Soins primaires en cas de pandémie grippale H5N1 Evaluation d’un exercice de simulation

1. SIMUGRIP-MG1 Soins primaires en cas de pandémie grippale H5N1Evaluation d’un exercice de simulation dans un Centre de Consultation Dédié Membres du Jury Président du Jury : Monsieur le Professeur Jean-François BERGMANN Président de Thèse : Madame le Professeur Elisabeth BOUVET Monsieur le Professeur Charles CAULIN Monsieur le Professeur Daniel SERENI Directeur Monsieur le Docteur Jean-Pierre AUBERT Thèse soutenue publiquement par Juliette MAUGIS (BARTHE) le 4 février 2009

2. Qu’est-ce qu’une pandémie grippale ? • 3 conditions nécessaires (Potter CW, 2001) • Nouveau sous-type de virus • Maladie grave • Transmission inter-humaine Pandémie[pãdemi]. n.f. (de pan- « tous », et demos « le peuple ») Epidémie qui s’entend à l’ensemble de la population d’un ou plusieurs continents. Le Grand Robert de la Langue Française, 2008 Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

3. Un risque imminent • Intervalle séparant 2 pandémies = 40 ans(Nguyen-Van-Tam JS, 2003) • La dangerosité d’H5N1 • Virus Influenza A au potentiel de mutation élevé • Vagues de transmission humaine depuis 2004 • 403 cas humains (OMS, le 27 janvier 2009) • 254 décès • Risque de recombinaison avec virus à transmission inter-humaine Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

4. Impact d’une pandémie • Impact d’une pandémie en France (InVS, 2005) • 8,9 à 20,9 millions de malades • 91 000 à 212 500 décès • 455 500 à 1 060 000 hospitalisations • Impact d’une pandémie à Paris (PBE, 2008) • 550 000 cas • 5 500 décès • 800 hospitalisations / jour Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

5. Surcharge du secteur ambulatoire • 95 % des patients grippés pris en charge en ambulatoire • 435 000 consultationssupplémentaires à Paris • 6 200 consultations / jour en moyenne • 13 000 consultations / jour au pic • 1 975 médecins généralistes à Paris • 30 % médecins malades • 4,5 consultations / jour / MG valide en moyenne • 9,5 consultations / jour / MG valide au pic Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

6. Organisation en cas de pandémie Plan national de prévention et de lutte « Pandémie Grippale ». 3ème édition. 2007 Fiches de recommandation, organisation des soins en situation de pandémie grippale. 2007 Centre de Coordination Sanitaire et Social (CCSS) Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

7. Implication de médecins du RSPN • Le groupe «Grippe aviaire – Organisation des soins ville-hôpital» • Le Réseau de Santé Paris Nord • 1 200 professionnels du Nord de Paris (400 MG) • 5 départements dont « viroses » • Première réunion : 22 mai 2007 • Les inquiétudes soulevées • Cabinets parisiens inadaptés • Absence de maillage de la population • Un début de réponse • Importance des CCD • Proposition de localisation dans les bureaux de vote (écoles) • Nécessité de tester la faisabilité d’un CCD sur le terrain Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

8. Rencontres du RSPN • Le groupe de pilotage du Plan Blanc Elargi de Paris • Application du Plan National à Paris • Membres : • DASS 75 et DRASSIF • URML et Ordre des médecins • Préfecture de Paris et Mairie de Paris • AP-HP, SAMU et ambulanciers • Création d’un comité restreint de préparation à l’exercice de simulation d’un Centre de Consultation Dédié (CCD) dans une école du 18ème arrondissement • RSPN • Mairie du 18ème arrondissement • Membres du PBE : DASS, SAMU, URML et Ordre des médecins Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

9. Préparation de l’exercice • Fonctionnement d’un CCD • 12 CCD sur le 18ème arrondissement (1 CCD / 15 000 habitants) • Localisation dans des écoles • 83 consultations / jour • Ouverture de 8h à 20h • 3 médecins consultants • 3 personnels administratifs + 2 personnels d’entretien • Déroulement de l’exercice • Le 4 juillet 2008 • 2 heures de simulation (10h-12h) • Les acteurs • 34 joueurs, dont 20 patients • 10 observateurs Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

10. Déroulement de l’exercice Boxes de consultations Sortie Salle d’attente Accueil Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

11. Formulaire Patient Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

12. Exemple de cas clinique Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

13. Objectif de SIMUGRIP-MG1 Evaluer l’exercice de simulation testant un Centre de Consultation Dédié dans le 18ème arrondissement de Paris en cas de pandémie grippale. Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

14. Méthodes d’évaluation • Données qualitatives • Recueil des impressions des acteurs et des observateurs • Pendant la simulation • Juste après la simulation • A distance de la simulation • Photographies • Données quantitatives • Analyses des formulaires patients Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

