DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO NUEVOS ENFOQUES

1. DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICONUEVOS ENFOQUES Dr. Salvador Garcerá Juan Servicio de Oncología Médica Hospital Universitario de La Ribera 13 de abril de 2011

2. DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO (DIO) • Exacerbación transitoria del dolor sobre un fondo de dolor basal controlado relativamente estable y persistente • Denominación no aceptada universalmente • Prevalencia entre un 19 y un 95% • Breakthrough pain • Impredecible, de inicio repentino y breve duración • Analgésicos de elección: OPIOIDES DE ACCIÓN CORTA • Difícil ajuste entre duración del dolor y farmacocinética • Riesgo de sobremedicación • Necesidad de adaptación temporal más precisa

3. TIPOS Portenoy RK, Hagen NA. Break through pain: definition, prevalence and characteristics. Pain.1990;41:273–81.

5. Dolor irruptivo Medicación pautada Dolor persistente Tiempo Dolor irruptivo oncológico Exacerbación transitoria del dolor que experimentan pacientes cuyo dolor basal es relativamente estable y está controlado de forma adecuada. Dolor basal o persistente Dolor continuo durante el día (≥ 12 horas / día) que se maneja con medicación pautada. Portenoy et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine (3rd ed). 2004. Oxford University Press, Oxford, 438-458 Bennett et al. Pharmacol Ther 2005;30:354-61

6. Objetivo del tratamiento: • Inicio rápido de la acción • Eficacia potente • Duración corta • Comodidad de uso • Buen perfil de seguridad Características: (1,2) • Intensidad máxima en 3-5 minutos • Frecuentemente, el dolor es moderado a grave • El dolor oncológico irruptivo puede durar una mediana de 30 minutos(1-240 minutos) • El dolor oncológico irruptivo puede producirse en cualquier lugar • El dolor oncológico irruptivo puede manifestarse varias veces al día, hasta 4 diarias (1-4). 1- Portenoy & Hagen. Pain 1990;41:273-812- Portenoy et al. Pain 1999;81:129-34

7. Tratamiento del dolor persistente Tratamiento Dolor Irruptivo SAO Tratamiento con SAO LAO Intensidad del dolor Tratamiento con un analgésico del segundo escalón Analgésico LAO Dolor persistente Tratamiento del dolor persistente con LAO Tratamiento con una dosis más alta de LAO LAO :Dolor cubierto por el tratamiento Sin tratamiento del dolor irruptivo oncológico SAO= opioide de acción corta LAO= opioide de acción prolongada Adaptada de Bennett et al. Pharm Ther 2005;25:354-61

8. Tratamiento dolor irruptivo Tratamiento base PERFIL DEL OPIOIDE IDEAL EN EL TRATAMIENTO DEL DIO

9. PREVALENCIA

10. IMPACTO MULTIFACÉTICO DEL DIO • AUMENTA • Depresión • Ansiedad • Costes sanitarios • AFECTA • Actividades, incluso caminar • Sueño • Trabajo • Relaciones sociales • DISMINUYE • Calidad de vida • Satisfacción del paciente con la terapia

11. IMPACTO ECONÓMICO DEL DIO • Dos estudios norteamericanos. Sin extrapolación directa en UE. • 527 pacientes (249 opioides/160 DIO) • Media de visitas al médico / año (por dolor): • SIN DIO: 0,6 • CON DIO: 4,2 • Media de hospitalizaciones / año: • SIN DIO: 0,4 • CON DIO: 1 • Duración media de las hospitalizaciones: • SIN DIO: 4,1 días • CON DIO: 7,1 días • Costes médicos totales / año: 2400 vs 12000 dólares • En resumen: LOS PACIENTES CON DIO USARON CINCO VECES MÁS RECURSOS SANITARIOS

12. EVALUACIÓN DEL DIO (I) • OBJETIVOS: • Establecer la etiología del dolor irruptivo • 65-76% causado por el tumor • 35-24% otras causas benignas • Determinar la fisiopatología del dolor • Somático/visceral/neuropático • Fisiopatología mixta • Factores relacionados con el dolor • No tratar siempre con opioides • Factores relacionados con el paciente • Estadio de la enfermedad • Estado funcional del paciente • Preferencias del paciente

13. EVALUACIÓN DEL DIO (II) • PREGUNTAS PARA LA EVALUACIÓN DEL DIO • Inicio del dolor • Frecuencia del dolor • Localización del dolor • Irradiación del dolor • Tipo de dolor • Severidad del dolor • Duración del dolor • Factores de exacerbación • Factores de alivio • Respuesta a analgésicos • Respuesta a otras intervenciones • Síntomas asociados • Interferencia con las actividades de la vida cotidiana

