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Dernier tour avant l’ECN. Bertrand Dousset. Les urgences : diverticulite aiguë. Diagnostic Clinique Biologie TDM, ECBU TTT Antibiotiques : Augmentin IV 48 h Durée de TTT : 10 jours Coloscopie à 6 semaines. Les urgences : diverticulite aiguë. Formes compliquées
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Dernier tour avant l’ECN Bertrand Dousset
Les urgences : diverticulite aiguë • Diagnostic • Clinique • Biologie • TDM, ECBU • TTT • Antibiotiques : Augmentin IV 48 h • Durée de TTT : 10 jours • Coloscopie à 6 semaines
Les urgences : diverticulite aiguë • Formes compliquées • Abcès péri-diverticulaire • PNP ou air extra-digestif • Fistule sigmoïdo-vésicale • TTT • Antibiotiques : Augmentin + gentamycine IV 5 jours • TDM de contrôle à J 5 • Durée de TTT : 15 jours • Coloscopie à 8 semaines
Les urgences : diverticulite aiguë • Indications • A froid, 2 à 3 mois plus tard • Après au moins 2 poussées documentées • Les indications après une première poussée • Poussée compliquée (à discuter) • Patient immunodéprimé • Prise d’AINS ou corticoïdes au long cours • TTT chirurgical laparoscopique • Colectomie sigmoïdo-iliaque emportant la charnière • 3 mois après la poussée
Les urgences : diverticulite aiguë compliquée d’un abcès • Drainage de l’abcès • Radiologique percutané • Laparoscopique percutané • TTT médical • Augmentin ou Rocéphine + Gentamycine IV 5 j plus relai per os 10 jours • TDM de contrôle à J5 • TTT chirurgical laparoscopique • Pas d’indication formelle après une première poussée compliquée d’un abcès • Colectomie sigmoïdo-iliaque emportant la charnière 3 mois après la poussée
Les urgences : occlusion • Diagnostic de mécanisme • Obstuction • Strangulation • Diagnostic de siège • Grêle • Colon • Examen clinique • Sémiologie du météorisme • Orifice herniaires, cicatrices, éventration • Touchers pelviens, Ascite, Troisier, Foie II
Les urgences : occlusion • ASP face Dt, face couchée, Coupoles • Absence de PNP • NHA grêle, colon, nombres • Absence d’air dans le colon • TDM • Grêle : jonction grêle plat-grêle dilaté • Colon : opacifié à l’eau • Signes négatifs : ascite, foie II • TTT • Signes de gravité cliniques et biologiques • Aspiration digestive, réhydratation • Pas d’antibiotiques
Les urgences : occlusion • Occlusion du grêle sur bride • Signes de gravité : chirurgie d’emblée • TTT médical : aspiration digestive, rehydratation • Test à la graffine • Volvulus du sigmoïde • Détorsion en urgence (Tube de Faucher, sous contrôle radiologique- détorsion endoscopique) • Indication chirurgicale à distance : sigmoidectomie emportant la charnière • Pas d’indication chirurgicale avant 2 ou 3 épisodes de volvulus
Les urgences : occlusion • Cancer colique gauche en occlusion • Chirurgie : colostomie de proche amont plutôt par laparoscopie avec chirurgie carcinologique 7 jours plus tard emportant la stomie • Stent colique (en très net recul d’indications) et chirurgie 7 jours plus tard
