Aspetti medico-legali in tema di responsabilità professionale in psichiatria

1. Aspetti medico-legali in tema di responsabilità professionale in psichiatria Luca Cimino Dott. Luca Cimino

2. AVVERTENZA I seguenti “appunti” riguardanti gli aspetti medico-legali in tema di responsabilità professionale in psichiatria, costituiscono unicamente un “pro-memoria” rivolto a coloro che hanno partecipato agli incontri svolti su questo tema, non potendo di per sé costituire un riferimento completo ed esauriente su tale argomento. Dott. Luca Cimino

3. “Nel campo delle azioni e di ciò che è utile non c’è nulla di stabile, come nel campo della salute. Non c’è infatti una legge generale per i casi particolari, perché essi non rientrano in nessuna conoscenza tecnica e in nessuna regola fissa, ma spetta sempre a chi agisce tener conto di ciò che è opportuno, come avviene nell’arte della medicina”. Aristotele (384-322 a.C.) (Etica a Nicomaco, Libro II) Dott. Luca Cimino

4. Premessa In riferimento a ciò che attiene alle attività sanitarie in genere è necessario sottolineare che: • Non esistono problemi medico-legali specifici, bensì possibili applicazioni al caso proposto di concetti a carattere generale, di per sé non certo modificabili; • Non esistono indicazioni specifiche che disciplinano compiti e responsabilità del personale sanitario e che lo possano “guidare” con sicurezza. Da ciò deriva che ogni caso ha una propria e non ripetibile fisionomia, che deriva dalla combinazione di più fattori e pertanto un avvenimento tanto articolato non può essere ricondotto a degli archetipi Dott. Luca Cimino

5. “Le corti di giustizia sono come cantine, dove la saggezza degli avi sta chiusa in bottiglie; si aprono le bottiglie e vien da piangere nel constatare com’è scipito il sommo e più fermentato grado dello sforzo umano verso la precisione, prima di diventare perfetto. E tuttavia certe persone non indurite se ne possono ubriacare. E’ un fenomeno noto che l’angelo della medicina, dopo aver ascoltato per un po’ le dissertazioni dei giuristi, dimentichi molto spesso la propria missione. Egli ripiega allora le ali fruscianti, e si comporta nelle aule dei tribunali come un angelo di complemento della giustizia”. Robert Musil (1880-1942) „Der Mann ohne Eigenschaften“ (L'uomo senza qualità) Dott. Luca Cimino

6. Parte I Aspetti generali medico-legali della responsabilità medica Dott. Luca Cimino

7. Responsabilità professionale Dagli anni ’90 si è registrato un progressivo incremento dei casi di responsabilità professionale con un trend a tutt’oggi esponenziale. Ogni medico italiano ha, in vent’anni di attività, l’80% di probabilità di incorrere in problematiche giudiziarie. Gli specialisti più a rischio sono: ortopedici, ostetrici-ginecologi, anestesisti, chirurghi generali, medici dell’ emergenza-urgenza, oncologi. Oggi i medici perderebbero tre cause su quattro in ambito civile, mentre due medici su tre vengono assolti in ambito penale. (A.M.A.M.I., 2006) Dott. Luca Cimino

8. Responsabilità professionale • La preoccupazione derivante dal dilagare della malpractice medica, producendo timori negli operatori sanitari di vedere compromessa la propria immagine professionale e sociale, porta ad influenzare gli stessi percorsi diagnostico-terapeutici dilagare della MEDICINA DIFENSIVA(positiva e/o negativa): • che svilisce nella sua essenza la stessa professione; • aumento della spesa sanitaria; • non fornisce alcun miglioramento della prestazione; • può esporre il paziente ad un rischio maggiore divenendo essa stessa causa di contenzioso. Dott. Luca Cimino

