III PARTE – OS DESAFIOS DA MEDICINA

1. III PARTE – OS DESAFIOS DA MEDICINA O conceito de Saúde A saúde: direito inalienável Os transplantes e os implantes de órgãos Discussões acerca da morte

2. 1 - O conceito de Saúde • Se vc hoje perguntar a alguém qual é a coisa mais importante que possui, há grande possibilidade de que a resposta seja: a saúde. • Platão, cf. Filebo 63e, responderia ser a virtude e colocaria a saúde em segundo posto. A saúde segundo o Filósofo, viria após a virtude. • Para que compreendamos tal mudança de perspectiva é preciso que analisemos alguns fatores:

3. a) O “saudismo” • Uma busca constante do paciente verso o médico, como um pedido constante de cuidados frequentes. • A saúde perfeita é transformada na nova utopia do mundo contemporâneo, entendida como uma forma de narrar a si mesmo (já não os grandes feitos heróicos do passado) e de assegurar-se uma identidade. • O indivíduo, em nome da autonomia de suas próprias escolhas, sonha assumir as condições da própria existência, emancipando-se até mesmo dos próprios dinamismos biológicos e para isso pede à medicina os meios para realizá-lo.

4. Passa-se, principalmente por causa do estímulo do mercado, a criar uma elevada/equivocada/falsa expectativa de saúde. • Tudo isso se apresenta como uma exigência de saúde que, ao invés de diminuir, aumenta com o progresso da medicina.

5. Para o sociólogo Donati, na visão “saudista” do mundo, acaba-se por esperar sempre mais dos meios técnicos como fármacos, dietas, aparelhos...(magia dos tempos de hoje). Esta esperança alimenta a ilusão de poder descarregar sobre estes a dor, o sacrifício e a responsabilidade. • Cria-se um crescente espiral de luta contra as patologias, que em certos casos pode criar verdadeiros “novos doentes”.

6. Para Cavicchi, no mundo “saudista” o paciente transforma-se no exigente que aprendeu a pretender. • O mercado acaba por favorecer, esta visão, ao transformar a saúde em uma mercadoria. • Tal fato agregado à vontade de poder e de controle sobre a própria vida conduz a pessoa a refutar o imprevisto, o risco ou o erro, transformando o direito de ser tratado em direito a ser curado.

7. b)Saúde como religião e como estética: Na perspectiva apenas descrita, a saúde se torna o valor dominante e toma forma de religião: • Tem os seus sacerdotes: os médicos • Santuários de peregrinação: as farmácias • Heresias: as dietas divulgadas e cada pouco desaconselhadas • Movimentos ascéticos: regime como os vegetarianos • Ritos: repetições de hábitos e exercícios • Campanhas missionárias: como as contra o fumo. • Mandamentos: o estilo de vida “saúdista” • Pecados: gula, preguiça para exercitar-se

8. Se estar bem é sentir-se bem, a religião da saúde radicaliza este aspecto subjetivo, reduzindo-o essencialmente aos seus elementos emocionais. • Assim, a saúde transforma-se no produto da “maneira emocional do ser”, onde as próprias emoções se transformam no reflexo da própria situação física e vice-versa (Sinto-me bem, então é porque estou com saúde. Sinto-me mal, então é porque estou doente). • Mas não pensar que o sentir seja referente a dor. É mais uma questão subjetiva que objetiva. Prevalece o elemento emocional.

9. A saúde como estética. Realiza-se aqui um deslizamento da noção de saúde à de fitness. Ambos os termos se referem ao cuidado do corpo, mas possuem suas distinções: Saúde: refere-se a uma norma que, mesmo com uma certa flexibilidade, estabelece-se em base a parâmetros constantes e que podem ser medidos (segue critérios objetivos). Possui, pelo menos, uma referência objetiva que define, mesmo que em negativa, a ausência de saúde.

10. Fitness: • É uma noção “liquida”, no sentido que não é precisa e nem possível de ser medida (subjetiva). É uma noção subjetiva que indica um poder-ser, projetada sempre para o futuro. • Fitness significa ser pronto para o novo, para a superação do standart, para infringir as regras e superar os estados já alcançados. • A Fitness, mais que um estado, é uma tarefa, um trabalho de contínuo retoque e intermináveis adequações dos níveis já conquistados.

