BÖBREK NAKLİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI

1. BÖBREK NAKLİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI Hem.Melike ATİK Transplantasyon ünitesi

2. BÖBREKLER VE GÖREVLERİ İnsan vücudunda, bel kemiğinin sağ ve sol tarafına yerleşmiş iki adet börek vardır. Böbrekler 12 cm uzunluğunda ve 150 gr ağırlığında, yaklaşık bir milyon nefronun (küçük süzme üniteleri) bulunduğu yapılardır.nefronlar, damarlar vasıtasıyla kendilerine gelen kanı sü- zerek temizler, süzülen kandaki atıklarla idrar meydana gelir.

3. BÖBREKLER VE GÖREVLERİ İdrar öncelikle böbreğin orta kısmı olan pelvise buradan da üreterler aracılığıyla mesaneye taşınır. Mesane dolduğunda idrar yapma isteği doğar, böylelikle idrar dışarı atılır.

4. Böbreklerin görevleri • Böbrekler vücudu zararlı atıklardan temizler. (üre, kreatin ürik asit vb.) • Vücudun su-tuz dengesinin ve kan basıncının ayarlan- masına yardımcı olur. • Kan yapımında kemik iliğini uyarıcı rol oynar. • Kemikler için gerekli olan D vitaminini yapmak, fazla olan kalsiyumu ve fosforu vücuttan uzaklaştırmak. • Vücudun kimyasal dengesini sağlar. ( Hormonların zararlı etkilerini önlemek vb.) Kullanılan ilaçların artakalan kısımlarını vücuttan uzaklaştırır.

5. BÖBREKLER İnsan vücudunda, normalde iki böbrek bulunur; ancak, sağlıklı olan ve yeterli çalı- şan tek bir böbrek de vücudun tüm gereksinimlerini rahatlıkla karşılayabilir.

6. Kronik böbrek hastalığı Tam iyileşmenin sağlanamadığı böbrek hastalıklarıdır. Kronik pyelonefrit, kronik glomerulonefrit , diyabet gibi hastalıklar, ilaçlar ve zehirli maddeler kronik böbrek hastalığına yol açar. Kronik böbrek hastalığında çoğu kez böbrekler fonksiyonlarını iyi bir şekilde sürdürür.

7. Kronik böbrek yetersizliği • Böbrekler fonksiyonlarını yerine getiremez Hastalar bu tablo içinde uzun süre yaşaya- bilir , ancak problemin çok ilerlemesi ile böbrekler işlevlerini tamamen kaybeder ve üremi tablosu ortaya çıkar.

8. Üremi belirtileri • Atık maddelerin vücutta birikmesiyle; ağızda kötü koku, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, halsizlik, iştahsızlık , kan basıncı artışı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, öksürük, balgam,inatçı kaşıntı, psikolojik bozukluklar ve uykuya eğilim gibi şikayetler ortaya çıkar. • Ardından üremik koma gelişebilir.

9. Üremi belirtileri • Vücutta biriken su ve tuza bağlı olarak yaygın ödem, ilerleyen dönemde akciğer ödemi • Anemi ve buna bağlı olarak halsizlik,baş dönmesi,çarpıntı • Kemiklerde kolay kırılma ve çocuklarda boy kısalığı,gelişim geriliği • Hiperpotasemiye bağlı ileri halsizlik,felç hatta kardiak arrest • Multipl organ yetmezliği

10. Tedavi • Sürekli hemodiyaliz • Sürekli periton diyalizi • Canlı veya kadavra vericilerden yapılan böbrek transplantasyonu

11. Hemodiyaliz • Hemodiyaliz, hemofiltrasyon cihazı aracılığı ile hastanın kanının özel bir filtreden geçirildiği ve içindeki zararlı etkenlerin temizlendiği bir tedavi şeklidir. • Diyaliz makinalarına takılan filtreler aracılığıyla, hastadan pompa yardımıyla çekilen kandaki üre, kreatinin, potasyum gibi zararlı maddeler dışarı alınır, temizlenmiş olarak çıkan ise vücuda geri verilir. • Hemodiyaliz, hatanın 3 günü ve ortalama 4’er saatlik süreler ile uygulanır.