9. Responsabilità professionale Le cause principali del progressivo incremento dei casi di responsabilità professionale possono essere ricondotte essenzialmente a tre elementi: 1. Orientamento giurisprudenziale a) probabilità di successo nei casi omissivi; b) concetto di “prestazione difficile”; c) concetto di “errore scusabile”; d) progressivo superamento di una rigida dicotomia “obbligo di mezzi” e “obbligo di risultati”. 2. Fattori sociali. 3. Mass media. Dott. Luca Cimino

10. Atteggiamentomagistratura penaleReato omissivo Corte di Cassazione Penale: orientamento degli “anni ’90-settembre 2002” Sono sufficienti per la condanna penale serie ed apprezzabili probabilità di successo per l’azione impeditiva dell’evento, anche se limitate e con ridotti coefficienti di probabilità, talora indicati in misura inferiore al 50%. Dott. Luca Cimino

11. Causalità materiale Orientamento attuale: “… alto grado di credibilità razionale, quindi … certezza processuale …” “… la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell’evento lesivo con alto o elevato grado di credibilità razionale o probabilità logica” (Cass. Pen., Sez. Unite, sentenza del 11/09/2002 n. 30328) In sede penale, quindi, è richiesta la prova che il comportamento alternativo dell’agente avrebbe impedito l’evento lesivo con un elevato grado di probabilità logica e di credenza razionale prossimo alla certezza. In sede civile vale invece il criterio del “ … più probabile che non”. (ex plurimis Cass. Civ., sez. III sent. 21619/2007; Cass. Civ, sez. unite, sent. 581/2008) Dott. Luca Cimino

12. Atteggiamento della magistratura civile Passaggio da una situazione di undercompensation(in cui solo raramente veniva riconosciuto il risarcimento per medical malpractice, sia per scarsa sensibilità verso i pazienti che per una rigida applicazione dell’art. 2236 c.c.) ad una di overcompensation (tendenza all’inversione dell’onere della prova, in cui è il medico che deve poter dimostrare di aver operato in maniera diligente, perita e prudente e che il danno è stato provocato da eventi del tutto imprevedibili e ad esso non imputabili). Numerose decisioni della Corte di Cassazione si sono pronunciate in tal senso (es: Cass. Civ., sez. III, n. 4152/1995; n. 7336/1998; n. 4400/2004; n. 7997/2005) Dott. Luca Cimino

13. Prestazione difficile • Art. 2236 C.C. (responsabilità del prestatore d’opera) “Se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d’opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave”. A tale riguardo è necessario sottolineare che anche quando la prestazione professionale presenta notevoli difficoltà, se per imperizia professionale il medico cagiona lesioni o un aggravamento della patologia del suo assistito, sussiste la responsabilità penale, e ciò vale anche se gli si può addebitare un comportamento colposo lieve (Corte d’Appello di Milano, II sez. pen., sent. n.113, 19/01/2004) Dott. Luca Cimino

14. Prestazione difficile Le tre ipotesi che tipicamente configurano la fattispecie prevista dall’art. 2236 C.C. sono: • Sintomatologia equivoca dalla quale possano derivare errori diagnostici e quindi terapeutici; • Incertezza sull’eziologia con ripercussioni sulla terapia o coesistenza di più patologie che prospettino terapie antitetiche; • Casi eccezionali non ancora adeguatamente studiati e d’incerta risoluzione. Dott. Luca Cimino

15. Vincolo giuridico delle prestazioni professionali • Obbligazione di mezzi: chi effettua la prestazione professionale pone a vincolo del suo impegno solo il corretto espletamento di una determinata attività (c.d. “buona pratica clinica), senza garantire a quale risultato porterà. Onere prova: paziente • Obbligazionedi risultati: il rapporto è determinato e condizionato dal conseguimento di un preciso risultato della cui mancata realizzazione il debitore, salvo alcune ipotesi di caso fortuito, è sempre chiamato a rispondere. Onere prova: medico Dott. Luca Cimino