11. A fitness gera uma constante sensação de inadequatez. • Trata-se de um Status Symbol, porque requer condições econômicas e tempo não consentidos a todos. O corpo perfeito se transformou num símbolo de status. • A fitness reflete portanto, também o fenômeno da estetização da saúde. Saúde passa a ser sinônimo de beleza física, sobretudo feminina e vem sempre mais concebida como dever cultural e daí, como dever moral. • Depois de anos de luta pela emancipação, a mulher, deste modo vem, novamente e de forma imprevista, identificada com o corpo e fica escrava deste, tendo que seguir os padrões dos ícones do esporte ou da moda.

12. Na saúde entendida como estética, a inadequatez física é sinônimo de doença e deve ser superada. • Esta identificação da saúde com a estética está induzindo a medicina, a deixar de ser a arte de curar o doente, para “curar” o são. • Por fim, a religião da saúde e a saúde como estética, acabam por excomungar os incuráveis, marginalizando os não sãos. A vida destas pessoas se transforma em não-vida, portanto, qualquer coisa difícil de ser aceita como um valor em si. Deste modo, é fácil descartar tal vida.

13. 1.1 - Pedagogia da Saúde, pedagogia da liberdade • É preciso recuperar o significado que a saúde e a doença possuem e isso implica colocá-los num horizonte mais amplo e ao interno de um projeto de vida. - Saúde como lugar para agir: um bem a conservar, mas também para gastar, tendo em vista quem é o homem e qual a sua realização. Somente assim se poderá distinguir entre obsessão à saúde (saudísmo) e a busca das condições para o bem da pessoa como um todo, onde o sentido da vida não se identifica com o bem estar. - Uma cultura que funda a dignidade da pessoa exclusivamente sobre valores corpóreos, como a saúde, a beleza, a juventude... não colhe o autêntico significado da existência humana.

14. Para Maria Tereza Russo, “é necessário um chamamento para uma visão da existência na sua totalidade, onde o sentido da saúde, como fim penúltimo, é determinado e subordinado ao significado da vida mesma”. O médico alemão, Richard Siebeck, situa muito bem a questão, colocando-a da seguinte forma: “O conceito de saúde não é completo sem a pergunta: saúde, a que finalidade? No fim das contas, não vivemos para estar sãos, mas somos e queremos ser sãos para viver e agir... A saúde não é um fim último, mas é determinada e limitada pelo significado da vida mesma”. Pode-se dizer, que sem este significado, a saúde mesma perde o sentido.

15. 2 - A saúde: direito inalienável • Antes de mais nada é importante perguntar se existe um direito do homem à saúde e se sim, qual direito à saúde. • No debate biojurídico, configuram-se algumas teorias do direito à saúde que negam os direitos humanos. Vejamos as três principais:

16. a) liberal-libertário – Fundamenta-se em uma antropologia individualista e numa ética subjetivista-relativista. – Este paradigma coloca ao centro da reflexão bioética o princípio de autonomia: o sujeito (somente os que possuem capacidade de entendimento, vontade, autoconsciência...) que cria os valores.

17. – Em tal prospectiva a vida humana não tem um valor objetivo, mas somente relativo à decisão subjetiva individual (eu dou o valor ou não). – Assim entendido, o direito não se refere à natureza (não existe um direito natural) e sim, é uma mera técnica de organização social que se limita a proteger a autonomia individual. – A sociedade se limita a proteger os direitos de propriedade e liberdade, deixando que as pessoas melhorem as próprias condições graças as próprias iniciativas pessoais.

18. – Nesta ótica, a justiça assume o significado de “não fazer mal ao outro”, onde o dano coincide com a coerção e a restrição da liberdade. – Assume aqui, especial importância, a justiça comutativa, a qual se limita a controlar a “correteza” dos negócios, das transações e dos contratos. – A justiça distributiva é minimizada, defendendo que o Estado e a sociedade tem a obrigação de abster-se de qualquer ação que interfira com a liberdade subjetiva, limitando-se a proteger os indivíduos da violência, do furto e da fraude.