15. Résultats / Accueil • Mauvaise information des patients • Retard dans distribution des masques • Difficulté à limiter les accompagnants Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

16. Résultats / Salle d’attente • Difficulté de communication interne • Médecins vers salle d’attente • Salle d’attente vers médecins : nécessité d’appel du SAMU pour un patient • Nécessité d’intervention d’un médecin pour gérer la salle d’attente Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

17. Résultats / Boxes de consultation • Consultations inhabituelles pour les médecins • Temps perdu entre 2 patients • Impossibilité de s’allonger dans les boxes • Masques FFP2 étouffants Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

18. Résultats / Sortie • Bonne communication avec CCSS • Zone de transit sans surveillance médicale • Gestion du décès d’un patient problématique Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

19. Résultats • Durée moyenne des consultations • 19 patients reçus par le CCD en 2 h • 21 minutes / patient / médecin • Orientation des patients • 9 patients hospitalisés (3 prévus par le scénario) • 8 patients retournent au domicile (14 prévus par le scénario) • 2 patients orientés en SI (2 prévus par le scénario)

20. Résultats • Prescriptions médicamenteuses • 3 prescriptions d’antiviraux • Adaptées dans 2 cas • 4 patients n’ont pas reçu d’antiviraux alors qu’ils auraient pu en bénéficier • 4 prescriptions d’antibiotiques • Adaptée dans 1 cas • 3 patients n’ont pas reçu d’antibiotiques alors qu’ils auraient pu en bénéficier

21. Discussion • Principaux résultats • Aspects positifs • Bonne acceptabilité auprès des Médecins Généralistes • Pénibilité des mesures d’hygiènes mais bonne observance • Bonne intégration dans le dispositif général • Aspects négatifs • Problèmes de communication interne • Mauvaise gestion du flux et mauvaise priorisation des patients • Mauvaise orientation des patients (excès d’hospitalisation) • Gestion d’un décès problématique Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

22. Discussion • Limites de l’étude • Limites de l’exercice • Absence de « check-list » pour les observateurs • Absence de mesure • Du temps d’attente • Des durées des consultations • Absence d’intégration des « patients » au débriefing • Peu d’articles sur la réalisation d’exercices impliquant la médecine de ville • 3 exercices en France (Doullens, Craponne, Saint-Orens) • Peu de retours d’expérience Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

23. Conclusions de SIMUGRIP-MG1 • Mise en évidence de nombreux dysfonctionnements • Identification des actions correctives à mener • Modification du cahier des charges d’un local CCD • Augmentation du personnel d’un CCD • Formations en amont • Prise de conscience de la difficulté de gestion de crise • Nécessité de continuer les exercices de simulation • Sensibilisation et préparation des médecins • Précision de l’organisation de la médecine ambulatoire • Intégration au dispositif Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

24. Perspectives • Pour les prochaines simulations • Mettre en place un protocole d’évaluation reproductible • Augmenter les variables objectives à mesurer • Préciser le rôle des observateurs • Travailler les retours d’expérience • Aborder systématiquement les points positifs et négatifs • Communiquer ++ les résultats Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

25. Pour terminer • « La question n’est pas de savoir si une pandémie grippale surviendra, mais quand elle surviendra » RG Webster, NEJM, 2006 Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

26. Bibliographie • Potter CW. A history of influenza. J Appl Microbiol, 2001Oct;91(4):572-9 • Nguyen-Van-Tam JS, Hampson AW. The epidemiology and clinical impact of pandemic influenza. Vaccine 2003;21:1762-8 • Organisation mondiale de la santé. H5N1 avian influenza: Timeline of major events. 27 janvier 2009 • Doyle A, Bonmarin I, Levy-Bruhl D, Le Strat Y, Desenclos JC. Estimation de l’impact d’une pandémie grippale et analyse des stratégies. Institut de Veille Sanitaire. Février 2005. • Secrétariat Général de la Défense Nationale. Plan national de prévention et de lutte « Pandémie Grippale ». 3ème édition. 2007. • Ministère de la santé et des solidarités. Fiches de recommandation, organisation des soins en situation de pandémie grippale. Annexe à la circulaire N°DHOS/CGR/2007/130 du 26 mars 2007 relative à la diffusion du guide sur l’organisation des soins en pandémie grippale, à l’élaboration de l’annexe biologique « pandémie grippale » des plans blancs des établissements de santé et à la préparation du dispositif ambulatoire, préhospitalier et médico-social de prise en charge dans le cadre du plan blanc élargi. • Réseau de Santé Paris Nord. Site accessible sur http://www.reseau-paris-nord.com/ • Site interministériel de préparation à un risque de pandémie grippale. Site accessible sur http://www.grippe-aviaire.gouv.fr/ • Webster RG, Govorkova EA. H5N1 influenza – continuing evolution and spread. N Engl J Med 2006 ; 355 : 2174-7 Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09