HYPERCOAGULABILITE DANS LA DREPANOCYTOSE: UN NOUVEL OUTIL DIAGNOSTIQUE?

1. Journée de la drépanocytose, Hôpital Erasme, Février 2009 HYPERCOAGULABILITE DANS LA DREPANOCYTOSE: UN NOUVEL OUTIL DIAGNOSTIQUE? Denis NOUBOUOSSIE, Anne DEMULDER CHU Brugmann, Bruxelles

2. PLAN • Hypercoagulabilité dans les syndromes drépanocytaires (SD) • Définition et arguments • Mécanismes pathogéniques • Faiblesse des méthodes diagnostiques actuelles • Test de Génération de Thrombine in vitro (TGT) • Principe et technique (CAT) • Avantages et limites • Etude préliminaire de la GT chez les enfants SD

3. Etat d’hypercoagulabilité • Définition Situation clinique associée à une tendance anormale à développer une thrombose (caillot de fibrine) dans la circulation veineuse et/ou artérielle. • Causes constitutionnelles ou acquises Triade de Virchow: la thrombose résulte d’une anomalie du vaisseau, du flux ou d’un constituant du sang • NB • Possible thrombose sans facteur de risque identifié • Possible facteur de risque identifié sans thrombose

4. Hypercoagulabilité dans les SDArguments cliniques et radiologiques • Etude CSSCD USA 1978-1988 (n=4082, durée moyenne de suivi: 5,2 ± 2 ans) (Semin Cerebrovasc Dis Stroke 2002;2:143-50) • Incidence AVC: 0,46% patients/an • Anomalies cérébrales IRM: 22% (patients >6 ans) • Infarcissements cérébraux infracliniques: 13% • Registre national Belgique(Le et al, présentation orale, Oct 2009) • AVC/AIT: 3% • Anomalies cérébrales à l’IRM: 18% • STA: 19% • Etude Turkie: IRM chez 50 patients avec symptomes du SNC (Alkan et al. 2009; Eur J Radiol: in press) • Infarcissements cérébraux: 32% • Thrombose sinus veineux: 2%

5. Hypercoagulabilité dans les SDArguments anatomopathologiques • Thrombi in situ retrouvés à l’autopsie: • Dans les artères cérébrales des patients décédés d’AVC (Rothman et al, Ann neurol 1986) • Dans les artères pulmonaires des patients décédés de STA (Adedeji et al, Arch Pathol Lab Med 2001)

6. Hypercoagulabilité dans les SDArguments biologiques(Ataga and Key, Hematology 2007) • Hyperactivation des plaquettes • Agrégométrie, cytométrie en flux • ↑ des paramètres d’activation de thrombine in vivo • Fragments de thrombine, complexes T-AT • ↑ des paramètres de fibrinolyse in vivo • D-dimers, complexes P-AP • ↓ des anticogulants physiologiques • Système protéine C/protéine S • Présence des anticorps anti-phospholipides • Pas de facteur de risque thrombotique constitutionnel associé aux SD

7. Hypercoagulabilité dans les SDPathogénèse From Ataga. Haematologica 2009;14(11):1481-4

8. Phosphatidylserine exposition From Piccin et al. Blood Rev 2007;21: 157-171

9. Microparticules

10. Microparticules et hémostase • Certaines MP sont dites procoagulantes car véhiculent le FT et les PPL (PS) • MP procoagulantes en nombre augmenté chez les patients à risque de thrombose: • Dans les maladies cardiovasculaires • Dans les cancers • Dans les SD • MP FT+ dérivant des monocytes et des cellules endothéliales (Shet et al, Blood 2003) • MP PS+ dérivant des GR et des plaquettes (Westermann et al, Br J Haematol 2008)

