vivre : les conférences de territoire

10. B/ un changement de logique dans l’allocation des ressources Un changement de logique dans l’allocation des ressources : passage d’une logique de besoins à une logique de moyens ou d’enveloppes : dotations limitatives de crédit, PRIAC, … recherche d’une efficience accrue : indicateurs de performance, convergence tarifaire, outils de coopération et de mutualisation, … 10

11. Un encadrement accru par la puissance publique Des procédures renforcées de contrôle : Contrôle des investissements et des coûts Contrôle de la qualité Contrôle des prix Contrôle de la « démographie » des équipements 11

12. Mais des réformes de la tarification encore en attente, vers une tarification « descendante » entraînant : Tarifs plafonds et convergence tarifaire EPRD Non opposabilité des Conventions collectives CPOM obligatoire

13. 2ème série d’ éléments de contexte : coopérer pour mieux gérer ? • Un contexte de restructuration du secteur qui donne du relief à la coopération en général (et, par exemple, au GCSMS). • Volonté affichée de diminuer les interlocuteurs budgétaires : de 30 000 à 4000 par le biais des CPOM et des regroupements.

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15. L’étude d’opportunité 15 15 • Mieux connaître ses forces et faiblesses • Analyser les évolutions de son environnement • Une analyse complexe à mener en interne et avec les partenaires

16. Un double diagnostic 16 16 • Au niveau de l’association • Le projet associatif, les valeurs • Les ressources : adhérents, administrateurs, finances • Les réseaux d’appartenance • La notoriété

17. Un double diagnostic 17 17 • Au niveau des établissements et services • La mission, le projet d’établissement • Les ressources : hommes, organisation, bâti, budget, .. • Les besoins, les partenaires et « concurrents » • La place dans les schémas

18. L’analyse de l’environnement :clé du diagnostic 18 18 • Une approche par le « marché » • Un territoire, lieu de rencontre entre des besoins et des offres de prestations • Des acteurs qui peuvent être tout autant partenaires que concurrents • Une régulation par la puissance publique

19. La réflexion stratégique 19 19 • Une identification des opportunités et des atouts permettant de les saisir sur les territoires • Des stratégies diversifiées : de la stratégie « de repli » aux stratégies plus offensives

20. 3ème série d’éléments de contexte :libéralisation et mise en concurrence • Un contexte marqué par la mise en concurrence des opérateurs : logique des appels à projets, identification du secteur comme un « marché libre et ouvert »?... • Trois modalités principales peuvent être observées : A/ Un mouvement de mise en concurrence « implicite » contenu dans le système réglementaire lui-même (loi 2002-2) … complété par des logiques d’appels d’offre « officieuses ».

21. libéralisation et mise en concurrence B/ Des procédures croissantes de mise en concurrence « formelles » : hors champ loi 2002-2 : champ de la lutte contre l’exclusion, insertion par l’activité économique, accompagnement vers l’emploi, vers le logement, la petite enfance, les services à la personne, dans celui de la loi 2002-2 : l’appel à projets, ( loi HPST, décret du 26 juillet 2010) 21

22. libéralisation et mise en concurrence C/ Un mouvement de diversification des prestataires : une ouverture vers le « lucratif » favorisée par : Des mécanismes de solvabilisation de l’usager Un mouvement de dérégulation de l’activité La diversification des financements : mécénat, fonds de dotation,… 22

23. Et pourtant un contexte européen « protecteur » : • par la prise en compte des SSIG • par la simplification envisagée pour les « aides d’Etat », notamment pour les services sociaux ( novembre 2011) • et, même, stratégie ambitieuse en faveur des personnes handicapées ( stratégie 2010-2020)

24. Stratégie européenne : 8 domaines d’action Accessibilité Participation Égalité Emploi Education et Formation Protection sociale Santé Action extérieure

25. 1/ Des mutations à s’approprier plutôt que de les subir : être en capacité d’avoir une véritable stratégie saisir l’occasion d’une redéfinition, d’une remise en perspective de son projet, de sonorganisation… mais des contraintes, des risques, une dose de « flou »… des convictions à défendre ! II- Enjeux pour le développement

26. 2/ Le contexte actuel : un risque ou une chance pour les associations ? • Risque de perdre son identité : entre marché, intérêt général et service public… • Risque de céder aux pressions, de ne plus « résister », d’être financièrement asphyxiées.

27. Le contexte actuel : une chance pour les associations ? • Invitation à ré-interroger et à repenser le fonctionnement et le projet associatif, pierre angulaire de l’engagement bénévole et salarié • Opportunité de faire évoluer les mécanismes d’organisation et de décision entre les acteurs de l’association

28. Des spécificités associatives en question • Les associations subissent une double tension : • Celle de n’être considérées que comme de simples sous traitants des pouvoirs publics : • Quelles marges de manœuvre ? Quelle capacité d’innovation ? («la refondation logement hébergement ») • Quelle contribution à la définition des besoins ? Aux choix et orientations des politiques publiques ? 28

29. Des spécificités associatives en question • Celle d’être banalisées dans l’exercice d’activités économiques au même rang que les opérateurs privés lucratifs • Quelle place pour le volet social ? • Quel juste équilibre entre le volet technique et le volet politique de l’action, entre l’association « gestionnaire » et l’association porteuse d’un projet ? 29

30. III –Conclusion :des défis à relever 1er défi : celui de la dette publique ; 2ème défi : celui du sens de la politique et du bien commun ou de l’intérêt général : choix de société ! 30