16. Vincolo giuridico delle prestazioni professionali Tuttavia attualmente: Crisi della tradizionale dicotomia legata alla valorizzazione, nel rapporto di cura, del dovere di informazione Infatti attraverso l’obbligo del professionista di prospettare al paziente realisticamente le possibilità dell’ottenimento del risultato perseguito, la realizzazione del risultato sperato entra a far parte del contenuto della prestazione promessa. Quindi: La più marcata valorizzazione del dovere di informazione costituisce la via attraverso la quale è destinata a perdere di rigidità la riconduzione della prestazione dell’attività medica, nell’interesse della vittima del danno, al paradigma dell’obbligazione di mezzi. Dott. Luca Cimino

17. Vincolo giuridico delle prestazioni professionali Quindi: considerata l’importanza sociale della sua attività e le speranze di chi a lui affida beni di primaria importanza, non si può non concludere che: L’obbligazione di cui il medico è titolare sia nel tempo stesso di mezzi e di risultato (cfr. Cass. Pen., sez. III del 10/09/1999, n. 9617); infatti essa si sostanzia in un’attività di tutela del paziente (risultato), laddove l’esito positivo che scaturisce dalla cura è soltanto indirettamente una conseguenza del trattamento (mezzi). Dott. Luca Cimino

18. Vincolo giuridico delle prestazioni professionali A questo si aggiunga che anche l’evoluzione tecnico-scientifica che ha amplificato le possibilità diagnostico–terapeutiche del medico, sì da ridurre il margine di errore, nonché la presenza di regole codificate in protocolli terapeutici, capaci di “guidare” il medico nel suo operato, hanno anch’essi contribuito a modificare progressivamente l’atteggiamento della magistratura nei confronti dell’ “errore medico” Dott. Luca Cimino

19. Fattori Sociali e Mass Media • Il progresso tecnologico della medicina che aumenta le aspettative talvolta non ragionevolmente attendibili; • Il rifiuto della malattia e della morte; • L’irresponsabile diffusione di notizie scientifiche che ingenerano false attese nel cittadino; • La salute non più come assenza di malattia, ma come condizione di benessere (definizione OMS “stato di completo benessere fisico, psicologico e sociale”) da cui deriva un’ipertrofia del campo di intervento della medicina stessa. La conseguenza è che si ingenerano attese il cui mancato raggiungimento viene imputato all’operato del medico ritenuto erroneo. Dott. Luca Cimino

20. Fonti normative principali della responsabilità professionale sanitaria • Costituzione Italiana: art. 13 , art. 32. • Diritto civile: art. 1176 (Diligenza dell’adempimento); art. 1218 (Responsabilità del debitore); art. 1228 (Responsabilità per fatto degli ausiliari); art. 2043 (Risarcimento per fatto illecito); art. 2230 (Prestazione d’opera intellettuale); 2236 (Responsabilità prestatore d’opera). • Diritto penale: art. 40 (Rapporto di causalità); art. 41 (Concorso di cause); art. 326 (Rivelazione di segreti d’ufficio); art. 328 (Omissione di atti d’ufficio); art. 361 (Omessa denuncia di reato da parte del pubblico ufficiale); art. 362 (Omessa denuncia da parte di un incaricato di pubblico servizio); art. 365 (Omissione di referto)art. 575 (Omicidio); art. 366 (Rifiuto di uffici legalmente dovuti); art. 582 (Lesione personale); art. 584 (Omicidio preterintenzionale); art. 589 (Omicidio colposo); art. 590 (Lesioni personali colpose); art. 591 (Abbandono di persone minori o incapaci); art. 593 (Omissione di soccorso); art. 610 (Violenza privata). • Codice deontologico • Profili Professionali Dott. Luca Cimino

21. Responsabilità del sanitario La responsabilitàsi realizza ogni qual volta il comportamento di una persona diviene suscettibile di giudizio o di sanzione in quanto foriero di conseguenze derivanti da una condotta lesiva di un interesse tutelato dalla legge. La responsabilità professionale del sanitario nasce generalmente da una prestazione inadeguata che ha prodotto effetti negativi sulla salute del paziente. Dott. Luca Cimino

