IP 2.1. Profil psychoterapeuta

1. IP 2.1. Profil psychoterapeuta Dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii 1. ročník, Integrovaná psychoterapie MUDr. Jan Kubánek

2. 1.1 OSOBNÍ VLASTNOSTI Psychoterapie řeší zodpovědnéúkoly a vyžaduje zvláštní znalosti, vlohy a charakterové vlastnosti. Primum non nocere! Především neškodit! Nebezpečí uškodit psychoterapií je větší, než se zdá, zřejmě proto, že je daleko nenápadnější než například v chirurgii, kde škoda může být viditelná

3. Aby psychoterapeut sám byl duševně zdráv. Zdravý životní styl – problematika nadváhy, kouření. Někdy se uvádí jako výhoda, když terapeut v minulosti poznal poruchy duševního zdraví sám a překonal je, což mu může pomoci k lepšímu pochopení pacienta, větší trpělivosti…a někdy dokonce může být zdrojem naděje pro pacienta.

4. Léčba trpí, když terapeut využívá pacienty pro řešení svých neuspokojených potřeb. Např. k touze dominovat, jež si netroufá uplatňovat jinde, nebo k vyrovnávání svých pocitů méněcennosti, zejména v erotické oblasti. Bylo řečeno, že každé zaměstnání přitahuje určitý druh osobností. Tak se říkalo, že izolace v psychiatrických léčebnách přitahovala podivínské a schizoidní lékaře. (Proto Wagner Jaureg, jediný psychiatr vyznamenaný Nobelovou cenou, říkal, že být psychiatrem, je „nejmírnější forma internování"). Elektrošoky prý přitahovaly agresivní osobnosti. A lékaři, kteří mají obtíže v přímém styku s lidmi, nalézají úlevu jako psychoanalytici v pozici za ležícím pacientem na gauči, který na ně nevidí.

5. Terapeut je vyrovnaný a dobrý člověk. Má upřímný zájem pacientovi pomoci a je vytrvalý v hledání prostředků toho docílit. Má úctu ke každému pacientovi, jeho lidské důstojnosti a k jeho právu na sebeurčení.

6. Kdežto terapeut může být direktivní, pokud jde o určení technik, jež léčení vyžaduje, není direktivní, pokud jde o životní styl a životní rozhodnutí pacienta, respektuje princip pacientova sebeurčení. Terapeut se nepřipojuje ke kritice a odsuzování osob, když tak pacient činí. Nabývá to groteskních rozměrů v terapiích, které se vyhýbají anebo z principu (tak jako klasická psychoanalýza) nezahrnují do terapie partnery. A tak terapeut, stále slyšící stížnosti pacientky na jejího manžela, zejména když je to spojeno s náznaky, jakým ideálním partnerem by terapeut byl, nevědomky podporuje a zúčastní se na vytváření nereálného obrazu o manželovi, proto psychoterapie může někdy rozbíjet manželství. Základní vlastnosti terapeuta jsou schopnost porozumět pacientovi, respekt k němu, vřelost a opravdovost.

7. H. H. Struppa, J. L. Bindera (1984), Knobloch 1. Přenech iniciativu pacientovi tak často, jak jen možno. 2. Přeruš pacienta jen výjimečně a komentuj, až když jsi si opravdu jist tím, co říkáš. 3. Zamysli se, co je ústředním tématem hodiny. 4. Bud cílevědomý, ale ukazuj uvolněný postoj. 5. Komentuj stručně a prostě, bez odborné a pseudo-odborné terminologie (výraz nejistoty?) a žádej to i od pacienta - nechť se vyjadřuje výrazy, které se naučil v prvních osmi letech života. Hodiny bychom mohli naslouchat mluvení o nedostatku komunikace, zpětné vazbě, být sám sebou, v souladu se svými city, být blíže lidem, svoboden, nebo se zbavit „toho všeho sociálního podmiňování". 6. Vyhni se pokušení chlubit se třeba tím, jak jsi chytrý nebo kolik cizích slov znáš. 7. Vyhni se autoritativním závěrům a nejspíš formuluj myšlenku jako možnost nebo otázku. 8. Když nemáš co říci, nenuť se a mlč. 9. Nedej se svést pacientem, aby tě odvedl od tématu terapie. 10. Zachovej svou sympatii, i když pacient napíná tvou trpělivost. 11. Sleduj, abys žádným způsobem nesnižoval pacientovo sebevědomí a naopak je podporoval. 12. Nedej se zatáhnout do půtek kdo s koho a přebíjení argumenty.