Les urgences : lithiase biliaire • Lithiase vésiculaire • Asymptomatique : pas d’indication • Cholécystite : TAB + cholécystectomie laparoscopique en urgence + cholangiographie per-opératoire • Si cytolyse ou cholestase ou élévation de la lipase : échoendoscopie première ± SE • Lithiase de la voie biliaire principale • Sphinctérotomie endoscopique première puis Cholécystectomie 7 – 15 jours plus tard • Angiocholite : SE en urgence, hémocultures
Les urgences : lithiase biliaire • Pancréatite aiguë biliaire • PA Bénigne : EE ± SE puis CL 7-15 jours plus tard • PA Grave : SE en urgence si dilatation des VB ou si angiocholite- CL à distance 2 à 3 mois après résorptions des collections pancréatiques • Ranson : faire les 11 critères à l’arrivée et à 48 heures (peser le malade à l’arrivée)
Les urgences : appendicite aiguë • Appendicite aiguë • Clinique, Biologie (CRP, GB, βHCG chez la femme) • TDM (épaississement de l’appendice, œdème du mésoappendice, stercolithe) • Appendicectomie laparoscopique • TAB 24-48 heures (Augmentin)
Les urgences : péritonite • Perforation d’ulcère • Suture laparoscopique de la perforation-toilette • IPP – SAG 5j - Eradication de l’HP à la sortie • TAB 7 jours adapté aux prélèvements bactériologiques • Péritonite appendiculaire • Clinique, Biologie (CRP, GB, βHCG chez la femme) • TDM (épaississement de l’appendice, œdème du mesoappendice, stercolithe) • TDM : Epanchement péri-appendiculaire • Appendicectomie laparoscopique, toilette péritonéale • TAB 5-7 jours adapté aux prélèvements bactériologiques
Cancers digestifs • Connaître Classification TNM • Œsophage • Estomac • Pancréas • Colon • Rectum
Cancers digestifs • Bilan d’extension (préthérapeutique) • Clinique (foie, ascite, TR, troisier) • Paraclinique (T2N2M2) • Tumeur • Terrain (comorbidité, Dénutrition, OMS) • N : statut ganglionnaire • Néoadjuvant • Métastases • Marqueurs
Cancers oesophage • TNM • T1 : muqueuse • T2 : musculeuse • T3 : Adventice • T4 : Structures adjacentes • N1 : Adénopathies régionales • M1a : gg coeliaques, gg cervicaux
Cancers de l’œsophage • Radiochimiothérapie exclusive pour les cancers épidermoides de l’œsophage • SM : 17,7 vs 19,3 mois • Survie à 2 ans : 34% vs 40% Bedenne L et al, J Clin Oncol2007
Cancers de l’œsophage • Chirurgie par double voie • Oesophagectomie transhiatale : médiane - cervicotomie gauche • Oesophagectomie transthoracique : médiane – thoracotomie droite 45% Mariette Br J Surg2006 Bedenne L et al, J Clin Oncol2007
Cancers estomac • TNM • T1 : muqueuse, sous muqueuse • T2 : musculeuse • T3 : Séreuse • T4 : Structures adjacentes • N1 : 1-6 gg • N2 : 7-15 gg • N3 : > 15 gg
Cancers de l’estomac • Radio-chimiothérapie postopératoire des cancers gastriques opérés : 45 Gy 5FU-FOL • 54% des patients : Curage < D1 MacDonald et al, N Engl J Med 2001
Cancers de l’estomac • Chimiothérapie périopératoire des cancers gastriques opérés • ECF 3 cycles en pré- et 3 cycles en post-opératoire Cunningham et et al, N Engl J Med 2005
Cancers de l’estomac • Chimiothérapie périopératoire orale • EOX 3 cycles en pré- et 3 cycles en post-opératoire Cunningham et al, N Engl J Med 2008
R Traitement adjuvant : Essai FFCD 9703 CHIRURGIE CT (5FU +CDDP) + CHIRURGIE + CT (5FU+CDDP) Ychou M et al., J Clin Oncol 2011; 29: 1715-1721
Traitement adjuvant : Essai FFCD 9703 34 vs 19% P =0,003 P = 0,02 48% des patients du groupe CT ont effectué les 6 cycles prévus Ychou M et al., J Clin Oncol 2011; 29: 1715-1721