22. Responsabilità professionale Una stessa condotta, omissiva o commissiva, può sollecitare contemporaneamente diversi tipi di responsabilità Penale Civile (Risarcimento del danno) Disciplinare Nei confronti di: -amministrazione pubblica -ordine professionale -datore di lavoro (privato) Sempre personale (art. 27 Cost. It.) -contrattuale -extracontrattuale Dott. Luca Cimino

23. Responsabilità del sanitario • Si distinguono vari tipologie di responsabilità: • Legale (che comprende quella penale, civile, disciplinare); • Di équipe; • In vigilando; in eligendo; in non faciendo; • Personale; contrattuale; extracontrattuale; • Solidale; morale; oggettiva. Dott. Luca Cimino

24. I. Responsabilità penale • La responsabilità penale si concretizza qualora venga commesso un reato, ovvero un fatto illecito a cui l’ordinamento giuridico collega come conseguenza una pena. • Essa presenta carattere personale, in quanto non trasferibile ad altri soggetti (art. 27 Costituzione Italiana). Dott. Luca Cimino

25. Responsabilità penale • Il reato è un fatto illecito al quale l’ordinamento giuridico collega come conseguenza una pena; esso consiste in una violazione della legge penale (azione punibile), cioè l‘infrazione di un divieto o l’inadempimento di un comando • Qualsiasi comportamento non improntato al rispetto di tali regole costituisce reato se da esso derivino danni a cose o persone • In ambito sanitario i reati maggiormente correlati sono quelli di lesioni personali (artt. 582, 583 c.p.), omicidio colposo (art. 590 c.p.), omicidio preterintenzionale (artt. 584, 585 c.p.), violenza privata (art. 610 c.p.), etc. Dott. Luca Cimino

26. II. Responsabilità civile • Il rapporto medico-paziente è paragonabile, nelle linee generali, ad un qualsiasi altro contratto tra committente e prestatore d’opera; per l’una e per l’altra parte sono individuate obbligazioni e diritti. - Art. 1176 C.C. (Diligenza nell’adempimento) Nell’adempiere l’obbligazione il debitore deve usare la diligenza del buon padre di famiglia. Nell’adempimento delle obbligazioni inerenti all’esercizio di un’attività professionale la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura dell’attività esercitata (…, art. 2236 c.c.). - Art. 1218 C.C. (Responsabilità del debitore) Il debitore che non esegue esattamente la prestazione è tenuto al risarcimento del danno, se non prova che l’inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile. Dott. Luca Cimino

27. Responsabilità civile • La responsabilità civile consegue all’inadempimento di una obbligazione avente per oggetto una determinata prestazione, con violazione di un dovere specifico e la lesione di un diritto relativo (male factum) (responsabilità contrattuale - ex art. 1218), oppure deriva da un fatto illecito doloso o colposo, commissivo od omissivo, con violazione di un dovere generico, correlato alla lesione di in diritto assoluto (neminem laedere) senza l’incarico del paziente (responsabilità extracontrattuale - ex art. 2043). • La responsabilità civile presenta carattere personale se viene coinvolto un sanitario libero professionista; sarà invece solidale se si tratta di un sanitario dipendente da una struttura pubblica o privata. Dott. Luca Cimino

28. Responsabilità civile • Se il sanitario opera in regime di libera professione, essendo il detentore della responsabilità contrattuale è tenuto a rispondere in prima persona. • Se il sanitario è dipendente di una struttura privata, è la struttura a dover rispondere in termini di risarcimento, fatta salva la possibilità di rivalsa nei suoi confronti da parte del datore di lavoro. • Se il sanitario è dipendente da una struttura pubblica (ospedale, ASL), in base all’art. 1218 c.c., è la struttura che deve rispondere civilmente per inesatto adempimento. L’ospedale può, in ogni caso rivalersi, nei confronti del medico nel caso di dolo o colpa grave. Dott. Luca Cimino

