Le Cancer de Prostate

1. Le Cancer de Prostate Axel Leysalle Département de Radiothérapie Centre Antoine Lacassagne – Nice axelleysalle@hotmail.fr

2. Anatomie: Localisation • Entoure la partie initiale de l’urètre. • Elle est située : • - en dessous de la vessie • - au-dessus du plancher périnéal • - en avant du rectum • - en arrière de la symphyse pubienne • autour du carrefour formé par l’urètre • et les voies spermatiques.

4. Anatomie: Drainage lymphatique Drainage lymphatique de la prostate 1.pédicule iliaque externe vers les ganglions iliaques externes 2.pédicule hypogastrique vers les ganglions iliaques internes 3.pédicule sacré ou postérieur vers les ganglions sacrés latéraux et du promontoire « Radiothérapie oncologique » JP Le Bourgeois

5. Deuxième cancer de l'homme

6. Deuxième cancer de l'homme • Age moyen 73 ans

7. Deuxième cancer de l'homme • Age moyen 73 ans • Taux d ’incidence : • 75/100 000 en 2000 • 40/100 000 en 1990

8. Deuxième cancer de l'homme • Age moyen 73 ans • Taux d ’incidence : • 75/100 000 en 2000 • 40/100 000 en 1990 • Taux de mortalité : • 8 790 décès en 1990 • 10 004 décès en 2000

9. Deuxième cancer de l'homme • Age moyen 73 ans • Taux d ’incidence : • 75/100 000 en 2000 • 40/100 000 en 1990 • Taux de mortalité : • 8 790 décès en 1990 • 10 004 décès en 2000 • Survie sans récidive biologique à 5 ans  60%.

10. TNM Biopsies PSA

11. Cliniquement non détectable détectable détectable détectable Intra-prostatique Extra-prostatique Organes de voisinage

12. CLASSIFICATION TNM 2002 CANCER DE LA PROSTATE T0 : Absence de tumeurT1 : Tumeur non palpable ou non visible en imagerie- T1a < 5 % du tissu réséqué- T1b > 5 % du tissu réséqué - T1c : découverte par élévation du PSA et réalisation de BPT2 : Tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris) - T2a : Atteinte de la moitié d’un lobe ou moins - T2b : Atteinte de plus de la moitié d’un lobe sans atteinte de l’autre lobe - T2c : Atteinte des deux lobesT3 : Extension au-delà de la capsule - T3a : Extension extra-capsulaire - T3b : Extension aux vésicules séminales T4 : Extension aux organes adjacents (col vésical, sphincter uréthral, rectum, paroi pelvienne) ou tumeur fixée

13. Prostate Specific Antigen • Dosage recommandé à partir de 50 ans • Méthode radio-immunologique ou immuno-enzymatique • Seuil de normalité : 4 ng/ml • PSA libre/PSA total < 15% • A recontroler dans le même laboratoire

14. Prostate Specific Antigen • Dosage recommandé à partir de 50 ans • Méthode radio-immunologique ou immuno-enzymatique • Seuil de normalité : 4 ng/ml • PSA libre/PSA total < 15% • A recontroler dans le même laboratoire PSA est physiologiquement élevé après: un épisode de prostatite aiguë, un toucher rectal, un rapport sexuel, un effort physique intense ou en cas d ’hypertrophie bénigne

15. Symptomes • Besoin fréquent d'uriner, surtout pendant la nuit, • - Difficulté à retenir l'urine ou, au contraire, à commencer d'uriner, • - Impossibilité d'uriner, • - DÈbit urinaire faible ou discontinu, • - Douleur ou sensation de brulure ‡ la miction, • - Présence de sang dans les urines, • - Ejaculation douloureuse, • - Douleur sourde au bas du dos, dans les hanches ou en haut des cuisses.