19. – A justiça assume então o significado de atribuir a cada indivíduo livre os recursos e bens segundo os méritos, as capacidades, as contribuições que fornece, a livre iniciativa: neste sentido a minimização das funções do Estado (o Estado mínimo) é necessária para deixar espaço para o livre mercado (mercado máximo). – Na perspectiva liberal-libertário do direito, ninguém é responsável pelas desigualdades sociais e a sociedade não é obrigada a compensar as diferenças ou a reparar os danos que o mercado possa ter causado. Não há por parte do Estado ou da sociedade, uma obrigação direta de ajudar os necessitados e de ressarcir os fracos e doentes. Não existe portanto, um direito a saúde e as condições básicas de vida. – Ninguém precisa sentir-se moralmente vinculado ou condicionado a ajudar os mais carentes e fracos. Poderá fazê-lo se o desejar e suas obras serão vistas como uma atitude nobre, movida pela caridade e pela filantropia.

20. Neste paradigma, os consumidores, em base às próprias disponibilidades econômicas, condicionam o mercado e a economia da medicina. O direito individual prevalece sobre o direito/dever à assistência pública. • Nesta lógica a saúde encontra-se no campo da privacidade acompanhada pela reivindicação de um direito do sujeito a fazer qualquer escolha sem nenhuma interferência na esfera de sua privacidade. Em base às próprias preferências individuais e às condições econômicas pessoais, o indivíduo reivindica o direito de escolher, diante das novas oportunidades tecnológicas, o que deseja daquilo que a medicina dispõe: tecnologias reprodutivas, seleção eugenética, antecipar a morte, abortar...

21. Crítica ao modelo liberal-libertário Mauro Cozzoli afirma que não existe caridade sem justiça. Salienta que «Antes de tudo a caridade exige a justiça... Certamente a caridade deseja para o outro mais do que a justiça, mas não sem a justiça. Por amor eu dou ao outro aquilo que é meu. Por justiça lhe dou daquilo que é seu. Ora, eu não posso doar ao outro do meu, sem haver-lhe dado primeiro do seu. Tanto menos posso atribuir-lhe como dom aquilo que lhe espera como direito... É por isso, que a caridade não pode não querer-se primariamente como justiça e esta transforma-se na sua primeira expressão e exigência: a ‹medida mínima›». Mauro Cozzoli, Ética teologale: fede, carità, speranza, Ed. San Paolo, Cinisello Balsamo (Milano) 1991, 231. (Mas esta crítica se perde na mentalidade liberal-libertária, pois para ela a justiça já fora feita desde que tenha havido a “correteza” nos negócios, nas transações e nos contratos).

22. A este respeito, é mais profunda a crítica dos bispos conciliares: «A propriedade particular ou algum domínio sobre os bens exteriores conferem a cada um a extensão absolutamente necessária à autonomia pessoal e familiar e devem ser consideradas como um prolongamento da liberdade humana. Enfim, porque aumentam o estímulo no desempenho do trabalho e das responsabilidades, constituem uma das condições das liberdades civis». GS, n. 71. • Sendo necessário possuir para ser plenamente autônomo e livre, privar alguém de possuir equivale a impedi-lo de desenvolver-se, de humanizar-se. Daí que não basta filantropia ou a caridade assistencial. • Se a grande bandeira de liberalismo é a liberdade, então que não seja somente para alguns. O “liberalismo universal” exige que a propriedade seja universal, isto é, que todos a possuam. • Deste modo, o concílio rompe com uma secular mentalidade assistencialista. Não basta somente dar o pão, ou fazer obras boas para ajudar o próximo, pois assim ele não possuirá os meios necessários para crescer como pessoa, ou seja, ser livre e autônomo.

23. Ora, no modelo liberal a vida é competir e se sabe que na competição a perda faz parte do jogo assim como a vitória: alguém vence e os demais perdem. Quem vence tem direito ao prêmio: a abundância. Quem perde nada recebe e no caso, nada possuindo, vive na miséria. Nesta ótica, aquele que muito possui e o que nada tem enxergam a própria condição como justa. Seguindo o raciocínio, constata-se então, que uma visão equivocada da economia também gera fatalismo e resignação. Se na religião esta pode ser colocada erroneamente como vontade de Deus, na economia pode ser vista equivocadamente como lei necessária do mercado. Daí a importância de purificar a fé e concomitantemente também desmascarar as falsas verdades também acerca da economia.