8. 13. Nedej se svést přijmout roli blízké osoby, ať rodičovské, nebo milostné. Terapie není cílem, ale prostředkem k tomu, aby mohla skončit co nejrychleji a pacient získal nezávislost. 14. Absolutní pravdomluvnost a poctivost jsou základním požadavkem terapie pro pacienta i terapeuta, ale otevřenost neznamená svěřování se, ani neupírá terapeutovi právo na soukromí. 15. Když je to vhodné, přiznej své meze a nedokonalosti. 16. Chce-li pacient od tebe něco víc, než léčit, vysvětli, odmítni a nedej se zviklat. 17. Při vší své sympatii a empatii k pacientovi neměj větší pocit odpovědnosti za jeho stav, než ti přísluší jako dobrému terapeutovi. 18. Dodržuj čas a nepřetahuj. Náš dodatek: chodí-li pacient pozdě a neplatí za terapii sám, nechť zaplatí podle délky ztraceného času dobročinnému účelu podle své volby. Ty učiň totéž, prohřešíš-li se. 19. Vyhýbej se rituálům, které omezují spontaneitu pacienta i tvou. 20. Udělej maximum, co jako terapeut můžeš, ale nesnaž se vyhovět nereálným požadavkům pacienta. 21. Brzy po začátku navrhni a neformálně uzavři smlouvu, jejíž pravidla bude plnit jak pacient, tak terapeut. 22. Terapeut nemá zaujmout roli trestajícího rodiče. Náš dodatek: V léčbě, zejména v terapeutické komunitě, je důležité zavést uznání a sankce, předem dojednané a automaticky udílené a to spolusprávou pacientů, což ušetří terapeuta pokušení k moralizování a vyčítání. 23. Spontánní projevy diktované silnými city terapeuta, ať již pozitivními nebo negativními, jsou téměř vždy škodlivé. 24. Měj kontrolu všech svých projevů, ale nestaň se automatem bez spontaneity. 25. Jsi-li unaven nebo nejsi v dobré formě a děláš chyby, přiznej to.

9. 1.2 ETICKÉ PŘEDPOKLADY Vztah mezi pacientem a terapeutem je řízen sociální směnou, která je zobrazena více nebo méně formálně ve smlouvě mezi pacientem a terapeutem. Základem této smlouvy je, že pacient se chce zbavit obtíží a vyřešit určité životní problémy, s důvěrou se terapeutovi svěřuje a terapeut je za svou činnost odměňován jeho pojištěním nebo přímo pacientem a uspokojením z dobře vykonané a úspěšné práce.

10. Důvěrnost a odměny Důvěrnost informací. Terapeut nesmí přijímat žádné jiné odměny, než smluvené na začátku, ať finanční, ať věcné nebo služby. Terapeut může úspěšně sledovat plně terapeutické cíle jen tehdy, když mezi ním a pacientem není žádný jiný vztah závislosti než vytčený smlouvou. Proto není možná psychoterapie mezi členy rodiny. Proto není možné, aby si terapeut od pacienta koupil sebevýhodněji znějící akcie, aby se terapeut s pacientem scházel v dobu mimo léčbu, ať již v přátelském, pracovním nebo milostném vztahu. Je na terapeutovi, aby nikdy nevyužil spolupráce s pacientem k manipulaci.

11. Prodlužování léčby Psychoterapeut je vystaven nesčetným svodům. Tak třeba má málo pacientů a vidí pacienta častěji nebo prodlužuje léčbu, ač to není nutné. Pacientovo očekávání délky léčby je často závislé na odhadu terapeuta. Zbytečné prodlužování léčby poškozuje pacienta. I když zbytečná léčba může dávat pacientovi náhradní uspokojení, pacient zanedbává něco důležitějšího pro sledování svých životních cílů, jež nejsou dosažitelné neomezeně dlouho. Vždyť adepti psychoterapie se často vyznačují otálením a odkládáním rozhodnutí. Psychoterapie může dávat zdánlivé oprávnění této chorobné vlastnosti a může tak přispívat k tomu, že pacient propase životní příležitosti. Když v psychoanalýze byla formulována zásada, nedělat závažná životní rozhodnutí během léčby, mělo to dobrý důvod.Terapie způsobuje někdy impulzívní agování a „útěk do zdraví" - ale je snadné tuto zásadu zneužívat a v jejím jménu odkládat naléhavá rozhodnutí a tak propást životní příležitosti.

