RECOMENDACIONES DE ECOCARDIOGRAFÍA EN LA PATOLOGÍA PULMONAR

1. ECOCARDIOGRAFIAINTERES PARA EL NEUMOLOGOMaría Jesús Rollán GómezCardiologíaHospital Universitario Río HortegaValladolid, 2005

2. RECOMENDACIONES DE ECOCARDIOGRAFÍA EN LA PATOLOGÍA PULMONAR CLASE I • Sospecha de hipertensión pulmonar (HTP) • Estudio de la etiología de la disnea • Control de la presión pulmonar para valorar la respuesta al tratamiento en pacientes con HTP • Sospecha de afectación cardíaca (cor pulmonale) CLASE IIa • Embolia pulmonar y sospecha de trombos en la aurícula o el ventrículo derecho o en el tronco pulmonar principal • Medida de la presión pulmonar en el ejercicio • Previo a cirugía o trasplante pulmonar Cheitlin et al, 2003. ACC/AHA Practice Guidelines

3. UTILIDAD DIAGNOSTICA: • hipertensión pulmonar • cor pulmonale • tromboembolismo pulmonar • UTILIDAD PRONOSTICA

4. HIPERTENSION PULMONAR Presión sistólica en arteria pulmonar > 35 mmHg, Presión diastólica superior a 15 mmHg y Presión media superior a 25 mmHg.

6. CALCULO DE LA PRESION PULMONAR Insuficiencia tricúspidea PSAP Insuficiencia pulmonar PDAP y media Eyección pulmonar PAP media

7. DOPPLER DE LA INSUFICIENCIA TRICUSPIDE CALCULO DE LA PRESION SISTOLICA PULMONAR Oh J et al, The Echo Manual 1999

8. Proyección apical 4 cámaras

9. v v: pico de velocidad de la insuficiencia tricúspide gradiente de presión entre VD y AD = 4v² PSAP = PSVD = P + PAD

10. ESTIMACION DE LA PRESION EN AURICULA DERECHA Vena cava inferior<10 mmHg 10-20 mmHg >20 mmHg Diámetro 1,2-2,3 mm >2,3 mm >2,3 mm Colapso inspiratorio >50% <50% invariable Otto CM, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

11. Proyección subcostal: vena cava inferior normal

12. Proyección subcostal: vena cava inferior dilatada

15. DOPPLER DE LA INSUFICIENCIA PULMONAR CALCULO DE LA PRESION MEDIA Y DIASTOLICA PULMONAR Oh J et al, The Echo Manual 1999

16. Paraesternal eje corto: insuficiencia pulmonar

17. a b a: pico de velocidad protodiastólica b: pico de velocidad telediastólica

18. PAPm = 80 – TA/2

19. DATOS ECOCARDIOGRAFICOS INDIRECTOS • Aumento del tamaño de las cavidades derechas • Hipertrofia ventricular derecha • Disfunción sistólica del ventrículo derecho • Movimiento anómalo del septo interventricular • Disminución del volumen sistólico y diastólico del ventrículo izquierdo con función sistólica conservada. • Otros: derrame pericárdico, foramen oval permeable.

20. DILATACION DEL VD“COR PULMONALE” • Estimación cualitativa: • La porción distal del VD forma el ápex cardíaco • El área del VD es mayor que el área del VI • Estimación cuantitativa: la distancia desde el SIV a la pared libre del VD es mayor de 3,4 mm en diástole y de 2,9 mm en sístole

22. Proyección apical 4 cámaras

23. HIPERTROFIA DEL VD • Grosor de la pared libre superior a 4 mm • Suele observarse la trabeculación muscular del VD. • Propia de la HTP crónica.

24. VALORACION DE LA FUNCION DEL VD: LIMITACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFIA • Morfología del VD compleja y cambiante • Dificultad para visualizar el borde endocárdico • Movimiento sistólico del VD peristáltico

26. MOVIMIENTO ANOMALO DEL SEPTO INTERVENTRICULAR diástole sístole

27. DATOS ECOCARDIOGRAFICOS DE HIPERTENSION PULMONAR CRONICA • Hipertrofia del ventrículo derecho • Dilatación del tronco pulmonar • Derrame pericárdico

28. OTRAS CAUSAS DE HTP Valvulopatía mitral y aórtica Miocardiopatía Pericarditis constrictiva Cor triatriatum Comunicaciones intracardíacas

29. ECOCARDIOGRAFIA Y DIAGNOSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR • La ecocardiografía no se recomienda como técnica diagnóstica de primera elección. • Debe haber al menos un tercio de parénquima pulmonar hipoperfundido para que aparezcan alteraciones ecocardiográficas. • La acinesia de la pared libre junto con una movilidad normal del ápex del ventrículo derecho es un signo muy específico de TEP (“signo de McConnell“). • Rara vez es posible visualizar los trombos en el tronco pulmonar o en tránsito en las cavidades derechas.

32. UTILIDAD PRONOSTICA DE LA ECOCARDIOGRAFIA (I) INDICADORES DE MAL PRONÓSTICO DE LA HTP • índice del área del VD y AD telediastólica (cm²/m) • índice de excentricidad • relación entre el área de la AD y la severidad de la IT • severidad del derrame pericárdico Bossone E et al. CHEST 2005

33. UTILIDAD PRONOSTICA DE LA ECOCARDIOGRAFIA (II) MONITORIZACION DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION PULMONAR • Dimensiones del VD y VI • Indice cardíaco • Fracción de eyección del VD • Función diastólica del VI • Diámetro de la vena cava inferior • Derrame pericárdico Galie N et al. JACC 2003

34. UTILIDAD PRONOSTICA DE LA ECOCARDIOGRAFIA (III) MANEJO Y PRONOSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR • La disfunción del VD en el TEP es un importante predictor de mortalidad. • Los pacientes con TEP y disfunción VD constituyen un subgrupo de alto riesgo que según algunos autores podría beneficiarse de tratamientos agresivos. • La detección de PSAP > 50 mmHg se relaciona también con peor pronóstico. • La detección de un foramen oval permeable con flujo derecha-izquierda en pacientes con TEP se asocia a mayor mortalidad y riesgo de complicaciones tromboembólicas

35. DIRECTRICES FUTURAS • DOPPLER TISULAR • ECOCARDIOGRAFIA CON CONTRASTE • ECOCARDIOGRAFIA TRIDIMENSIONAL

36. CONCLUSIONES • La ecocardiografía es una herramienta muy útil para el diagnóstico y manejo del paciente con enfermedad vascular pulmonar. • La ecocardiografía ayuda a cuantificar la función VD, las presiones de VD y AD y la repuesta al tratamiento. • La ecocardiografía aporta datos con importantes implicaciones pronósticas.