24. b) Utilitarista Fundamenta-se numa antropologia individualística-hedonista (maximização do prazer e minimização da dor: busca-se o bem-estar) e numa ética consequencialista (o melhor saldo de prazer para o maior número de pessoas.) Este paradigma coloca ao centro da reflexão bioética o princípio da igual consideração dos interesses dos sujeitos capazes de sentir prazer ou dor e em grau de preferir o prazer à dor

25. Na perspectiva utilitarista o direito assume a função de garantir o útil, na procura política do bem-estar. • A justiça nesta mentalidade, é garantir a satisfação dos interesses e um standart de qualidade da vida ao maior número possível de indivíduos. • Em tal visão o direito à assistência sanitária é reconhecido mas não a todos: é reconhecido somente a quem tem uma vida digna de ser vivida em relação a um certo standart de qualidade de vida. • Os grupos frágeis da sociedade não teriam o direito de assistência sanitária, pois não atingiriam este standart de qualidade de vida.

26. No modelo utilitarista o direito a saúde assume o significado de direito à qualidade de vida e a reconhecido a quem pode atingir tal qualidade. • Assim entendido, o direito à saúde não seria compatível com a declaração dos direitos humanos e nem seria um direito inalienável. • O utilitarismo no objetivo de recuperar produtivamente o doente para a sociedade, termina por reduzir o valor da vida à qualidade de vida, portanto, ao cálculo custo/benefício.

27. c) Biocentrismo/ecocentrismo • É um paradigma biojurídico extremo que tende a esvaziar de sentido a expressão direito à saúde, no contexto mesmo da negação dos direitos humanos. • Reconhece valor em sí a qualquer ser vivente, independentemente das necessidades do homem. • Afirmam injustificado o tratamento diferenciado entre o homem e os outros ser vivos. • Tematizam em bioética o princípio de igualdade entre os indivíduos orgânicos e totalidade superorgânica (ecossistema e biosfera).

28. O homem é apenas um anel de uma corrente ininterrupta de matéria do ecossistema como um todo. • No ecocentrismo a justiça assume uma dimensão global: o outro a não ser prejudicado coincide com o ser vivente, independente do reino ou espécie pertencente. • Assim sendo, não existe um verdadeiro e próprio direito à saúde do homem, pois exclui a possibilidade de qualquer privilégio do homem em respeito aos outros seres.

29. Também o paradigma biocêntrico é incompatível com os direitos humanos, pois anula os próprios direitos humanos e não aceita que exista um direito humano a saúde. • Esta visão, ao retirar o homem do centro (antropocentrismo) ou mesmo Deus (teocentrismo); ao igualar o homem aos outros seres, retira a possibilidade epistemológica de se falar em direitos dos homens, pois seus direitos não são diferentes dos direitos dos outros seres vivos. • Não existe nesta ótica um direito humano a saúde.

30. 2.1 - O direito à tutela da saúde • O direito existe porque existe o homem, melhor, porque existem os homens: o homem que se reconhece como tal e reconhece o outro como um tu. • O direito nasce do homem e para o homem: o direito tem a função estrutural e constitutiva de garantir a existência e a coexistência de todos os homens. • Nesta perspectiva não prejudicar o alguém significa proteger (sentido negativo) e respeitar (sentido positivo) a existência e as condições de existência de todos os seres humanos: o dano coincide com qualquer intervenção supressiva, experimental ou manipulativa da vida humana; o outro a não prejudicar se identifica com o ser humano (sem distinção); Dar ao outro o que é seu, significa reconhecer (mediante a razão) sobre o plano social a todo ser humano aquilo que lhe “espera” em força da sua natureza mesmo (o direito positivo nasce do direito natural).

31. O critério de justiça se configura na consideração inseparável do bem individual e do bem social: a procura do bem comum vem através da procura do bem das singulares pessoas. • Neste sentido o direito à saúde assume um autêntico significado. Em tal contesto cuidados e assistência sanitária são consideradas necessidades fundamentais garantidas ao cidadão.