12. Periton Diyalizi Kanı zararlı atıklardan temizlemek için hastanın peritonu (karın zarı) filtre olarak kullanılabilir ve bu yöntem periton diyalizi olarak adlandırılır. Hastanın karın boşluğuna yerleştirilen kateter aracılığıyla ,özel hazırlanmış diyaliz sıvıları hastanın karnına verilir. Diyaliz sıvısı karında kaldığı sürece zararlı maddeler sıvıya geçer, kirli olan bu sıvı kateter yardımıyla tekrar vücuttan uzaklaştırılır. İşlem birkaç defa tekrarlanabilir.

13. DİYALİZ! Diyaliz tedavileri hastaya rahat bir yaşam imkanı sunar,ancak hem tıbbı hem de sosyal yönden bazı problemlere neden olur; *Diyaliz merkezine bağımlı olmak *Diyet *Enfeksiyon *Hormanal fonksiyonlarda eksiklik

14. BÖBREK NAKLİ Böbrek nakli ; • Canlı verici: Aralarında kan bağı olan akrabalardan, • Kadavra verici: Beyin ölümü gerçekleşmiş bireylerden, alınan böbrek ile gerçekleşebilir.

15. Böbrek Nakli Canlı verice ile planlanan ameliyatlarda hasta ve böbrek vericisi önceden ayrıntılı olarak hazırlanır ve en uygun şartlar oluşturulduğunda nakil gerçekleştirilir. Canlı vericilerden yapılan naklin başarı şansı daha fazla ve ameliyat riski kısmen daha azdır.

16. Canlı verici Canlı verici fizyolojik ve psikolojik yönden dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Canlı vericide aranan bazı kriterler; • Yaş 12-60 yaş arasında olmalı • Önemli bir hastalık olmamalı • Emosyonel durum normal olmalı • Verici ve alıcı arasında histokompatibilite uygun olmalı, • Üriner sistem fonksiyonları değerlendirilmiş olmalı,

17. Kadavra verici Kadavra verici olarak, beyin travması, subaraknoidal kanama yada ani gelişen bir nedenle ölen, daha önceden sağlıklı olan kişiler kabul edilebilir. Kadavra verici seçiminde esas alınan kriterler; • Yaş 1-55 yaş arasında olmalı, • Böbrek fonksiyonu normal olmalı • SSS dışında malign hastalık bulunmamalı • Yaygın enfeksiyon bulunmamalı • DM ve HT gibi patolojik durumlar bulunmamalı • Böbrekler cerrahi olarak çıkarılıncaya kadar, hastanın solunum ve kardiyak fonksiyonu normal olmalı

18. Kadavra verici Kadavra böbreği bekleyen bireylerin ise nakil ünitelerine başvurması sonrasında tüm tetkikleri ayrıntılı olarak yapılır. Naklin başarı şansı yeni ilaçların uygulamaya girmesiyle canlı vericilerden yapılan nakillere yaklaşmıştır.

19. Verici ve Alıcı Uygunluğu Verici (donör) ve alıcı arasında genetik benzerlik arttıkça transplantasyonun başarısı da artmaktadır. Genetik uygunluğu araştırmak için bazı histokompatibilite (doku uygunluğu) testleri yapılır.

20. ABO Kan Grubu ABO Kan Grubu : Kan transfüzyonlarında olduğu gibi alıcı ve verici arasında uygunluk aranır.

21. HLA (Human Lökosit Antijenler) • Periferal lenfositler, • Renal tübüler hücreler • Deri fibroblasları yüzeylerinde saptanabilen ’’ dokular arasında benzerlik’’ antijenleridir.

22. MLC ( Miks lenfosit Kültürleri) İki farklı bireyin lenfositleri kültüre yerleştirildikleri zaman birbirlerindeki antijenleri saptayıp reaksiyon verirler. MLC ile HLA dan farklı bir antijen dizisi saptanır. Bu test için 5-6 gün gerektiğinden kadavra transplantosyonları için uygun değildir.