12. Princip sebeurčení Někdy pacient by velice rád udělal něco, co i podle jeho názoru není eticky správné, ale kolísá a hledá způsob, někdy velmi nenápadně, aby mu to terapeut schválil. Je na terapeutovi, aby tuto taktiku prohlédl a v souladu s principem sebeurčení pacienta, dal najevo, že rozhodnutí pacienta je rozhodnutí jeho samého.

13. Erotická přitažlivost. Erotické přitahování je běžnou součástí života a v jedné studii citované autory Corey, Corey a Callanan (1993) jen 9,23 % terapeutů udalo, že nikdy nebyli sexuálně přitahování ke svým pacientům. Závažným ohrožením léčby je erotické reagování terapeuta, jež vždy léčbu význačně znehodnotí, a které je jedno z největších etických selhání, jakého se terapeut může dopustit. Jde o erotické flirtování, kdy pacientka, ať již v zřetelně přenosovém nebo nepřenosovém vztahu terapeuta obdivuje a terapeutovi se to líbí a subtilně také flirtuje a situaci neinterpretuje a tak těžce znehodnocuje léčbu. Erotické reagování pacienta může být cenným materiálem pro psychoterapii, zejména psychoanalyticky zaměřenou na analýzu přenosu.Terapeut, který je však využívá ve svůj prospěch, jedná neeticky. Sexuální vztah mezi terapeutem a pacientkouje právem v mnoha zemích předmětem trestního i civilního postihu.

14. Individuální psychoterapie, která zve občasně osoby ze života pacienta včetně partnera, je zdaleka zdravějším prostředím pro terapii. Mužský terapeut, který se přistihne, že příliš často myslí na pacientku, by měl zvýšit častost návštěv partnera pacientky, hovořit se svým supervizorem nebo aspoň s kolegou, anebo předat pacientku do léčení někomu jinému.

15. Profesionální asociace Principy lékařské etiky Americké psychiatrické asociace říkají: „Nezbytná intenzita terapeutického vztahu může aktivovat sexuální a jiné potřeby a fantazii ze strany pacienta i terapeuta, a tím ubírat na objektivitě potřebné pro zvládání situací. Sexuální činnost vůči pacientovi je neetická. Sexuální vztah s bývalým pacientem využívá emocí odvozených z léčení, a je proto téměř vždy neetický". Etický kód Americké psychologické společností připomíná, že je nepřijatelné vzít do terapie pacienta, s nímž měl terapeut sexuální vztah v minulosti, a říká dále: „V žádném případě nesmí psycholog mít intimní sexuální vztah s bývalým pacientem dříve než za rok po ukončení profesionálních služeb." Kódy jiných společností žádají 2 roky a podle některých je neetické pro terapeuta navázat sexuální vztah s pacientem kdykoli v budoucnosti. (Citováno v Corey, 1984).

16. Abstinenční pravidlo Freud formuloval abstinenční pravidlo, jež říká, že léčení nemá skrývat žádná náhradní uspokojení, neboť ta mohou odvádět pacienta od jediného uspokojení, které má z léčby mít, tj. terapeutických pokroků.

17. Nebezpečí sebevraždy Povinnost, jež vzniká méně často, ale je ze všech nejzávažnější, je posoudit a udělat příslušná opatření v případě sebevražedných projevů pacienta. Poradit ses psychiatrem. Hospitalizace je možná i proti vůli pacienta, pokud ohrožuje sebe nebo okolí.

