PRINCIPES GENERAUX DE L’ANESTHESIE

1. PRINCIPES GENERAUX DE L’ANESTHESIE

2. Différents types d’Anesthésie (1) Anesthésie générale Anesthésie loco-régionale Intra-veineuse Inhalatoire Péri-médullaire Tronculaire Plexique Balancée

3. Différents types d’anesthésie (2) Anesthésie Combinée Anesthésie générale Anesthésie loco-régionale

4. Réponses somatique et du SNA Conscience Mémorisation Antinociception Hypnose Anesthésie balancée Myorelaxation Force musculaire Monitorage multimodal de l ’anesthésie

5. 3 but de l’anesthésie • -Perte de conscience, amnésie • -abolition des reflexes et relâchement • -blocage des réactions nociceptives

6. Agents utilisés en anesthésie • Anesthésiques généraux: perte de conscience ou hypnose • Morphiniques: antinociception • Curares: myorelaxation, relâchement musculaire

7. Anesthésiques généraux • Anesthésiques IV: thiopental, propofol, étomidate, midazolam, kétamine • Anesthésiques par inhalation: - halogénés: isoflurane, desflurane, sévoflurane,halotane - protoxyde d’azote (N2O)

8. Morphiniques • Morphinomimétiques: fentanyl, alfentanil, sufentanil, rémifentanil • Morphiniques très puissants, agissant très vite (pic d’effet en 1 à 5 min) et de plus en plus courts (rémifentanil: disparition de l’organisme en 10 min) • Morphine: uniquement pour l’analgésie postopératoire

9. Curares • Indications: IOT, relâchement musculaire pour la chirurgie • Différents curares: succinyl choline (court et très bref), pancuronium (trop long), vécuronium, rocuronium, atracurium, cisatracurium, mivacurium • Mécanisme d’action: bocage de la transmission synaptique neuromusculaire par action sur la plaque motrice

10. Mécanisme d’action des curares • Curares non dépolarisants: blocage compétitif des récepteurs nicotiniques • Curare dépolarisant: dépolarisation de la membrane postsynaptique de la jonction neuromusculaire)

11. Produits antagonistes • Antagonisation des curares: prostigmine (+ atropine) • Antagonisation des morphiniques: naloxone • Antagonisation des BZD: flumazénil

12. Consultation d’anesthésie • Décret 5 décembre 1994 • A distance de la chirurgie (chir programmée): au moins 48 h avant (pb médical + délai de réflexion pour le malade). • Interrogatoire: ATCD chir personnels et familiaux, médicaux (maladies, TT)… • Ex physique (denture, critères d’IOT diff.) • Ex complémentaires (cf. RMO) • Information (anesthésie, analgésie, risques, TS…) • Classification ASA • Décision pour le type d’anesthésie et d’analgésie postopératoire

13. Terrain: classification ASA • ASA 1: patient sain • ASA 2: patient présentant une affection systémique modérée (diabète équilibré, hypertension contrôlée, anémie, bronchite chronique, obésité morbide) • ASA 3: patient présentant une affection systémique sévère qui limite l’activité (angor, BPCO, ATCD d’IDM) • ASA 4: patient présentant une pathologie avec risque vital permanant (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale anurique) • ASA 5 patient dont l’espérance de vie n’excède pas 24h

14. Objectifs de la consultationTT et anesthésie • Gestions des traitements • AVK relais héparine • Antiagrégants plaquettaires • Aspirine poursuivi ou relayé • Plavix, Ticlid Arrêt impératif • Insuline maintenue malgré le jeûne • Traitements à arrêter • IEC, Diurétiques, IMAO, Metformine

15. Avant la chirurgie • Visite préanesthésique, la veille au soir pour les malades hospitalisés ou le matin pour les patients ambulatoires - nouvelle information - vérification - anxiolyse • Prémédication: préprémédication plutôt que prémédication le matin de l’intervention.

16. Agents de la prémédication • Benzodiazépines • Sédatifs, anticonvulsivants, amnésiants, myorelaxants • Dépresseurs respiratoires • Pic d’action retardé et durée d’action longue (diazepam, lorazepam) • Pic d’action rapide et durée d’action courte (midazolam) • Hydroxyzine • Anxiolytique, sédatif, anti histaminique, pas de dépression respiratoire • Action rapide (15min) pdt 6 à 8 h.

17. Règles du jeune préopératoire • Aucun solide, jus d’orange, café au lait 6h avant l’induction • Liquides clairs (thé, café non sucrés) autorisés jusqu’à 3h avant l’intervention

18. Risques de l’anesthésie • Pas sans risque • Mais risque très faible: mortalité  1.10-5

19. Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales • Ventilation • Circulation • Conscience • Autres: • Thermorégulation • Plaque motrice

20. Ventilation • Dépression ventilatoire (anesthésiques) • Atélectasies • Troubles de déglutition • Dépression du réflexe de la toux (morphiniques) • Complications: OAP, laryngospasme, inhalation… HYPOXEMIE +++

21. Circulation • Sympathoplégie pharmacologique (AG ou ALR) • Dépression du baroréflexe • Hémorragie, hypovolémie HYPOTENSION +++ Remplissage, vasoconstricteurs, reprise chirurgicale…

22. Conscience • La récupération d’un état de conscience parfait est un critère indispensable de sortie de SSPI. • Troubles: • Retards de réveil • Agitation, confusion

23. Autres problèmes en SSPI • Hypothermie: réchauffement systématique • NVPO: Ondansetron, droperidol • Douleur: analgésie balancée, titration de morphine iv, mesure de l’EVA

24. Anesthésie générale • Induction • Entretien • Réveil

25. Induction • Le plus souvent intraveineuse • Sauf en pédiatrie (VVP) • Séquence adaptée aux cinétiques des produits • Intubation oro-trachéale • Après curarisation • Protection des VAS Puis, ventilation mécanique

26. Entretien • Anesthésie Balancée • Hypnotiques par voie pulmonaire ou IV • Morphinique par voie IV • Éventuellement curarisation

27. Surveillance peropératoire • Monitorage de la jonction neuromusculaire • FC et PA • Paramètres respiratoires: FiO2, FECO2, FE des des gaz, pression d’insufflation, spirométrie, SaO2 et ceci avec alarmes…

28. Paramètres cliniques de surveillance de la profondeur d’anesthésie • Cliniques • Pression artérielle, fréquence cardiaque, sueurs, larmes • Mouvement, diamètre pupillaire

29. Surveillance clinique de la profondeur d ’anesthésie: limites • Pas de prédiction: événement à posteriori • Hémodynamique • Faible sensibilité et faible spécificité • Hypovolémie, HTA, bloqueurs pharmacologiques, sujets âgés • Coelioscopie, phéochromocytome • Fortes doses de morphiniques • Mouvements, ventilation alvéolaire • Curares

30. Monitorage de la profondeur d’anesthésie (2) • Monitorage des concentrations • Alvéolaires • Sanguines prédites

31. Monitorage de la profondeur d’anesthésie (2) • Electrophysiologie - EEG • Spontanée • Index bispectral (BIS) • Entropie • Provoquée • Potentiels évoqués auditifs - PEA

32. SSPI • Obligatoire décret 5 avril 1994 • Surveillance fonctions vitales • Respiratoire (atélectasie, déglutition, réflexe de toux) • Hémodynamique • Conscience • Confort • Douleur • NVPO • frissons • Dépistage des complications chirurgicales