HRB, Tabac et anesthésie

1. HRB, Tabac et anesthésie Dr Loïc TUAL Service du Pr Gilles DHONNEUR CHU Jean Verdier, Bondy Janvier 2007

2. Complications respiratoires Peropératoires: Bronchospasme 5/200 000 à 2% Postopératoires • Après AG: Insuf. Respiratoire postop. 1,7%, VM > 24h 0,9%, atélectasies et/ou pneumonies 2,6% • Maladie respiratoire obstructive = complication (Odds ratio 3,06) Hatton F, 1983, Ann Fr Anesth Reanim/Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Pedersen T, Acta Anaesthesiol Scand, 1992/Jayr C, Chest, 1993/Barnes PJ, NEJM, 2000/Warner DO, Anesthesiology, 2006 & N Engl J Med, 2000/Behr J, Curr Opin Anaesthesiol, 2001

3. Complications respiratoires • L’obstruction est liée à l’asthme parfois mais surtout au tabac (15% des fumeurs). • Atélectasies = pneumopathies (suspecté mais pas prouvé). • Ces complications sont fréquentes après chir. Abdo. (9,6%), sources d’une durée d’hospitalisation prolongée et d’une mortalité accrue! Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Barnes PJ, NEJM, 2000/Warner DO, Anesthesiology, 2000 & 2006/Warner DO, N Engl J Med, 2000/Rock P, Curr Opin Anaesthesiol, 2003

4. Effet du tabac sur les voies aériennes Jeune fumeur • Paralysie du tapis muco-ciliaire • Hyperréactivité bronchique • Hypersécrétion de mucus par les cellules caliciformes • Destruction des bronchioles (bronchiolite tabagique = 10 PA)

5. Effet du tabac sur les voies aériennes Cellules ciliées trachéales

6. Effet du tabac sur les voies aériennes Vieux fumeur • Métaplasie malpighienne • Bronchorrhée secondaire à l’hyperplasie des cellules caliciformes (50% des fumeurs ont une BC sans obstruction) • Fibrose bronchiolaire • Aggravation de l’obstruction Siafakas NM, Eur Resp J, 1995

7. Bronchiolite tabagique et ECL Bronchiolite du fumeur avec fibrose de la paroi bronchiolaire, rupture des attaches alvéolaires, et encombrement bronchique par le mucus Barnes PJ, N Engl J Med, 2000

8. Physiopathologie : BPCO Obstruction: • Œdème/inflammation • Mucus • Hyperéactivité bronchique: Contraction anormale et non spécifique du muscle lisse • Hypertrophie du muscle lisse péribronchiolaire • Fibrose et distorsion • Destruction des fibres élastiques et perte des attaches alvéolaires péribronchiolaires Barnes PJ, N Engl J Med, 2000/Willemse BW, Eur Respir J, 2004

9. Gravité de la BPCO

10. Asthme et tabac • L’effet du tabac sur l’asthme reste discuté • La prévalence des symptômes est ↑ chez les fumeurs jeunes • Si le tabac n’induit peut être pas l’asthme, il en aggrave la symptomatologie Troisi RJ, Chest, 1995/Frank P, BMC Pulm Med, 2006

11. Tabac • FDR de complications pulmonaires postopératoires (> 20 PA+++) • Risque d’éventration après laparo RR 3,93 • Passage en réanimation RR 2,02 à 2,86 • Lâchages de sutures digestives RR 3,18 et fistule 3 • Thrombose vasculaire RR 3,09 • Arrêt 6-8 semaines avant et 3 semaines après supprime ce risque surajouté. Conférence d’experts, SFAR, 2005

12. Tabac • Si arrêt: • 48h à 1 semaine = ↓ HbCO, ↑ clairance muco-ciliaire, ↓ stimulation cardiovasculaire liée à la nicotine • 2 semaines = ↓ bronchorrhée; disparition HRB • 4 à 6 semaines = amélioration clinique et fonctionnelle, réduction des complications chir. • 8 semaines = ↓ complications pulm. Postopératoires • Persistance: fibrose, destruction alvéolaire et hyperplasie des CML Jayr C, Chest, 1993/Bluman LG, Chest, 1998/Kuri M, Anesthesiology, 2005/Warner DO, Anesthesiology, 2006/Conférence d’experts, SFAR, 2005

13. Tabac • A l’arrêt: • ↑ la bronchorrhée? Oui, RR 2,7. • ↑ la toux et les épisodes de rhume pendant quelques mois? Oui. • Combien de temps avant la chirurgie? • 1 mois: ↑ complications discutée mais il ne faut pas décourager nos patients, même 24 h avant. Sevrage n’accroît pas le Stress. • 12 semaines ↓ complications • Faut-il prescrire des substituts nicotiniques? Oui, la substitution est « sans risque » comparée au tabagisme. Warner DO, Anesthesiology, 2004, 2006 & Anesth Analg, 2005/Ussher M, Tobacco Control, 2003/Smetana GW, N Engl J Med, 1999/Conférence d’experts, SFAR, 2005