18. 1.3 VĚDECKÝ POSTOJ Zaměstnání psychoterapeuta je obzvláště náchylné k náhradnímu nevědeckému myšlení. A nezapomínejme, že vědecké myšlení není nic jiného než kultivované myšlení prostého zdravého rozumu. Psychoterapeut by měl mít solidní metodologické vzdělání, které chrání jak jeho, tak jeho pacienty, a které mu umožní poučit pacienta, je-li k tomu indikace, k čemuž je však příležitost většinou jen zřídka. Žel psychoterapeuti jsou na tom někdy hůře než laici, když jejich uvažování prostým zdravým rozumem je narušeno indoktrinací, získanou pečlivým výcvikem v některých psychoterapeutických školách.

19. Příklad, jak příslušnost ke „škole" kalí úsudek, je Freudův (1905) případ Dory, uctívaný generacemi psychoanalytiků (Jones, 1955, napsal: „Není analytika, který by nebyl hrdý, že [Freud] odkryl tolik v komplikovaném případě a tak krátké době... Otec Dory přiměl svou 18 letou dceru k léčení Freudem. Sám měl vztah s paní K., jejíž manžel násilím na procházce u jezera políbil 14letou Doru, která jej zděšeně odmítla s pocitem zhnusení a které v následujících letech dělal milostné návrhy a posílal denně květiny. Dora měla dojem - a Freud uznal, že správný - že je obětována panu K., aby svému otci usnadnila vztah k paní K. Nicméně Freud hodnotil reakci Dory v epizodě u jezera takto: „V této scéně... chování tohoto 14letého dítěte bylo již zcela hysterické. Musím bez jakýchkoli pochyb pokládat osobu za hysterickou, u níž příležitost k sexuální reakci vyvolá city převážně nebo výhradně nepříjemné... Pokud jde o případ Dory, nestačí si všímat převrácení libostí v nelibost, ale též přesunutí vjemu. Místo genitálního pocitu, který by jistě prožívala zdravá dívka v oné situaci, Dora byla přemožena nepříjemným zážitkem hnusu, přiměřeným zažívacímu traktu..." Mnozí se nediví, že Dora přerušila léčení po dvou měsících. Freud sám vysvětloval neúspěch léčby tím, že zanedbal analýzu přenosu a vztahu k paní K: „Zanedbal jsem včas odhalit a sdělit pacientce, že její homosexuální láska k paní K. je nejsilnějším nevědomým hnutím v jejím duševním životě".

20. Uvědomit si rozdíl mezi pozorováním, „ověřenými daty“ (sdílená realita) a hypotézami či interpretacemi

21. 1.4 NEZÁVISLOST NA KONVENCÍCH A ZDRAVÁ SKEPSE Princip sebeurčení pacienta nabádá k opatrnosti v posuzování toho, čím se pacient odlišuje od průměru. Např. oděv, účes, rysy chování, způsob řeči, a podobně. Tato témata jsou velice svízelná, neboť na jedné straně tyto odchylky mohou přispívat k pacientovým obtížím soužití a k vysvětlení jeho sebepodrývajícho chování, na druhé straně mohou být odchylkami jen v očích terapeuta a svědčí o jeho předsudcích či generačním rozdílu. Zde opět je velká výhoda skupinové terapie a zejména terapeutické komunity, neboť spolupacienti - a terapeut může k tomu řízením skupiny významně přispět - vysloví obyčejně spektrum názorů, z nichž si pacient může svobodně vybrat.

22. Omyly společnosti Jsou závažnější situace, kdy terapeut má sklon na pacienta působit určitým směrem, pro převládající názory společnosti anebo odborné veřejnosti.

23. homosexualita Tak v minulosti psychoanalytici a jiní psychoterapeuté věřili, že homosexualita je duševní porucha vývoje, kterou lze psychoterapií vyléčit. Často svým postojem zvyšovali utrpení těch homosexuálních pacientů, kteří se trápí vnitřním konfliktem: mají homosexuální orientaci, ale chtějí být heterosexuální (ego­dystonní homosexualita).

24. schizofrenie V určitém období a zejména v USA, lékaři doporučovali věcné a chladné chování vůči nemluvňatům a pak zase mnozí psychoterapeuti věřili, že chladné chování matek je hlavní příčinou schizofrenie a autismu (schizofrenogenní matky; Batesonova dvojná vazba)

25. emancipace žen Mnozí psychoanalytici pojímali nesnáze žen, spojit manželskou a rodinnou roli s kariérou v povolání jako projev závisti penisu.

26. Děkuji za pozornost