32. Mas existe uma chamada que vai ainda além do direito. Este limita-se a elaborar as normas que disciplinam o comportamento coletivo e portanto, estabelece uma ética mínima, mas é o pensamento ético que leva ao empenho do “cuidado”: cuidar é uma tarefa, um empenho ativo, uma tensão constante, portanto, uma virtude que adquire com o hábito e uma forte motivação pessoal. • A justiça é uma exigência do direito, mas o “cuidado” ultrapassa a justiça através da solidariedade. • A ética do “cuidado” estimula a alargar o olhar, colocando a atenção ao bem-estar global do paciente na consideração do paciente como pessoa (na dimensão física, psíquica, social e espiritual). • Muitas doenças não possuem terapias eficazes, mas todos os doentes devem ser cuidados e jamais abandonados: o direito à saúde não vá entendido somente como direito à terapia, mas também e sobretudo como direito aos “cuidados”, direito a ser cuidado pelos outros.

33. A pessoa entre a saúde e a doença (Faggioni) A) O relacionamento entre médico-doente: paternalismo forte e paternalismo fiduciário. – No relacionamento entre médico e doente não se deve contrapor beneficência e autonomia, mas necessitamos procurar superar o paternalismo forte e autonomismo subjetivista desenvolvendo um tipo de relacionamento novo que sintetiza os valores da beneficência com o da autonomia.

34. B) Princípio de autonomia – O consenso aos atos sanitários – Testemunha de Jeová e transfusão sanguínea. – Refuto de exageros terapêuticos – Experimentação e consenso C) A comunicação da verdade D) A tutela da privacidade

35. 3 - Transplantes de órgãos • O transplante consiste na transferência de órgãos (rim, coração), de tecidos (osso, pele), de células (células do miolo do osso) de um indivíduo a outro, o objetivo de manter no receptor a integridade funcional dos órgãos ou tecidos ou células transferidos. • Quanto aos doadores, estes podem ser: – Vivos (sobretudo no caso de rim, parte do fígado e tecidos regeneráveis, como o sangue e a medula óssea; Cadáveres (coração, o fígado todo, pâncreas...) • Um dos grandes problemas técnicos dos transplantes é a rejeição, contudo esta vem sendo superada em grande parte com a ajuda da Ciclospororina

36. 3.1 – Denominações dos transplantes • Autotransplante: o material vem transferido de um lugar para o outro do mesmo organismo. Quase sem risco de rejeição; • Isotransplante: entre indivíduos geneticamente iguais (gêmeos monozigóticos). Quase sem risco de rejeição; • Alotransplante (ou homotransplante): entre indivíduos de uma mesma espécie, mas sem igualdade genética. No caso de rim a rejeição é de 15-20%. Outros órgãos tem rejeição ainda maior. Por isso, há de ser feito somente em caráter de morte certa e próxima; • Xenotransplante: entre indivíduos de espécies diferentes (sobretudo de macaco e porco). Dada a ainda impossibilidade de êxito, é proibida.

37. 3.2 – A legislação Brasileira (Ver Bento p.338) • Art. 199, § 4°, fala que a lei disporá sobre estas questões. • A lei de n. 8489/92 e decreto n. 879/93: estabelecia os critérios para a doação voluntária. • A lei de n. 9434/97: consentimento presumido (carteira de habilitação). • A lei de n. 10211/2001: depende da família.

38. 3.3 – Princípios éticos gerais • Princípio da totalidade (Autotransplante). • Princípio de não maleficência e de respeito pela vida do doador e do receptor como valor indisponível: A vida física constitui um valor fundamental do ser humano; o ser humano é sempre um fim e nunca um meio; a vida humana é inviolável; VER EV. 48. • Princípio da caridade ou solidariedade: desde que não impliquem na morte do doador e aja proporcionalidade. Aqui entra também o Princípio de Gratuidade: o órgão ou tecido apenas poderá ser doado e jamais vendido (Catecismo n. 2301). • Outro princípio relevante é o da autonomia: a coleta de tecidos ou órgãos tem de passar pelo consentimento do doador e do receptor.