14. GUÍAS DE LA APM PARA EL MANEJO DEL DIO • LA DOSIS DE RESCATE OPIOIDE DEBE DETERMINARSE MEDIANTE EL AJUSTE DE DOSIS INDIVIDUAL (B) • LOS OPIOIDES SON LA MEDICACIÓN DE RESCATE DE ELECCIÓN (D) • EVALUAR ESPECIFICAMENTE EL DOLOR EN LOS PACIENTES CON DIO (D) • GESTIÓN DEL DIO INDIVIDUALIZADA (D) • TRATAMIENTO DE LA CAUSA SUBYACENTE DEL DOLOR (D) • EVITAR O TRATAR LOS FACTORES PRECIPITANTES (D) • CONSIDERAR LA MODIFICACIÓN ANALGÉSICA PARA EL DOLOR BASAL (D) • LA INCLUSIÓN DE MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS PUEDE SER DE UTILIDAD (D) • LOS ANALGÉSICOS NO OPIOIDES PUEDEN SER ÚTILES (D) • DEBE DE REEVALUARSE ESPECÍFICAMENTE (D)

16. TRATAMIENTOS ACTUALES PARA EL DIO • OPIOIDES • Morfina oral de acción corta • Hidromorfona • Oxicodona • Metadona oral • Citrato de fentanilo oral transmucoso • Comprimido oral / sublingual de fentanilo • ADYUVANTES • Anticonvulsivos • Antiespasmódicos • OTROS • No opiodes (AINES) • Intervenciones no farmacológicas

17. PAPEL DE LOS OPIOIDES EN EL DIO • Alivio del dolor en monoterapia del 60% • Alivio del dolor en combinación del 90% • Características del opioide ideal para tratar el DIO: • Proporcionar la analgesia suficiente • Sencillo de administrar • Tiempo corto entre administración y concentración plasmática terapéutica • Tiempo de acción corto • Formulación oral la más razonable • Considerar los factores que influyen en la biodisponibilidad y la farmacocinética

18. CARACTERÍSTICAS DEL OPIOIDE IDEAL • POTENTE ANALGESIA • SENCILLA ADMINISTRACIÓN • CORTO PERÍODO DE DEMORA EN SU ACCIÓN • RÁPIDO INICIO DE ACCIÓN • BUENA EFICACIA • RELATIVAMENTE CORTA DURACIÓN DE ACCIÓN • MÍNIMOS EFECTOS ADVERSOS

19. ¿Qué opioide elegimos?

20. FACTORES QUE INFLUYEN • PESO MOLECULAR • LIPOSOLUBILIDAD … fentanilo • UNIÓN A PROTEINAS PLASMÁTICAS • GRADO DE IONIZACIÓN • VÍA DE ADMINISTRACIÓN

21. OPIOIDES PRESENTES Y FUTUROS EN EL DIO • MORFINA NASAL Y EFERVESCENTE • HIDROMORFONA NASAL • OXICODONA BUCAL • METADONA ORAL • FENTANILO TRANSMUCOSO • FENTANILO ORAL • SUBLINGUAL • TECNOLOGÍA OraVescent

22. El cambio del pH es un proceso dinámicoque potencia la disolución y absorción del fentanilo Durfee et al. Am J Drug Deliv 2006;4:1-5.

23. Técnología OraVescent 200 g Fentanilo comprimido no efervescente 200 g Citrato de fentanilo oral transmucosa (CFOT) 200 g CONCENTRACIONES SÉRICAS DE FENTANILO EN VOLUNTARIOS SANOS 0,6 0,5 0,4 0,3 Concentración plasmática media de fentanilo (ng/ml) 0,2 n=12 voluntarios 0,1 0 0 2 4 6 8 10 12 Tiempo (horas) Pather SI, Siebert JM, Hontz J, et al. Enhanced buccal delivery of fentanyl using the OraVescent drug delivery system. Drug Deliv Tech 2001;1:54-57.

24. CONCLUSIONES • Problema frecuente en la práctica oncológica asistencial • Necesidad de TITULACIÓNadecuada en cada paciente • FENTANILO como fármaco de elección • Considerar preferencias del paciente • Considerar la cumplimentación adecuada del rescate • Considerar morbilidades asociadas • Tener presente el ahorro en recursos sanitarios • Debe de adaptarse a las necesidades específicas de cada paciente • Evaluación adecuada y minuciosa.Detectar factores de exacerbación y alivio del dolor • Necesidad de estudios comparativos: ¿Opioide de elección?