23. Sitotoksinler; Lenfositleri yok edebilen antikorlardır. Eğer alıcıda sitotoksinler varsa vericinin antijenlerine karşı sitotoksik bir etki sonucu nakil edilen organ süratle harab olur. Bunu önlemek için transplantasyondan önce rutin olarak alıcı serumunu, verici lenfositleriyle karşılaştırılması yapılmalıdır.

24. Böbrek nakli Böbrek nakli yapılan hastalarda çoğu kez üç böbrek bulunur;Kendine ait çalışmayan iki böbrek ve nakledilmiş bir böbrek. Yeni böbrek kasığın sağ ya da sol üst kısmına yerleştirilir. Nakil edilen böbreğin atardamarı karın alt kısmında bulunan büyük bir atardamara,toplar damarı ise büyük bir toplar damara dikilir, üreterde mesaneye ağızlaştırılır.

25. Böbrek nakli tarihçesi Böbrek transplatasyonu girişimleri 1910 lu yıllarda hayvanlarda denenmekle birlikte, ilk başarılı böbrek transplatasyonu 1950 li yılların başlarında gerçekleştirilmiş ve transplantasyon, son dönem böbrek hastalığı tedavisine en uygun seçenek olarak benimsenmiştir.

26. Ülkemizde ilk böbrek transplantasyonu 1967 yılında yapılmıştır. 1975 yılında Hacettepe Genel Cerrahi Bölümünde yapılan ilk akrabalar arası böbrek transplantasyonuyla ülkemizde bu alanda çığır açılmıştır. Transplantasyon ameliyatlarının yapılması 1979 tarihli 2238 sayılı organ ve doku saklanması ve nakli hakkındaki kanun ve bu kanunun bir maddesinde değişiklik yapan 1982 tarihli 2594 sayılı kanunla belli kurallara bağlanmıştır.

27. NAKİL ÖNCESİ PRE-OP HASTA HAZIRLIĞI Psikolojik Hazırlık • Verici ve alıcının ameliyat sonrası gelişebilecek psikolojik reaksiyonlara yönelik olarak hazırlanmaları çok önemlidir. • Transplantasyona hazırlanma aşamasında genellikle verici ve alıcı arasında güçlü duygusal bağlar oluşur. • Verici transplantosyonun başarılı yada başarısız olmasından kendini sorumlu tutabilir.

28. NAKİL ÖNCESİ PRE-OP HASTA HAZIRLIĞI • Kalan böbreği koruma ihtiyacı kişide öfke duygusunun gelişmesine neden olabilir. • Alıcıyla ailenin daha fazla ilgilenmesi vericinin kendini terkedilmiş hissetmesine neden olabilir. • Bir başkasının yaşamını kurtarmış olmak vericiye, uzun bir süre olumlu yönde de etkileyerek mutluluk duymasına neden olabilir. • Alıcı için en büyük yıkım böbrek rejeksiyonudur.

29. Fizyolojik Hazırlık • Canlı verici ve alıcının ameliyat öncesi hazırlığı, genel ameliyat öncesi hazırlığının tamamını kapsar. • Transplantasyon öncesinde alıcıya diyaliz uygulanmalı, tüm enfeksiyonlar, gastrointestinal ülser ve alt üriner sistem fonksiyon bozukluğu varsa tedavi edilmelidir.

30. İmmünosupresif tedaviye en az 24 saat önce başlanmalı koruyucu olarak pnömokok aşısı yapılabilir. • Gerekirse vericiye özel kan tranfüzyonu uygulanmalı.

31. Nakil sonrası hasta bakımı Transplantasyon sonrası hemşirelik bakımı komplikasyonların önlenmesine, erken devrede tanınmasına, tedavi edilmesine, böbrek fonksiyonunun en üst düzeyde sürdürülmesine yöneliktir.