39. 3.4 – Situações Particulares • Transplante de cérebro e gônadas sexuais: problemático por interferir na identidade pessoal. • Transplantes com órgãos de animais: ilícito • Com tecidos de fetos: Bento apresenta quatro condições (ver p.348) • Com órgãos de recém-nascidos anencéfalos: (Ver Bento 345)

40. 3.5 – Conclusão Por detrás dos transplantes não estão somente os problemas técnicos, mas também muitos problemas éticos e culturais. Os transplantes serão sempre mais importantes na medicina do futuro e isto requer que se desenvolva sempre mais uma cultura da solidariedade e da caridade. A doação e o transplante de órgãos tem de fato um alto valor ético: representam um singular ato de amor e heróico serviço à vida e pode transformar-se em ocasião para se usar de misericórdia com o irmão. O Papa João Paulo II, assim disse a este respeito: “Graças à ciência e à formação profissional e à dedicação dos médicos e trabalhadores sanitários... apresentam-se novas e maravilhosos desafios. Somos desafiados a amar o nosso próximo em um modo novo...” (Discurso aos participantes do Primeiros Congresso Internacional sobre Transplantes de Orgãos, 20-6-1991).

41. 4 – Discussões acerca da morte • Quando podemos afirmar que alguém morreu? • Em base a biomedicina moderna a vida pode ser descrita como autopoiese, isto é, capacidade de aumanter-se e autorenovar-se. A morte do indivíduo pode ser definida como a perda total e irreversível da capacidade autopoiética do organismo, da capacida de manter autonomamente a própria unidade funcional. – O Papa João Paulo II assim afirma: “a morte sobrevém quando o princípio espiritual que preside a unidade do indivíduo não pode mais exercitar as suas funções sobre o organismo e no organismo em cujos elementos, deixando a si mesmos dissociam-se. Certo que esta destruição não golpeia o ser humano inteiro. A fé cristã – e não somente esta – afirma a persistência, além da morte, do princípio espiritual do homem” (Discurso à Pontifícia Academia das Ciência, 14 de dezembro de 1989).

42. No entanto, o Pontífice não fala quando acontece tal ruptura. Tal tarefa a Igreja a medicina. • Então o que diz a medicina? – Antigamente: a respiração, o resfriamento do corpo. – Em 1627 descobriu-se a circulação sanguínea e ficou claro a importância do coração na sustentação da vida do organismo. Entretanto foi somente em 1715 que passou-se a determinar o momento da morte com a ausência das funções circulatórias. Desta forma, além do critério respiratório estabeleceu-se também o cárdio-circulatório.

43. Com o processo de descobertas das funções cerebrais, concluiu-se que o órgão que faz do conjunto das estruturas corpóreas um todo orgânico não é o coração mas o encéfalo (conjunto dos diversos segmentos do sistema nervoso central – SNC), o qual é composto pelo: cérebro, uma porção do sistema nervoso central que compreende o telencéfalo (inclusive os hemisférios) e o diencéfalo (tálamo e hipotálamo) e pelo tronco cerebral, que compreende do mesoencéfalo até o bulbo. • Estes dois segmentos tem diferentes funções: no cérebro reside a capacidade de interagir com o ambiente circundante, exercendo as chamadas funções superiores; no tronco cerebral situam-se os centros de controle das funções vegetativas essenciais (respiração, pressão, batimentos cardíacos...) e dos importantes reflexos e estruturas com funções de ativar todo o cérebro mantendo-o vigilante.

44. Então vem apresentado que a passagem do ser homem-vivente à morte acontece quando o encéfalo, inclusive o tronco encefálico, perdeu totalmente e irreversivelmente as suas funções. A partir daí se atinge a certeza de que o organismo cessou de existir como organismo. A morte do encéfalo não caracteriza apenas a morte de um órgão, mas a morte do organismo como um todo. • Em última análise, a morte do organismo como unidade funcional depende da necrose das estruturas encefálicas.

45. A Igreja partilha de tal entendimento acerca da morte. A Pontifícia Academia das Ciências assim afirmou: “A constatação da total e irreversível perda de todas as funções encefálicas é o verdadeiro critério de aceitação da morte e tal critério pode ser estabelecido em dois modos: indiretamente, constatando a cessação da circulação e da respiração, ou diretamente, constatando a irreversível perda de todas as funções encefálicas. • Os dois exames mais usados e aceitos são: angiografia cerebral (para ver se há circulação sanguínea no tronco encefálico) e o eletroencéfalograma (para ver se há atividade dos neurônios no encéfalo).