16. Bilan d ’extension • ssi composante 4 dans le score de Gleason et/ou PSA>10 ng/ml • Scintigraphie osseuse • Scanner abdomino-pelvien • IRM prostatique • Lymphadenectomie

17. Cancer de la prostate / TDM • Pas d’intérêt dans le bilan du T • Dans les tumeurs évoluées : • Rapports viscéraux • Bilan du N

18. IRM de la prostate • Seule technique approchant l’anatomie zonale • Contraste en T2 • Capsule : liseré d’hyposignal (noir) • Urètre, canaux éjaculateurs, vésicules séminales en hypersignal (blanc) • Prostate périphérique hypersignal (gris clair) • Prostate centrale et ZT : hyposignal (gris foncé) • Zone fibromusculaire antérieure hyposignal (noir)

20. Autres imageries • Pas d’indication du PET actuellement, mais voie de recherche avec choline marquée • Scintigraphie osseuse au technétium 99, très sensible, spécificité acceptable

21. PSA • Prostate Spécifique Antigène • Spécificité • >4 ng ml • Dépistage dès 50 ans, 40 ans en cas de facteurs de risque • Stadification • surveillance

22. Classification de D'Amico Risque de rechute biologique aprèstraitement local Groupeà faible risque Risque intermédiaire Groupeà haut risque T1c, T2aetGleason < 7etPSA < 10 T2aou Gleason 7ou 10 < PSA < 20 T2b, T3ou Gleason > 7ou PSA > 20 D’Amico AW, JAMA 1998

24. chirurgie • Traitement des formes localisées • Curage ilio obturateur premier • Prostatectomie radicale • Coelioscopie, ciel ouvert • Intra ou extra fascial

25. chirurgie • La mortalité est quasi nulle (< 1 %). • La plus importante des complications tardives est l’incontinence urinaire de degré variable, légère à totale, évaluée par le nombre de protections quotidiennes utilisées par le patient. Quasi constante immédiatement après l’intervention, • de 10% des cas à 2 ans. • L’impuissance varie avec de nombreux facteurs, en particulier l'âge et la possibilité de conserver les nerfs érecteurs (en moyenne 70 à 100 % d'impuissance).

26. Curiethérapie en monothérapie

27. Fonction urinaire Fonction sexuelle Curiéthérapie

28. Fonction urinaire Fonction sexuelle Prostatectomie radicale

29. Classification de D’AMICO D’Amico AV JAMA. 1998

30. Radiothérapie • Traitement principal • +/- hormonothérapie • Toxicité acceptable

31. Contention mousse poly-uréthane (Alpha craddle) • Repères de positionnement • Vérifier périodiquement la résistance de la coque Positionnement sagittal Zéro scanner Zéro scanner Positionnement tête-pieds

32. Histogrammes dose-volume PTV P PTV P+VS VESSIE RECTUM Information quantitative – quelle dose à quel volume

33. Aide au recalage

34. +/-

35. +/- +/-

36. Complications de l’hormonothérapie Immédiates • Bouffées de chaleur • Baisse de la libido, dysfonction érectile •  Prise de poids •  Anémie •  Asthénie • ..... Retardées : • Ostéoporose • Syndrome métabolique

37. Complications de l’hormonothérapie Immédiates • Bouffées de chaleur • Baisse de la libido, dysfonction érectile •  Prise de poids •  Anémie •  Asthénie •  Syndrome dépressif • .....

38. Complications de l’hormonothérapie Immédiates • Bouffées de chaleur • Baisse de la libido, dysfonction érectile •  Prise de poids •  Anémie •  Asthénie •  Syndrome dépressif • ..... Retardées • Ostéoporose • Syndrome métabolique

39. Syndrome métabolique Favorisé par l’hypogonadisme • Sur le plan métabolique • Hyperglycémie • Hypertryglycéridémie • Hypercholesterolémie Augmentation de la mortalité cardio-vasculaire • Lakka, JAMA, 2002 Muller, J Clin Endocrinol Metabol, 2003 Laaksonen, Diabetes care, 2004

40. Surveillance Traitement Cancer de Prostate Récidive(s) Complications

41. Surveillance Traitement Cancer de Prostate Récidive(s) Complications PSA Locale Systémique

42. Surveillance Traitement Cancer de Prostate Récidive(s) Complications - Urinaires - Digestives - Sexuelles - Métaboliques - Psycho-sociales PSA Locale Systémique

43. Surveillance Cancer de Prostate

44. Surveillance Cancer de Prostate PSA+++