29. Responsabilità civile • A tal proposito ricordiamo quanto riportato dal Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro dell’area relativa alla dirigenza medica del SSN in cui si sancisce che le aziende devono assumere “tutte le iniziative necessarie per garantire la copertura assicurativa della responsabilità civile dei dirigenti, ivi comprese le spese di giudizio… per le eventuali conseguenze derivanti da azioni giudiziarie dei terzi, relativamente alla loro attività, ivi compresa la libera professione intramuraria, senza diritto di rivalsa, salvo le ipotesi di dolo o colpa grave” Dott. Luca Cimino

30. Risarcimento del danno • Art. 2043 c.c. “Qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona ad altrui un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno” Danno risarcibile Danno patrimoniale Danno non patrimoniale da “lucro cessante” da “lucro emergente” Biologico/ Esistenziale Morale Perdita di chance Riflesso Dott. Luca Cimino

31. III. Responsabilità disciplinare La responsabilità disciplinare deriva da comportamenti del sanitario non consoni al decoro professionale e non rispettosi dei doveri verso il datore di lavoro puniti con provvedimenti di ordine amministrativo. • Art. 1 CDM “(…) Il comportamento del medico, anche al di fuori dell’esercizio della professione, deve essere consono al decoro ed alla dignità della stessa in armonia con i principi di solidarietà, umanità e impegno civile cha la ispirano (…)”. • Art. 42 CDI “L’infermiere tutela la dignità propria e dei colleghi, attraverso comportamenti ispirati al rispetto e alla solidarietà”. Dott. Luca Cimino

32. IV. Responsabilità d’équipe • La responsabilità d’équipe si configura ogni qual volta la prestazione venga effettuata da più sanitari ciascuno dei quali è responsabile degli errori relativi alla propria condotta colposa, rispondendo sulla base delle proprie competenze professionali, in relazione al proprio ambito e specializzazione; ciascun sanitario ha, tuttavia, l’obbligo di vigilare sul comportamento del responsabile nonché di tutte le altre figure coinvolte, intervenendo in caso di necessità, per prevenire i danni di una condotta incongrua e potenzialmente foriera di danno per il paziente. • Responsabilità in vigilando ed ineligendodel responsabile Dott. Luca Cimino

33. Responsabilità professionale • Da un punto di vista operativo possiamo distinguere: -condotta commissiva -”il fare”- (es. errore tecnico nel compiere una manovra provocando un danno diretto al paziente) -condotta omissiva -“il non fare”- (il non avere impedito un evento quando si ha l’obbligo giuridico di impedirlo) L’errore omissivo è circa due volte più frequente di quello commissivo. Dott. Luca Cimino

34. Causalità commissiva ed omissiva • Causalità commissiva: viene violato un divieto • Causalità omissiva: viene violato un comando Nella responsabilità medica viene frequentemente ritenuta omissiva una condotta che tale non è; nella stragrande maggioranza dei casi sono presenti condotte attive e passive che interagiscono tra di loro rendendo difficile l’accertamento della natura della causalità Bisogna evitare la confusione fra il reato omissivo e le componenti omissive della colpa: i casi del medico che adotta una terapia errata (e quindi omette di somministrare quella corretta) o che dimette anticipatamente il pz. (e quindi omette di continuare a curarlo in ambito ospedaliero) non rientrano nella causalità omissiva, ma in quella attiva. Causalità omissiva sarà invece quella, ad esempio, nella quale il medico omette di curare il pz. o si rifiuta di ricoverarlo. Nell’ambito della responsabilità medica avrebbe natura commissiva la condotta del medico che ha introdotto nel quadro clinico del paziente un fattore di rischio poi effettivamente concretizzatosi; sarebbe invece omissiva la condotta del sanitario che non abbia contrastato un rischio già presente nel quadro clinico del pz. Dott. Luca Cimino