14. Substitution nicotinique • Effet sur l’abstinence et le stress au cours du périopératoire proche discuté • Réduction de la consommation 1 mois après chirurgie • Bénéfice sur l’abstinence lors sevrage débuté 2 mois avant? • La programmation d’une chirurgie est une bonne raison de proposer un sevrage tabagique Warner DO, Anesthesiology, 2006/Warner DO, Anesthesiology, 2005/conférence d’experts, SFAR, 2005

15. Substitution nicotinique • Un sevrage tabagique non substitué accroît les besoins en analgésiques. • Les substituts donnés par voie orale ne constituent pas une rupture du jeûne. Conférence d’experts, SFAR, 2005/

16. Effets de l’AG sur la fonction ventilatoire • Déprime l’activité des centres respiratoires • ↓ CRF • Dégradation des rapports ventilation/perfusion • Dysfonction diaphragmatique  ↓ CV • ↓ Nbre et activité des macrophages alvéolaires • ↓ Clairance muco-ciliaire • ↑ Activité NO synthétase • Sensibilise les CML vasculaires pulmonaires Forbes AR, Anesthesiology, 1979/Kotani N, Anesth Analg, 1995/Pajewski TN, Anesthesiology, 1996/Chen B, Am J Physiol, 1992/Rock P, Curr Opin Anaesthesiol, 2003/ Warner DO, Anesthesiology, 2000

17. Anesthésie et HRB • Bronchospasme: 1,7% périopératoire mais parfois grave • Seuls 1 patient sur 2 ont un ATCD d’asthme, de BPCO et/ou de tabagisme • Bronchospasme: 69% induction, 25% entretien, 6% au réveil Warner DO, Anesthesiology, 1996/Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Wu SC, Anesth Analg, 1996/Kil HK, Anesthesiology, 1994

18. Anesthésie et HRB • Si HRB instable, non traitée  Contrôle avant anesthésie • 15 jours : 2 LDA + corticoïdes de longue durée d’action • BPCO: 2 + ipratropium (BPCO), place des corticoïdes?? Oui, si HRB, instabilité. •  corticothérapie par voie générale prednisone 60 mg/j x 5j Wu SC, Anesth Analg, 1996/Kil HK, Anesthesiology, 1994/Wakim JH, AANA J, 2006/ Silvanus M-T, Anesthesiology, 2004/Bishop M, Anesthesiology, 2004/Tirumalasetty J, J Asthma, 2006/Warner DO, Anesthesiology, 2000/Smetana GW, N Engl J Med, 1999

19. Anesthésie et HRB • Objectif: DEP ou VEMS > 80 % théorique ou de la valeur habituelle • Si corticothérapie au long court interrompue récemment, HSHC 100 à 300 mg/j • Si infection « prouvée » et seulement si, alors ATB adaptée aux germes (Pseudomonas…) et chirurgie reportée… Behr J, Curr Opin Anaesthesiol, 2001/Kil HK, Anesthesiology, 1994/Wakim JH, AANA J, 2006/Silvanus M-T, Anesthesiology, 2004/Bishop M, Anesthesiology, 2004/Tirumalasetty J, J Asthma, 2006/Warner DO, Anesthesiology, 2000/Smetana GW, N Engl J Med, 1999

20. Anesthésie et HRB • Prémédication car stress = bronchoconstriction Hydroxyzine 1 mg/kg voire BZD si non CI • Bronchodilatateurs en prémed. : 2 anticholinergique • 2 à 4 bouffées salbutamol ou terbutaline • 2 bouffées d’ipratropium (formes combinées) BPCO+++ Warner DO, Anesthesiology, 1996/Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Wu SC, Anesth Analg, 1996/Kil HK, Anesthesiology, 1994

21. Anesthésie et HRB • AG: Propofol, kétamine, gaz halogénés (tous) bien que pas d’effet supplémentaire à l’effet 2 • Morphinomimétiques: stimulation parasympathique et vasoconstriction chez le sujet sain. Intérêt de l’atropine en préventif??? • Curares: célocurine et pachycurares autorisés. Atracurium: effets respiratoires non différents de ceux du vécuronium. Eames WO, Anesthesiology, 1996/Pizov R, Anesthesiology, 1995/Wu RS, Anesth Analg, 1996/Cheney FW, 1991/Simpson DA, Br J Anaesth, 1985/Caldwell JE, Anesthesiology, 1995/Cohendy R, Br J Anaesth, 1992/Cigarini I, Acta Anaesthesiol Scand, 1990

