Revue de pertinence des soins appliquée hospitalisation

1. Revue de pertinence des soinsappliquée hospitalisation Docteur François PIGNAL Chargé de Mission Régional Evaluation HAS

2. Rien ne va plus dans le service de chirurgie digestive

3. Les acteurs Pour faire apparaître les animations utiliser la roulette de la souris ou ou cliquer dans la diapositive • Cadre de santé : «depuis la fermeture de l’ hôpital voisin, le secteur de chirurgie digestive est occupé à plus de 100%». • Chirurgiens : «nous manquons de lits et nous avons besoin de personnel supplémentaire». • Médecin DIM :«40% des patients du GHS (cholécystectomie sans comorbidité) ont une durée de séjour supérieure à la borne supérieure». • Plainte d’une famille : «mon épouse après son opération de la vésicule est restée hospitalisée trois semaines sans raison apparente et estsortie avec une infection urinaire rebelle aux antibiotiques».

4. La solution proposée • Le chef de service doit faire sortir plus tôt les patients • Ordre est donné de faire sortir le patients dès qu’ils vont franchir la borne supérieure • Réunion de service hebdomadaire où chacun doit dire si l’hospitalisation de chaque malade est justifiée • Vous agrandissez le service Quel est votre choix ?

5. Quel est le problème ? • Vous voulez évaluer l’adéquation des durées d’hospitalisation aux besoins des patients. • Analyser l’adéquation entre l’utilisation d’une ressource (le lit) et l’état de santé du patient.

6. Comment choisir ? • Avons-nous besoin (ou la possibilité d’avoir) de plus de moyens (ou de ressources) ? • Ou devons-nous améliorer nos pratiques d’utilisation de ces ressources ? • Ou les 2 ? Mais que sont nos pratiques ? Comment les améliorer ?

7. Comment faire ? • Constitution d’un groupe projet • Chef de projet • Chirurgien • Anesthésiste • Infirmière • Médecin DIM • …

8. Comment faire ? 2. Analyse de l’activité du secteur d’activité Sélection des GHS* représentant 80 % des séjours • 06C04V Interventions majeures sur l'intestin grêle et le côlon sans CMA • 06C04W Interventions majeures sur l'intestin grêle et le côlon avec CMA • 06C08W Appendicectomies compliquées, âge supérieur à 69 ans et/ou CMA • 06C09W Appendicectomies non compliquées, âge supérieur à 69 ans et/ou CMA • 06C09V Appendicectomies non compliquées, âge inférieur à 70 ans sans CMA • 06C11V Interventions réparatrices pour hernies et éventrations à l'exception des hernies inguinales et crurales, âge supérieur à 17 ans sans CMA • 06C11W Interventions réparatrices pour hernies et éventrations à l'exception des hernies inguinales et crurales, âge supérieur à 17 ans avec CMA • 06C12V Interventions réparatrices pour hernies inguinales et crurales, âge supérieur à 17 ans sans CMA • 06C12W Interventions réparatrices pour hernies inguinales et crurales, âge supérieur à 17 ans avec CMA • … GHS : groupe homogène service

9. Comment faire ? 3. Sélection rétrospective des dossiers des patients ayant dépassé la borne supérieure Exemple : le cas de madame H • GHS / 06C04V Interventions majeures sur l'intestin grêle et le côlon sans CMA • Borne supérieure 39 jours • Sortie à J 50

10. Exemple : borne supérieure 39 jours • J 0 - hospitalisation pour sigmoïdite diverticulaire • J 21 - intervention chirurgicale (colectomie segmentaire avec anastomose colo- colique, compte tenu de la distension colique une colostomie latérale est réalisée) • J 27 - reprise du transit puis de l’alimentation • J 30 - ablation des drains, bonne cicatrisation de la plaie opératoire • J 39 - la patiente s’alimente seul, est apyrétique, se déplace sans aide mais a du mal à appareiller la colostomie • J 45 - refus de la famille d’envisager la sortie en raison des soins nécessités par la colostomie

11. Comment faire ? 4.Sélection des dossiers dont les journées d'hospitalisation supplémentaires sont ni pertinentes ni justifiées Analyse des journées d’hospitalisation ayant dépassé la borne supérieure à l’aide de la grille AEP f (24 critères : soins médicaux, soins infirmiers ou de réanimation, état du patient)

12. A - Soins médicaux • A1 Procédure en salle d’opération ce jour (c’est-à-dire le jour où l’étude est réalisée) • A2 Procédure programmée en salle d’opération pour le jour suivant nécessitant une consultation ou une évaluation préopératoire extraordinaire • A3 Cathétérisme cardiaque ce jour • A4 Angiographie ce jour • A5 Biopsie d’un organe interne ce jour

13. A - Soins médicaux • A6 Procédure diagnostique invasive du système nerveux central ce jour • A7 Tout test ou examen nécessitant un contrôle nutritionnel strict • A8 Traitement nécessitant des ajustements fréquents de doses ou supervision médicale directe • A9 Surveillance médicale intensive par un médecin au moins trois fois par jour • A10 Journée postopératoire (après une intervention au bloc opératoire ou critères 3 à 6 plus haut)