35. 1. Causalità omissiva • La causalità omissiva poggia sull’interpretazione del comma 2 dell’art. 40 c.p. a norma del quale “non impedire un evento, che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo”. • L’ obbligo giuridico di impedire l’evento, la cui inosservanza, a norma dell’articolo 40 c.p., equivale a cagionarlo, può nascere, oltre che da una specifica norma di legge o da una clausola contrattuale, anche da una specifica situazione che esiga una determinata attività a tutela di un diritto altrui, la qual cosa si verifica quando il soggetto obbligato, pur consapevole del pericolo cui è esposto tale diritto, in conseguenza di un fatto illecito posto in essere da terzi, ma inseritosi in una serie causale originata da una sua attività lecita, si astenga dall’intervenire per impedire che la situazione di pericolo si evolva in una concreta lesione (cooperazione commissiva nell’altrui omesso impedimento dell’evento). Dott. Luca Cimino

36. 2. Causalità omissiva • Affinché una condotta omissiva possa essere assunta come fonte di responsabilità per danni, ai sensi dell’art. 2043 c.c., non basta che sia violatrice del generale precetto del “neminem laedere” o di un generico dovere di solidarietà sociale, ma occorre la precisa individuazione, caso per caso, di un vero e proprio obbligo giuridico di impedire l’evento lamentato, il quale può derivare o direttamente da una norma ovvero da uno specifico rapporto negoziale o di altra natura intercorrente tra il titolare dell’interesse leso ed il soggetto chiamato a rispondere della lesione. Dott. Luca Cimino

37. Responsabilità professionale: reato omissivo • Individuare e circoscrivere l’ambito delle competenze ed identificare quel comportamento il cui mancato adempimento configura l’obbligo giuridico. • Ciò di per sé non è sufficiente se da tale omissione comportamentale non deriva direttamente un nocumento secondo una percentuale di probabilità che la più recente giurisprudenza ha fissato come necessariamente prossima alla certezza del 100%. Dott. Luca Cimino

38. Cass. Sez. Unite Penali, 11 settembre 2002, n. 30328 • Il nesso causale può essere ravvisato quando … si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell’evento, questo non si sarebbe verificato ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva. • Non è consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica la conferma, o meno, dell’ipotesi accusatoria sull’esistenza del nesso causale, poiché il giudice deve verificarne la validità nel caso concreto, sulla base delle circostanze dl fatto e dell’evidenza disponibile, così che, nell’esito del ragionamento probatorio che abbia altresì escluso l’interferenza di fattori alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell’evento lesivo con alto o elevato grado di credibilità razionale o probabilità logica. • L’insufficienza, la contraddittorietà e l’incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso causale, quindi il ragionevole dubbio, in base all’evidenza disponibile, sulla reale efficacia condizionante della condotta omissiva del medico rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell’evento lesivo, comportano la neutralizzazione dell’ipotesi prospettata dall’accusa e l’esito assolutorio del giudizio. Dott. Luca Cimino

39. Responsabilità professionale • Affinché possa essere mosso ad un operatore sanitario un addebito di colpa, con conseguente quantificazione della sua condotta come reato (es. di lesioni colpose o di omicidio colposo) è necessaria la contemporanea presenza di: • Azione od omissione in rapporto di causalità con una lesione alla salute del paziente (ex art. 40 c.p.) • L’azione od omissione devono essere colpose Dott. Luca Cimino

40. Responsabilità professionale • La colpa, per il diritto penale (artt. 42, 43 c.p.), consiste nella violazione da parte dell’agente di regole cautelari, ovvero delle norme che prescrivono le modalità di esecuzione di una determinata azione affinché dalla stessa non possa derivare danno ad altri. • La fonte di tali regole può avere varia natura, da quella di legge dello Stato a quella delle conoscenze tecnico-scientifiche proprie di una determinata disciplina. Per l’attività sanitaria, la fonte principale di norme cautelari è costituita dalle “leges artis”, cioè dalle “norme di buona pratica clinica”, che costituiscono l’attività medica. • Il campo di indagine dovrà poi, caso per caso, essere ulteriormente circoscritto alle leggi proprie della branca della medicina praticata dai soggetti coinvolti. Dott. Luca Cimino