32. 1- İmmünosüpresif tedavi nedeniyle gelişebilecek enfeksiyona yönelik bakım: Hasta enfeksiyona duyarlı olduğu için koruyucu izolasyon uygulanmalı, çevredeki enfeksiyon kaynaklarından hastayı korumak için önlemler alınmalı (maske takılması gibi) Pnömoni ciddi ve sık görülen bir sorun olduğu için hastalarda hemen deri solunum ve öksürme egzersizlerine başlanmalı, yara bakımlarında aseptik ilkelere kesinlikle uyulmalı. Hastalarda sıklıkla stomatit geliştiğinden ve hasta belli bir süre oral yolla beslenemeyeceğinden, ağız hijyeni sağlanmalıdır.

33. 2. Renal Fonksiyona Yönelik Bakım Ameliyat sonrasında renal fonksiyonun ve sıvı elektronik dengesinin izlenmesi çok önemlidir. Hastanın yaşam bulguları, santral venöz basıncı, kilosu, yarım saatlik yada saatlik idrar atılımı ve aldığı sıvı miktarı ölçülmeli.

34. Hemoglobin, hematokrit, BUN, kreatinin, elektrolit ve trombosit değerleri yakından izlenmeli. İntravenöz sıvılar intravenöz olarak verilen sıvı miktarını belirlerken bir önceki saat yapılan idrar miktarı esas alınmalı ve üretral kateterin tıkanmamasına dikkat edilmeli.

35. 3. Hastanın beslenmesi: Transplantasyondan sonra sıklıkla paralitik ileus geliştiğinden, hasta ağız yoluyla beslenmeye bağırsak hareketleri başlandığında geçmeli. Hastada rejeksiyon yada hipertansiyon gelişmediyse diyette sınırlama yapılmaz. Bununla beraber steroid tedavisinin yan etkilerini önlemek amacıyla az tuzlu, az karbonhidratlı ve biyolojik değeri yüksek olan proteinden zengin diyet önerilmeli. Hasta oral almaya başladığında antiasit tedavisine de başlanmalıdır.

36. 4. Hastanın psikolojik yönden desteklenmesi : Hastanın yeni böbreği kendi bedeninin bir parçasıymış gibi kabullenmesi belli aşamalarda gerçekleşir. * Hasta önceleri, bedeninde kolay tahrip olabilir, dikkatlice korunması gereken yabancı bir organ taşıması gerektiğini hisseder. *Hasta giderek organı benimser ve organa ilgisi azalır. *Daha sonra hasta organı tamamen kabullenir ve bir başkası hatırlatmadıkça organın farkında değildir.

37. Bununla birlikte hastaların hepsi bu aşamalardan geçmeyebilir. Rejeksiyon olasılığı, hastaların çoğunda depresyona neden olabilir. Rejeksiyon gelişirse hastada kızgınlık, öfke, suçluluk ve umutsuzluk reaksiyonları görülebilir, hastanın ailesi ve arkadaşları da aynı duyguları yaşayabilir.

38. EVE DÖNÜŞ-YENİ YAŞAM Böbrek nakli sonrasında eve dönüş genellikle çok mutlu ve duygusal bir olaydır. Ancak bu dönüşün hemen ardından bazı hastalarda yaklaşık bir ay süren depresyon dönemi görülebilir. Bu dönemi en hafif şekilde atlatabilmek için ağır olmayan fiziksel egzersizler,el işleri,kitap okuma vb. faaliyetler normal psikolojiye kavuşmada yardımcı olabilir. Ameliyattan yaklaşık üç ay sonra tamamen iyileşmiş olarak iş ve sosyal yaşantıya geri dönülür.

39. Günlük yaşantıda dikkat edilecek noktalar; • Vücut temizliği ve el hijyeninin önemi hakkında bilgilendirilmeli . • Kullanılan ilaçlar ve tadavi saatleri, vital bulgu takibi, aldığı-çıkardığı sıvı takibi konusunda bilgilendirilmeli ve mutlaka kayıt altına alması sağlanmalı.

40. Vital bulgu takibi ilk günlerde günde iki defa, iyileşme döneminin sonuna doğru ise günde bir defa yapılabilir.(TA 135-75/mmhg,NB 60-100 /dk olması normaldir. • Baş ağrısı, baş dönmesi, halsizlik hissedildiğinde tansiyon ölçümleri sıklaştırılması ve gerekirse hekime haber vermesi söylenir.) • Nakilden üç ay sonra ateş ve aldığı- çıkardığı takibini sonlandırabileceği ancak herhangi bir ateşli hastalık gelişirse hekime haber vermesi gerektiği söylenir..