11. Points faibles de l’étude de l’hémostase dans les SD • Etude segmentaire et non intégrée de l’hémostase • Paramètres étudiés: • Ne miment pas la physiologie de l’hémostase • Peuvent être influencés par leur élimination • Bonne VPN mais mauvaise VPP • Participations non prises en compte • Cellules du sang • Vaisseau sanguin • Flux sanguin

12. Test de génération de trombine in vitro (TGT) • Connu depuis les années 1950, mais difficile à réaliser • Abandonné au profit des tests en un seul temps (aPTT, PTT, dosage des facteurs) • Travaux de Hemker et al, • Améliorations techniques • Mise au point d’un software • Interprétation par des paramètres précis • Calibrated Automated Thrombinography (CAT)

13. Calibrated Automated Thrombinography (CAT) • Principe • Activation par un mélange de facteur tissulaire (FT) + phospholipides (PL) • Cascade de réactions aboutissant à la génération de thrombine • Activité de la thrombine générée sur un substrat fluorescent • Mesure continue de la fluorescence • Conversion automatique de la fluorescence en concentration de thrombine active grâce à un calibrant analysé en parallèle

14. Courbe de génération de thrombine D’après Josso, Hemker et Mann, modifié par F. Debaugnies

15. Calibrated Automated Thrombinography (CAT) • Avantages • Il mesure directement l’activité de l’enzyme clé de la coagulation • Intègre l’activité des facteurs procoagulants et anticoagulants • Mime mieux la physiologie de la génération de thrombine in vivo • Technique automatisée avec une bonne reproductibilité • Limites • Défaut de standardisation • Importante variabilité inter-individus • Pas de participation des cellules sanguines, du vaisseau et du flux sanguin

16. CAT et hypercoagulabilité chez les enfants drépanocytaires: étude préliminaire But: caractériser les différentes phases de la génération de thrombine chez les enfants drépanocytaires cliniquement stables

17. Méthodologie (1) • Patients • n = 19 HbSS stables suivis à l’HUDERF • Age: 4 – 20 ans, médiane = 8 • Sexe: M = 10; F = 9 • Groupe témoins • n = 8 pré-op petite chirurgie • Age: 4 – 20 ans, médiane = 8,5 • Sexe: M = 4; F = 4

18. Méthodologie (2) • Prélèvement: Sang veineux,tube citraté à 0,109M • Double centrifugation: Obtention d’un PPP • Conservation à -80°C • TGT par technique CAT • Activation par 1pM FT + 4µM PL ± Thrombomoduline (TM) • Six paramètres analysés: Lagtime(min), Peak(nM), Ttpeak(min), Vel ind(nM/min), ETP(nM), Starttail(min) • Comparaison des 2 groupes: test de Mann Withney; p<0,05 = significatif

20. Résultats

21. Sans TM Avec TM

22. Augmentation des vélocités chez les SDDiscussion • Chaari et al, abstract ASH 2009 • ↑ vitesse GT liée à la présence des MP de GR • Shah et al, abstract ASH 2009 • Pas de différence entre plasma riche et dépourvu de MP • Rôle de ↑ FVIII!!

23. p = 0,024 p = 0,038 Anomalie de la régulation de la génération de thrombine par le système TM/PC/PS!

24. Réduction ETP et activité PC: Nx vs PC>50 vs PC<50 n = 8 n = 8 n = 5 p = 0,040

25. Conclusion • Le TGT permet une meilleure évaluation du phénotype hémostatique des patients SD • Il montre • Une accélération de la phase de propagation • Une augmentation des concentrations de thrombine générée • Un défaut de neutralisation par le système TM/PC/PS probablement compensé par les autres anticoagulants physiologiques • Cependant, nécessité: • Études à plus grande échelle • Standardisation de la méthode

26. Remerciements • HUDERF • Médecins du service d’hémato-oncologie • Personnel de S60 • Personnel service du prélèvement • Personnel des S66 • CHU Brugmann • Personnel du tri • Personnel du laboratoire d’hématologie et de coagulation

27. Merci pour votre attention!