Cancers estomac • Chirurgie • ADK antre : gastrectomie 2/3 + curage D2 • ADK 1/3 moyen, 1/3 sup : gastrectomie totale + Curage D1,5 sans splénectomie • ADCI : gastrectomie totale quel que soit le site tumoral
Cancers estomac • Chirurgie • uT1 – T2 N0 : chirurgie première • uT3-T4 ou Tx N+ :EOX ou 5FU-CDDP 3 cycles pré et post-op • pTx N+ après chirurgie première : RCT post-opératoire
Cancers pancréas • TNM • T1 : < 2 cm • T2 : > 2 cm intrapancréatique • T3 : Duodénum, VBP, tissu péripancréatique + • T4 : Estomac, rate, colon, vx + • N1a : 1 gg • N1b : > 1 gg
Cancer du pancréas Neoptolemos et al., N Engl J Med 2004
Cancer du pancréas Oettle et al., JAMA 2007
Cancer du pancréas Oettle et al., JAMA 2007
Cancer du pancréas Mauvais résultats carcinologiques Qualité de la chirurgie Mortalité < 3% Morbidité : 25% Pas de laparoscopie Chimiothérapie adjuvante 6 mois FUFOL Gemcitabine (+++)
Cancers pancréas • ADK pancréas T1,T2,T3 N0, N1 • Chirurgie + Lymphadénectomie • CT adjuvante GEM • ADK pancréas M+ • CT palliative GEM ou FOLFIRINOX • ADK pancréas T4 • CT néoadjuvante FOLFIRINOX puis réévaluation • RCT 45 GY • Réévaluation pour chirurgie (20% résécable)
Cancers colon-rectum • TNM • T1 : muqueuse, sous muqueuse • T2 : musculeuse • T3 : sous séreuse • T4 : péritoine, organes adjacents • N1 : ≤ 3 gg • N2 : > 3 gg
Cancers colorectaux • Exérèse endoscopique des adénocarcinomes colo-rectaux superficiels • 5-8% de perforations • 1-2% d’hémorragie • 10% de chirurgie complémentaire Tanaka et al., Gastrointest Endosc 2007 Saito et al., Gastrointest Endosc 2007
Laparoscopie et cancer colique Avantages de la laparoscopie Bénéfices à court terme Complications pulmonaires et pariétales Voie d’abord de référence sauf Tumeur T4 Tumeur perforée Tumeur en occlusion
Laparoscopie et cancer colique • 5 études CR • Lacy • Leung • COLOR • COST • CLASICC • Conversion 10% • Qualité de la résection identique Pas de différence de survie ou de survie sans récidive Bonjer et al. Arch Surg 2007
Laparoscopie et cancer colique Bonjer et al. Arch Surg 2007
Cancers Colon • ADK Colon T1,T2,T3 N0 • Chirurgie seule • ADK colon N+, T4N0 , cancer colique en occlusion • Chirurgie • FOLFOX adjuvant 6 mois • ADK colon M+ • CT néadjuvante FOLFOX pour MH résécables • CT + Biothérapie pour MH bilobaires • FOLFOX + AVASTIN (anti-VEGF) • FOLFIRI + ERBITUX (anti-EGF) • Chirurgie séquentielle ou combinée
Cancers Rectum • Echoendoscopie + IRM • Marge circonférentielle > 1 mm • T2N0 • Chirurgie seule • T3N0, T3N1 • Soit RT 5 x 5 Gy (7 j) et chirurgie 7 jours plus tard • soit RCT 45 GY + FOLFOX hebdomadaire (5 semaines) et chirurgie 6 semaines plus tard • CT adjuvante FOLFOX si N+
Cancers Rectum • T4N0, T4N1 • RCT 45 GY + 5 FU hebdomadaire 5 semaines • Chirurgie 4 à 6 semaines plus tard • CT adjuvante FOLFOX si N+
Cancers Rectum • 1/3 sup • Résection antérieure + ACRB • 5 cm de de mésorectum • Iléostomie de protection • Pas de radiothérapie pour les T. > 10 cm de la marge anale • 1/3 moyen-1/3 inférieur • Proctectomie + ACRB ou ACA sur réservoir J • Exérèse totale du mésorectum • Iléostomie de protection • 1 cm de marge sous tumorale après RCT