41. İlaçların nasıl kullanılacağı ayrıntılı ve doğru olarak öğretilmeli ve verilen eğitimin etkinliği mutlaka test edilmelidir. • Hastaya ilaçlarını hiç aksatmadan alması gerektiği ve bunun önemi konusunda bilgi verilmeli, poliklinik kontrollerinde yapılan değişiklikleri de özenle takip etmesi söylenmeli.

42. Poliklinik Kontrolleri • Hastaların ilk 2ay; hafta da bir • 3-4 aylarda; iki haftada bir • Daha sonrası için; ayda bir • Transplantasyon yapılan böbreğin çalışmasını ve bireylerin genel sağlık durumlarını gözden geçirmek için poliklinik kontrollerine gelmeleri gerekmektedir.Ancak acil durumlarda muayene tarihini beklemeden mutlaka hekime başvurmaları istenmeli.

43. Acil durumlar • İki günden fazla süren yüksek ateş • Nefes darlığı • Öksürük,balgam • Birkaç kez yineleyen bulantı,kusma,ishal • İlaçlarını alamamış olmak • Ciltte yeni ortaya çıkan döküntü,kaşıntı,kızarıklık • İdrar yaparken yanma ve sızlama,sık idrara çıkma • Kabakulak,kızamık,suçiçeği geçirmekte olan biri ile yakın temas • Sıra dışı halsizlik, baş dönmesi • Ameliyat bölgesinde ağrı,kızarıklık ,şişme,hassasiyet • Hematüri

44. Diyet • Nakil sonrasında iştah artışı yaşanabilir. Bunun nedenleri sağlıklı bir yaşamın geri gelmesi, kullanılan ilaçların yan etkileri (ödem, iştah artışı, doyma hissinin azalması, kilo artışı vb.) olabilir. Kilo alımını engellemek için; 1-İştahını olabildiğince baskılamak için ayrıntılı ve özentili sofralardan kaçınması gerekir.Yemekten yarım saat önce kalorisi az olan sebzeler yiyerek açlık baskılanabilir.Yemek arasında su ve kalorisi az içecekler tüketilmelidir.

45. Diyet 2-Diyeti az tuzlu olmalıdır. (Nakil sonrası hipertansiyona eğilimin artması ve kortizon içeren ilaçların vücutta tuz tutması.) 3-Mümkünse basit kalori hesabı öğretilmelidir. 4-Diyetinde vücut için gerekli olan protein, karbonhidrat, yağ, vitamin ve minarellerin yeterli miktarda bulunmasına dikkat edilmelidir.

46. Protein,vücutta yapı taşıdır ve vücut direncini arttırır. • Nakil sonrası kullanılan kortizon içerikli ilaçlar ve ameliyatın etkisiyle vücutta protein yıkımını artar. • Bireylerin 1-1,5 gr/kg protein tüketimi yeterli olur.

47. Karbonhidrat; Kilo durumuna göre yenilebilecek karbonhidratlı gıda miktarı ayarlanmalıdır. • Kurubaklagiller önemli karbonhidrat kaynağıdır ve protein de içerdiğinden günlük protein hesabı yapılırken bu gıdalarda dikkate alınmalıdır. • Hiperglisemili hastalarda karbonhidratlı gıdalar ve şeker dikkatli tüketilmelidir.

48. Yağ; Kilo durumuna göre alınan yağ miktarı ayarlanmalı. • Kolestrol düzeyini arttıran gıda tüketimi kısıtlanmalıdır.

49. Vitamin ve minareller; Günlük gereksinim sebze ve meyvelerden karşılanabileceği gibi gerekirse ilaç desteğiyle de karşılanabilir.

50. Su; Günlük ortalama 3 litre su-sıvı gıda tüketimi önerilir. • Genelde hastalardan çıkardığı + 1000cc sıvı tüketmesi istenir.