41. Responsabilità professionale • Ogni professionista, o qualsiasi soggetto inserito in un sistema professionale, deve agire con perizia, prudenza, diligenza(c.d. colpa generica) e nel rispetto di leggi, regolamenti, ordini, discipline (c.d. colpa specifica) (art. 43 c.p.) • La colpa non è in alcun modo delegabile, né alle macchine, né alle strutture, né ad altre persone (art. 5 c.p.) • Perizia: capacità di agire con competenza; equivale alla preparazione tecnica • Prudenza: capacità di agire con saggezza, conoscendo i propri limiti; equivale a saper riconoscere il limite tra la propria ignoranza e la propria istruzione • Diligenza: capacità di agire con precisione e concentrazione; equivale a saper applicare nella pratica il proprio bagaglio di conoscenze teoriche senza superficialità Dott. Luca Cimino

42. Limiti colpa professionale del medico Sentenza di Cass., n. 1049 29/03/1976: “Di fronte ad un caso concreto che sia comune ed ordinario, cioè che sia tipico perché conosciuto dalla scienza e nell’esperienza medica, con la conseguente esistenza di regole precise ed indiscusse, sussiste la responsabilità ordinaria del medico, anche per la colpa lieve, … ove la regola o le regole da applicare non siano osservate per inadeguatezza o incompletezza della preparazione professionale comune e media (imperizia) o per omissione della diligenza media (negligenza). Il medico risponde invece soltanto per colpa grave… quando il caso concreto sia straordinario od eccezionale, sì da non essere adeguatamente studiato nella scienza medica e sperimentato nella pratica (se non addirittura ignoto), ovvero quando nella scienza medica siano proposti e dibattuti diversi, e incompatibili tra loro, sistemi diagnostici, terapeutici, di tecnica chirurgica, tra i quali il medico operi la sua scelta”. Dott. Luca Cimino

43. Responsabilità del sanitario • I sanitari sono “tutti ex lege portatori di una posizione di garanzia, espressione dell’obbligo di solidarietà costituzionalmente imposto ex art. 2 e 32 cost. nei confronti dei pazienti, la cui salute essi devono tutelare contro qualsivoglia pericolo che ne minacci l’integrità, e l’obbligo di protezione perdura per l’intero tempo del turno di lavoro” (Cass. Pen., sez. IV, 2 marzo 2000, n. 9638; Cass. Pen., sez. IV, 11 marzo 2005, n. 9739). Dott. Luca Cimino

44. Cass. Pen., Sez. IV, n. 10795 del 11/03/2008 “(…) una posizione di garanzia del medico può sorgere esclusivamente con l’instaurazione della relazione terapeutica tra il paziente ed il professionista. Questa relazione si può instaurare su base contrattuale – come avviene nel caso di paziente che si affidi al medico di fiducia – ma anche in base alla normativa pubblicistica di tutela della salute, come avviene nel caso di ricovero ospedaliero o in strutture protette; casi nei quali per il medico, indipendentemente dal consenso del paziente, sorge un obbligo giuridico di impedire l’evento”. Dott. Luca Cimino

45. Cass. Pen., sez. IV, sent. n. 33384 del 12.08.2008. “La valutazione della colpa in tema di responsabilità medica non può prescindere dalla considerazione che la scelta degli interventi terapeutici, purché tecnicamente validi, ricade nella discrezionalità del medico, mentre non può pretendersi l’assoluta certezza dei risultati, in quanto la colpa nell’attività medica, intrinsecamente rischiosa ma socialmente utile, è caratterizzata dalla inosservanza di regole di condotta che hanno per finalità la prevenzione non del rischio dall’ordinamento consentito ma di quell’ulteriore rischio prevenibile mediante la fedele osservanza delle regole tecniche”. Dott. Luca Cimino

