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RELATO DE CASO

RELATO DE CASO. HCCPG, 16/12/2004 Marília C. Trindade. RELATO DE CASO. P.O. Sexo masculino 55anos Solteiro Melanoderma Natural de São José do Mipibu/ RN Procedente de Natal Admitido em 14/11/2004 no HPM. RELATO DE CASO. Q.P.: Aumento de volume abdominal há 01 mês

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Presentation Transcript

  1. RELATO DE CASO HCCPG, 16/12/2004 Marília C. Trindade

  2. RELATO DE CASO • P.O. • Sexo masculino • 55anos • Solteiro • Melanoderma • Natural de São José do Mipibu/ RN • Procedente de Natal • Admitido em 14/11/2004 no HPM

  3. RELATO DE CASO • Q.P.: Aumento de volume abdominal há 01 mês • HDA: Paciente refere que há 01 mês apresentou aumento de volume abdominal (progressivo e simétrico), associado à dispnéia progressiva, febre baixa irregular com predomínio vespertino.

  4. RELATO DE CASO • Evoluiu há 02 semanas com dor em andar superior do abdome, principalmente em hipocôndrio esquerdo, que piorava com inspiração profunda, sem irradiação, em aperto, sem fatores de melhora ou desencadeantes.

  5. RELATO DE CASO • Nega hematêmese, melena, hematoquezia, acolia fecal, colúria, rebaixamento do nível de consciência, alteração do ciclo sono-vigília, sonolência, agitação, confusão mental, edema de membros inferiores, precordialgia, sudorese noturna, cianose, epigastralgia, pirose, diarréia

  6. RELATO DE CASO • I.S.D.A .: Perda ponderal 11kg no último mês. Refere disúria, polaciúria, diminuição do volume urinário, nictúria (3x/noite) e urgência miccional • A .P.: DM (ignora há quanto tempo, em uso de medicação irregularmente), HAS (de longa data em uso de captopril 50 mg/dia) • Etilismo por 43 anos ( 1l destilada dia), abstêmio há 1 mês.

  7. RELATO DE CASO • Relata acidente automobilístico há 22 anos, tendo sido submetido à neurocirurgia • Ao Exame Físico: T.A : 140 x 80 F.C: 116 F.R.: 32 T: 36 EGC, dispnéico (3/4), taquicárdico (3/4) Ausência de sinais de hepatopatia crônica Presença de turgência jugular a 45 ACV: normal

  8. RELATO DE CASO • AP: som claro pulmonar em 2/3 superiores de HTD, macicez em base de pulmão D e HTE, FTV + em HTD, mas bastante diminuído à E. MV + e diminuído a E, presença de estertores crepitantes bibasais e 1/3 médio de pulmão E • Abd: Globoso, distendido com protrusão de cicatriz umbilical, doloroso a palpação superficial em andar superior, sem sinais de irritação peritoneal, fígado e baço palpáveis ( exame limitado pelo quadro álgico), Macicez móvel +, piparote -, RHA diminuídos.

  9. RELATO DE CASO • MMII: sem edema, rarefação pilosa em 2/3 inferiores • Neurológico: sem alterações

  10. RELATO DE CASO • Exames da admissão: • Hb: 9.2 • Hct: 29% • Leuco: 26.500 ( 73% seg, 2% bast) • Plaq: 750.000 • Glic: 122 • Ur: 88 • Cr: 2.3 • K: 3.9 • Na: 137 • Alb: 1.6

  11. RELATO DE CASO • TGO: 73 • TGP: 31 • EAS: Nl • ECG: Nl • Foram solicitados urocultura, sorologias para hepatites viras, USG abdominal • Rx de tórax: opacidade em 2/3 inf. de HTE

  12. RELATO DE CASO • Prescrição: • Dieta para DM, HAS e hepatopatia • Scalp hidratado • Lasix 20mg IV • Capoten 75mg VO • Aldactone 100mg • Cefotaxima

  13. RELATO DE CASO • Em investigação para ascite e derrame pleural • Em enfermaria evoluiu apresentando choque (hipovolêmico): • T.A do dia 16/12/04 às 9h inaudível • T: 36.2, F.C.:150 bpm • Comatoso • Abdome distendido • Laparotomia exploradora foi indicada

  14. RELATO DE CASO • Laparotomia exploradora: • Achado de +/- 2.500mL de secreção escura • Feito lavagem exaustiva da cavidade com SF 0.9% • Evidência de grande lesão em baço • Realizado esplenectomia • Colocado dreno • Drenagem torácica com perda de 1.500 mL