22. Anesthésie et HRB • Est-il CI de décurariser? Non, ni le BPCO, ni même l’asthmatique. L’atropine (15 µg/kg) prévient l’effet de la prostigmine (40 µg/kg). Sauf si instabilité de la maladie? • Extubation « sous AG » ou bien réveillé? Pas d’argument bibliographique fiable. Gal TJ, Anesth Analg, 1996/Hirshman CA, Can J Anaesth, 1991/Bourgain J-L, Acta Anaesthesiol Scand, 1993/

23. Anesthésie et HRB • ALR: Technique de choix car évite IOT, protège du bronchospasme réflexe mais pas allergique ou peropératoire • 20% des bronchospasmes surviennent quand même sous ALR Groeben H, Anesthesiology, 1994/Downes H, Br J Anaesth, 1980/Cheney FW, Anesthesiology, 1991

24. Anesthésie et HRB • Bronchospasme peropératoire: • Diagnostic d’élimination: intubation œsophagienne, sélective, sonde coudée ou obstruée, PNO… Difficile!! • Arrêt des stimulations douloureuses et médic. dans le cadre d’une suspicion d’accident anaphylactique • Monitorage SPO2, EtCO2 (grad. Alv./art. > 10 mmHg), Ppulmonaires • Ventilation manuelle si Pinsufl. > 50 cmH2O Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Groeben H, Best Pract Res Clin Anaesthesio, 2004 Olsson GL, Acta Anaesthesiol Scand, 1987/Corbridge TC, AJRCCM, 1995

25. Anesthésie et HRB • Bronchospasme peropératoire: • Approfondissement de l’AG: • PA nle: iso. ou sévoflurane, propofol • PA basse: kétamine • Admin. répétées de 2 : salbutamol ou autre en aérosol (±anticholinergique) • Si insuffisant : salbutamol IV (0,1 à 0,5 µg/kg/min), voire adrénaline (titration 1 mg/10 ml, puis 0,1 µg/kg/min) • Corticoïdes IV: Méthylprednisolone 1 à 2 mg/kg Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Groeben H, Best Pract Res Clin Anaesthesio, 2004 Olsson GL, Acta Anaesthesiol Scand, 1987/Corbridge TC, AJRCCM, 1995

26. Anesthésie et HRB • Bronchospasme peropératoire: VM • FiO2 = 1, • ↓ VT 8 ml/kg, • Débit inspiratoire 60-90 l/min, • ↓ ratio I/E 1/3 à 1/5, • FR 15/min max, • ZEEP. • Interruption chir.? A discuter et reprise seulement après GDS, Rx Thorax Groeben H, Best Pract Res Clin Anaesthesio, 2004 Olsson GL, Acta Anaesthesiol Scand, 1987/Corbridge TC, AJRCCM, 1995

27. Postopératoire • Analgésie postopératoire • ALR: Analgésie efficace, amélioration des paramètres fonctionnels mais efficacité sur les complications incertaine. • IV, PCA pas de CI liée au terrain, surveillance à adapter (SAS,…) • Manœuvres de recrutement: réduisent les complications respiratoires lorsque effectuées par le patient (CPAP, exercices de respiration profonde…). Au mieux, elles sont expliquées au patient en préopératoire. Warner DO, Anesthesiology, 2000/Jayr C, Anesthesiology, 1993/Thomas JA, Phys Ther, 1994/

28. Conclusion • Le tabagisme périopératoire est dangereux, il génère des complications et un surcoût. • Les médecins anesthésistes comme les chirurgiens doivent tout faire pour obtenir un arrêt du tabagisme en périopératoire. • La prise en charge périopératoire adaptée du patient ayant une maladie respiratoire obstructive réduit le risque de complication. Conférence d’experts, SFAR, 2005/Warner DO…

29. Conclusion • Préopératoire • Encourager arrêt du tabac > 8 semaines avant • Traiter l’obstruction bronchique • Traiter une infection respiratoire si elle est certaine • Débuter l’éducation du patient aux manœuvres de recrutement (BPCO et/ou résection +++) • Prémédication par 2-agonistes Smetana GW, N Engl J Med, 1999/Behr J, Curr Opin Anaesthesiol, 2001

30. Conclusion • Peropératoire • Limiter la chirurgie à 3 heures • Utiliser rachi-anesthésie ou péridurale • CI le pancuronium • Laparoscopie > laparotomie • Adapter l’ambition du geste chirurgical à l’état du patient Smetana GW, N Engl J Med, 1999

31. Conclusion • Postopératoire • Exercices de recrutement • Utiliser la CPAP • Analgésie épidurale (chirurgie Thoracique à haut risque, vasculaire et abdominale haute) Smetana GW, N Engl J Med, 1999

32. A lire • Warner DO, Anesthesiology, 2006 (perioperative abstinence from cigarettes)… • Les mentions sur les paquets de cigarette: Fumer tue…