46. 1. Prevedibilità dell’evento Cass. Pen., sez. IV, sent. n. 1673 del 11 marzo 2008 “La prevedibilità dell’evento, riguardo l’elemento soggettivo e la sua esistenza, va accertata con criteri ex ante (a differenza della causalità) e si fonda sul principio che non possa essere addebitato all’agente di non aver previsto un evento che, in base alle conoscenza che aveva o che avrebbe dovuto avere, non poteva prevedere. Sotto quest’ultimo profilo la prevedibilità dell’evento è certamente riferibile all’elemento soggettivo, la colpa, perché attiene al processo cognitivo dell’agente (ma non nel senso meramente psicologico) che è tenuto a prendere in considerazione le conseguenze della sua condotta. Naturalmente, da questo angolo visuale, l’agente sarà ritenuto in colpa solo se non ha tenuto conto delle conseguenze della sua condotta che conosceva o era tenuto a conoscere in base alla sua professione e alla sua condizione. (…).cont. Dott. Luca Cimino

47. 2. Prevedibilità dell’evento Cass. Pen., sez. IV, sent. n. 1673 del 11 marzo 2008 (seg.) “… Se il risultato della condotta non poteva neppure essere immaginato dall’agente, pur con l’adozione delle necessarie cautele, sembra evidente che il risultato non possa essergli addebitato sotto il profilo della colpevolezza. Perché l’agente possa essere ritenuto colpevole non è sufficiente che abbia agito in violazione di una regola cautelare ma è necessario che non abbia previsto che quella violazione avrebbe avuto come conseguenza il verificarsi dell’evento. Se dunque quella conseguenza dell’azione non è stata prevista perché non era prevedibile non v’è responsabilità per colpa” Dott. Luca Cimino

48. 3. Prevedibilità dell’evento Qual è il parametro cui occorre rifarsi per valutare la prevedibilità o come taluni definiscono “il dovere di riconoscere”? • Il criterio comunemente adottato da dottrina e giurisprudenza e quello dell’ “homo eiusdem professionis ac condicionis” non diversamente da quanto avviene per l’individuazione dei criteri per accertare il rispetto delle regole cautelari. • Solo se il pericolo del verificarsi di un evento dannoso è prevedibile o riconoscibile l’agente può essere obbligato a rispettare quelle specifiche regole cautelari idonee ad evitare il prodursi del fatto dannoso. (ex Cass., Pen., sez. IV, sent. n. 1673 del 11 marzo 2008) Dott. Luca Cimino

49. La colpevolezza deve essere provata “oltre ogni ragionevole dubbio” Cass. Pen., sez. IV, sent. n. 25233/2005: “il giudice di merito deve verificare la validità dell’ipotesi accusatoria sull’esistenza del nesso causale, nel caso concreto, sulla base delle circostanze di fatto e dell’evidenza disponibile, così che, all’esito del ragionamento probatorio che abbia altresì escluso l’interferenza di fattori alternativi risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell’evento lesivo “con alto o elevato grado di credibilità razionale” o “probabilità logica” con la conseguenza che l’insufficienza, la contradditorietà e l’incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso causale, quindi il ragionevole dubbio, in base all’evidenza disponibile, sulla reale efficacia condizionante della condotta omissiva del medico rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell’evento lesivo, comportano la neutralizzazione dell’ipotesi prospettata dall’accusa e l’esito assolutorio del giudizio”. Dott. Luca Cimino

50. Responsabilità professionale Ai soli effetti della legge penale, ovvero quando si deve rispondere di un reato, il sanitario può assumere tre differenti qualifiche: - Pubblico Ufficiale (art. 357 c.p.) Sono coloro i quali esercitano una pubblica funzione legislativa, giudiziaria o amministrativa, ovvero quella attività alla quale sono collegati i poteri dello Stato o di un Ente pubblico. E’ pubblica la funzione disciplinata da norme di diritti pubblico e da atti autoritativi, caratterizzata dalla formazione e dalla manifestazione della volontà della PA o del suo rivolgersi per mezzo di poteri autoritativi o certificativi (quando alle mansioni di carattere diagnostico e terapeutico si accompagna l’esercizio di un’attività autoritativa e certificativa che impegna l’ente dal quale dipendono). Dott. Luca Cimino