REFLEXIONES EN EL CÁLCULO DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN (UPC)

1. REFLEXIONES EN EL CÁLCULO DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN (UPC) Esperanza Giraldo Muñoz Comisionada Experta Vocera CRES Noviembre 2011

2. CONTENIDO • Generalidades: Que es y que hace la Comisión de Regulación en Salud - CRES? • Que es la UPC, fuentes de financiación y Cálculo • Algunas cifras de : Población, Frecuencias y Gasto per Cápita • Retos

3. ¿Qué Es ? MISIÓN La Comisión de Regulación en Salud es la entidad del Estado para el Sistema General de Seguridad Social en Salud, encargada de expedir las normas regulatorias para contribuir al goce efectivo del derecho a la salud de los habitantes del territorio nacional.

4. ¿Qué hace la Comisión de Regulación en Salud? 1. Definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud (POS).2. Definir y revisar, como mínimo una vez al año, el listado de medicamentos esenciales y genéricos que harán parte de los Planes de Beneficios.3. Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación de cada Régimen.4. Definir el valor por beneficiario de los subsidios parciales en salud, sus beneficios y los mecanismos para hacer efectivo el subsidio.5. Definir los criterios para establecer los pagos moderadores de que trata el numeral 3 del artículo 160 y los artículos 164 y 187 de la Ley 100 de 1993. Fuente: Ley 1122 de 2007

5. ¿Qué hace la Comisión de Regulación en Salud? 6. Definir el régimen que deberán aplicar las EPS para el reconocimiento y pago de las incapacidades originadas en enfermedad general o en las licencias de maternidad.7. Establecer y actualizar un sistema de tarifas que debe contener entre otros componentes, un manual de tarifas mínimas que será revisado cada año, incluyendo los honorarios profesionales. 8. Presentar ante las Comisiones Séptimas de Senado y Cámara, un informe anual sobre la evolución del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las recomendaciones para mejorarlo.9. Recomendar proyectos de ley o de decretos reglamentarios cuando a su juicio sean requeridos en el ámbito de la salud. Fuente: Ley 1122 de 2007

6. ¿QUÉ ES LA UPC? FUENTES DE FINANCIACIÓN

7. QUE ES LA UPC? Es un valor que permite a las entidades aseguradoras pagar los gastos de atención de sus afiliados y tener un margen de recursos para cumplir con la administración del riesgo y de la operación. Esta unidad no es el valor de POS, es una prima que además de garantizar el pago de los gastos, genera un margen razonable para cumplir la función de administración. Tomado de: Análisis de la Metodología de Cálculo de la UPC. Proyecto CRES– CID UN Dic. 2009

8. Origen y Destino de los Recursos en Salud RC REGIMEN CONTRIBUTIVO Pagos Compartidos (Obligatorios) Aportes por Cotización Obligatoria Origen / Fuentes 12,5% del IBC Cuotas Moderadoras Copagos Destinación / Uso • UPC • % del IBC para P y P • % del IBC Enf. Gral / Incapacidades • Licencias de Maternidad • % Solidaridad FOSYGA - Recursos complementarios para financiación del plan de beneficios Fuente: Barón, G., Cuentas de Salud de Colombia 1993-2003.

9. Origen y Destino de los Recursos en Salud RS REGIMEN SUBSIDIADO Art. 44 L 1438/11 FOSYGA 1.5% IBC Regímenes especiales y de excepción. Hasta 1.5% del IBC del RC CCF PGN Cotizaciones Patronos con afiliados al RS Recursos aportes gremios ENTE TERRITORIAL SGP Esfuerzo Propio (ETESA, Rentas Cedidas), Regalías, Otros OTROS Recursos Recaudo IVA Ley 1393 de 2010 Rendimientos Financieros Recursos Parafiscales de las CCF Fuente: Ley 1438 de 2011. Ley 100 de 1993. Ley 715 de 2001

10. Origen y Destino de los Recursos en Salud RC Fuentes de Financiamiento RS Fuentes: Cálculos a partir de información de la Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud del MPS

11. SOSTENIBILIDAD Y EQUILIBRIO “La sostenibilidad del SGSSS reside tanto o más en las condiciones microeconómicas del equilibrio de los agentes: aseguradores, hospitales, proveedores de insumos y asegurados, como en las macroeconómicas del financiamiento público. Dado el blindaje de cobertura derivado de la condición de progresividad, la sostenibilidad macro depende de la capacidad para financiar la UPC en el largo plazo.” FUENTE: RUIZ (2005, p. 9)

12. DIMENSIÓN DEL ANÁLISIS MICRO • El valor y suficiencia de la UPC según los riesgos del Plan de Beneficios a cubrir. • El valor de los copagos y de las cuotas moderadoras. MACRO • La evolución y sostenibilidad de las fuentes de financiación de la UPC y de las demás prestaciones del SGSSS.