14. B - Soins infirmiers ou de réanimation • B11 Assistance respiratoire continue ou intermittente (au moins trois fois par jour) • B12 Thérapie parentérale : liquide intraveineux de façon continue ou intermittente quelle que soit la supplémentation • B13 Monitorage continu des signes vitaux au moins toutes les demi-heures pendant au moins 4 heures • B14 Équilibre hydro-électrolytique • B15 Plaie chirurgicale majeure et soins de drainage • B16 Surveillance infirmière rapprochée, sur prescription médicale, au moins une fois par jour

15. C - État du patient • C17 Arrêt des matières et des gaz ou absence de mouvement intestinal dans les dernières 24 heures • C18 Transfusion liée à une perte de sang dans les dernières 48 heures • C19 Fibrillation ventriculaire ou ischémie aiguë électrocardiographique dans les dernières 48 heures • C20 Fièvre supérieure à 38° C dans les dernières 48 heures si le patient a été admis pour une autre raison que la fièvre

16. C - État du patient • C21 Coma : perte de conscience pendant au moins une heure pendant les dernières 48 heures • C22 État confusionnel aigu dans les dernières 48 heures, non dû à un sevrage alcoolique • C23 Signes ou symptômes liés à des désordres hématologiques aigus dans les dernières 48 heures • C24 Difficultés neurologiques aiguës et progressives dans les dernières 48 heures

17. Exemple • A J 20 , aucun des critères de la grille n’est présent. • La journée d’hospitalisation n’est pas pertinente. • Mais la journée est-elle justifiée ?

18. Devant une journée non pertinente Deux questions : 1. Quels sont les besoins du patient ? 2. L’établissement est-il le lieu d’hébergement le plus adapté ?

19. Analyse des besoins du patient Besoins qui font garder le patient • Avis diagnostique ou thérapeutique • Procédure diagnostique ou thérapeutique • Surveillance thérapeutique ou clinique • Éducation sanitaire : appareillage colostomie • Rééducation fonctionnelle, kinésithérapie • Soutien psychologique : appareillage colostomie • Aide sociale • Aide à la vie quotidienne : appareillage colostomie • Aucun soin ni aucun service

20. Identification du lieu d’hébergement le mieux adapté Compte tenu de son contexte familial et socio-économique • Domicile avec ou sans aide médicalisée ++++ • Structure d’hébergement médicalisée ou non • Etablissement de court séjour.

21. Exemple • A J 20 aucun des critères de la grille n’est présent. • La journée d’hospitalisation n’est pas pertinente • La journée d’hospitalisation n’est pas justifiée

22. Les quatre principales causes de non pertinence à explorer : Pour faire apparaître les animations utiliser la roulette de la souris ou ou cliquer dans la diapositive • un problème d’organisation des soins • un problème lié aux structures de relais : structure de prise en charge à domicile • un problème lié à la décision médicale • un problème lié au patient ou à sa famille : refus du patient de sortir. +++++

23. Plan d’amélioration : • Une convention a été signée avec l’ES ayant des lits de SSR et le service de maintien à domicile  • Prise en charge par une infirmière stomathérapeute de la malade et de sa famille le plus précocement possible durant l’hospitalisation • Mise en place d’une consultation de stomathérapie

24. Suivi du plan d’amélioration Indicateur : % des patients hospitalisés dans le secteur d’hospitalisation n’ayant pas dépassé la borne supérieure du GHS

25. Comment faire ? • Constitution d’un groupe projet • Analyse de l’activité du secteur d’activité • Sélection rétrospective des dossiers des patients ayant dépassé la borne supérieure • Sélection des dossiers dont les journées d'hospitalisation supplémentaires ne sont ni pertinentes ni justifiées • Analyse des causes • Élaboration d’un plan d’amélioration • Mise en œuvre du plan d’amélioration • Suivi du plan d’amélioration

26. Réforme hospitalière : 4 domaines Mission des réformes hospitalières , Ministère de la santé Accompagnement des r伺ormes 俊es

27. Revue de pertinence des soins Doit répondre à deux questions ? • Utilisons nous trop une ressource ? (acte, journée d’hospitalisation) • Cette ressource est-elle utile au patient ? bénéfice / risque

28. Quand utiliser une revue de pertinence des soins? dans un contexte de sur-utilisation de ressources excès de soins

29. Quand utiliser un audit clinique ? • Si écart possible entre recommandation de bonnes pratiques et soins délivrés Ai-je reçu tous les soins nécessités par mon état de santé ?

30. Quand utiliser ? • un audit clinique Contexte de sous utilisation de ressources : manque de soins Ai-je reçu tous les soins nécessités par mon état de santé ? Pas assez ? • une revue de pertinence des soins Contexte de sur utilisation de ressources : excès de soins Les soins délivrés étaient-ils tous utiles ? Trop ?

31. Fin du diaporama • Vous pouvez revenir en arrière OU • Cliquez sur la porte de sortie pour fermer le diaporama…