  15. RELATO DE CASO • Admissão em UTI • Pós OP imediato de laparotomia exploradora • Hepatopatia crônica • HAS + DM • Derrame pleural a E • Admitido eupnéico, intubado, algo agitado, hipohidratado( 2/4), consciente, T.A 200 x 150, 71 bpm, afebril, pulsos presentes e simétricos • AP: MV abolido em base de HTE • Abd ascítico sem RHA

  16. RELATO DE CASO • Solicitado: Hemo e uroculturas, análise do LA com cultura • Iniciado Flagyl e cefotaxima, plasma fresco, dopamina

  17. RELATO DE CASO • 17/11 • Em sepse severa e IRA multifatorial • Taquipnéico leve, foi extubado • TA 132 x 113, taquicárdico, desidratado • Nível de consciência rebaixado • Anúrico, Ur 89, Cr 5.0, K nl • Leucocitose: 27.100 • Mantido reanimação volêmica agressiva, suspenso hipotensores e diuréticos, mantido ATB, controle glicêmico agressivo, sem indicação de diàlise

  18. RELATO DE CASO • 18/11 • Apresentou melhora da diurese 1.600mL 12h • T.A.:160 x 90 FC 98 • 19/11 • Evoluindo grave; episódios de desorientação • Dreno abd débito escuro • Leuco 42.500, Ur: 92, Cr 5.2 • Iniciado OXA

  19. RELATO DE CASO • 20/11 • Paciente segue agitado, confuso • Melhor controle da TA após NIPRIDE • Leuco: 35.900, Ur 97, Cr 5.3 • 21/11 • Evoluindo com grave hipotensão, piora do quadro clínico e distensão abdominal • Mantido reanimação volêmica • Leuco: 31.500, Ur 96, Cr 6.5

  20. RELATO DE CASO • 22/11 • Evoluindo com grave insuficiência renal • Distensão abdominal e náuseas • Tendência à HAS, Oligo anúrico 300mL 24h • Cr 7.6, Ur 96, K 4 • Acidose metabólica descompensada • PaO2/Fi02: 222 (lesão pulmonar aguda) • Piora da leucometria: susp. cefotaxima iniciado Meronem • SEPSE SEVERA E UREMIA: Indicado diálise

  21. RELATO DE CASO • 23/11 • Houve melhora sensível após hemodiálise e troca de ATB • Estável hemodinamicamente • Diurese 24h 250mL • Cd: Nova diálise + USG abd (piora da leucometria 44.600) • Avaliação da infectologia: F.O. com áreas de secreção purulenta. Colhido cultura da secreção: Staphilo coagulase negativa S apenas a Vanco • Tc de abdome para rastrear coleção abdominal

  22. RELATO DE CASO • 24/11 • Grave, com agitação psicomotora, F.O . com flogose, leuco 43.100, Ur 84, Cr 0.4, K 4.5 • Durante a diálise apresentou hipotensão. Feito nora. Reintubado. Glasgow 7 • Convulsão ao chegar (sedado) • Iniciado Vanco • Sempre em dieta zero. Não foi possível obter NPT, iniciado dieta enteral • SEPSE + INSUFICIÊNCIA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS

  23. RELATO DE CASO • 25/11 – 01/12 • Evoluiu dependente de VM, instável hemodinamicamente, em uso de droga vasoativa (Nora e Dopa doses baixas) • Oligúrico ( azotemia sem hipercalemia, Cr7.7, Ur 95, K 4.6 • Comatoso, abd globoso, em anasarca • Em uso de Vanco e Meronem • Melhora da leucometria 20.800, sempre afebril

  24. RELATO DE CASO • 02/ 12 • Comatoso, hipotenso, hipotérmico, em anasarca • Secreção amarelada espessa em grande quantidade • Necessidade de continuar hemodiálise (prognóstico nefrológico reservado) • Oscilação de T.A: 60 x 40 – 100x 50 • Queda do leuco: 16.600 Cr 7.7 Ur 90 K 4.2 • Evoliu chocado mantido por Nora. Sem respostas à estímulos. Glasgow 3 • Em uso: CPAP, Meronem, Vanco, Nora, Albumina Humana

  25. RELATO DE CASO • 03/12 • Gravíssimo, hipotenso • Com bradicardia = Nora e Atropina • Acidose mista • Ur 265 Cr 9.2 k 5.6

  26. RELATO DE CASO • 04/11 • Quadro mantido • FiO2 50% e SatO2: 95% • 05/11 • 1h 30 min : Evoluiu com PCR • Óbito

  27. Histopatologia: • Hematoma intra parenquimatoso em processo inicial de organização • Polpa vermelha com hemossiderose de histiócitos e congestão condizente com esplenomegalia congestiva + trombose arterial mural + arteriosclerose hialina + arteriosclerose • Lipoma peri esplênico

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