13. VARIABLES MACROECONOMICAS Y DEL SECTOR

14. Variables Macroeconómicas

15. Gasto en Salud Como Porcentaje del PIB en Europa En Colombia, el gasto total en Salud como porcentaje del PIB se encuentra alrededor del 5,9% en el año 2008. Esto representa aproximadamente $517 dólares** en términos del gasto per cápita. ** PPA

16. Gasto en Salud Como Porcentaje del PIB en Latinoamérica Fuente: WHOSIS 2011. Información Países 2008

17. Evolución Afiliación Régimen Contributivo Afiliados al Régimen Contributivo 36% 30% 44% FUENTE: Consorcio FIDUFOSYGA - Base proceso de compensación 2000–2010. Gráfica: DGF – MPS.

18. Evolución IBC IBC - Promedio FUENTE: Consorcio FIDUFOSYGA - Base proceso de compensación 2001–2009. Gráfica: DGF – MPS.

19. INDICADORES DF Y DS Densidad Salarial y Familiar 2000 - 2010 FUENTE: Consorcio FIDUFOSYGA - Base proceso de compensación 2000–2010. Cálculo: DGF – MPS.

20. Gasto Per Cápita Vs. Frecuencia de Reclamación por EPS RC por Zona Fuente: BD Servicios 2009. Elaboración propia

21. Gasto Per Cápita Vs. Frecuencia de Reclamación por EPS RC por Zona Fuente: BD Servicios 2009. Elaboración propia

22. Evolución Cobertura Régimen Subsidiado Ley 1122 Subsidios Parc.Ac.267 Ley 715 Fuente: Cupos contratados Régimen Subsidiado – Gráfica elaborada por la Dirección de Gestión a la Demanda Ministerio de la Protección Social y SIGOB. 2000 - 2009: Corresponde a cupos contratados. 2010: Corresponde al cargue de la BDUA estimado de cierre de vigencia

23. ESTRUCTURA POBLACIONAL RC Y RS • Población Asegurada Nacional Fuente: BDUA 2010

24. METODOLOGÍA DE CÁLCULO DE LA UPC

25. CÁLCULO DE LA UPC • Debe cubrir los Gastos de las Reclamaciones o atenciones Medicas (Prima Pura) para los diferentes perfiles de riesgo de la población en el contexto de un aseguramiento público. • Debe incorporar los costos de administración y ventas y permitir un margen por utilidad y riesgo para posibles desviaciones de los costos esperados.

26. OBLIGACIÓN LEGAL Y JURISPRUDENCIAL Artículo 7° - Parágrafo 3° de la Ley 1122/07. Las decisiones de la Comisión de Regulación en Salud referidas al régimen contributivo deberán consultar el equilibrio financiero del sistema, de acuerdo con las proyecciones de sostenibilidad de mediano y largo plazo, y las referidas al régimen subsidiado, en cualquier caso serán compatibles con el Marco Fiscal de Mediano Plazo.

27. CÁLCULO DE LA UPC A) PRIMA PURA La definición de la Prima Pura ( o costo per cápita) se basa en la fórmula clásica de la operación de seguros, esto es: Costo Promedio = Severidad x Frecuencia

28. CÁLCULO DE LA UPC B) AJUSTES Incurridos pero no reportados (IBNR). Reservas por siniestros que ocurrieron en el periodo pero no han sido reportadas. Incurridos pero no suficientemente reservadas (IBNER). Reservas por siniestros avisados pero no bien reservados. Otros. Riesgos probables (prospectiva). Fuente: Estudio Suficiencia MPS. 2009

29. CÁLCULO DE LA UPC • C) Ajuste de riesgo ( ponderadores) • Para cada grupo i se estima una UPCi • Se calculan los factores como UPCi /UPC • Los factores no deben alterar la UPC. Fuente: Estudio Suficiencia MPS. 2009

30. CÁLCULO DE LA UPC D) TRENDING Para pasar del periodo de experiencia al de aplicación debemos ajustar los costos por el comportamiento observado y esperado de la inflación y las tendencias de frecuencias y severidades. Inflación + Tendencias Fuente: Estudio Suficiencia MPS. 2009

31. RETOS • Fortalecimiento de la calidad de la información • Cultura del reporte del siniestro • Información en tiempo real • Ampliación fuentes de información • Estandarización de reportes • Diversificación de reportantes y de receptores • Metodología para el cálculo de la UPC con enfoque prospectivo. • Definición de períodos de análisis • Construcción de agrupamientos homogéneos • Identificación de datos centinela

32. MUCHAS GRACIAS