LES ANEMIES DE L’ENFANT

1. LES ANEMIES DE L’ENFANT Dr Frédéric BERNARD, Unité de Soins Protégés, Pédiatrie 3, A.D.V, Montpellier

2. Définition Diminution du taux des valeurs de l’Hémoglobine en dessous de 2 grammes par rapport aux valeurs normales pour l’age.

3. MOELLE SANG Différenciation Maturation Renouvellement Totipotence Engagement Plaquettes Thrombopoïèse Monocytes Granulocytes (N/Eo/B) Granulopoïèse G.Rouges Erythropoïèse Cellules Souches Progéniteurs Lymphocytes Lymphopoïèse Précurseurs Cell. Matures Les Compartiments de l’Hématopoïèse

4. Plaquettes/ GR Polynucléaire/ GR Lymphocytes/ GR

5. La Numération Formule Sanguine

6. Utilisation de la NFS 1- Interprétation: frontière physiologique/ pathologique: *Hyper leucocytose à PLNeutro (période N.Natale): physio? infection? *Hyper lymphocytose (3m-2 ans): physio? Leucose?..

7. Utilisation de la NFS (suite) • 2- Aide au diagnostic: • Modification du taux des GR:Polyglobulie • (physiologique du Nné, souffrance ante natale, hypoxie,cardiopathies cyanogènes, Insuff. Resp.,Insuff. Rénale..) • Modification du taux d’Hb: Anémies.. • Modification du taux des Globules Blancs: • Hyperleucocytoseà PL Neutrophiles: inflammations/ infections.. • Hyperleuco. à PL Eosinophiles: parasites, allergies, autres (MDH, • lupus..) • Hyperleucocytose avec Lymphocytose: infections virales, coqueluche.. • Hyperleucocytose avec anomalies morpho.: MNI, Leucémies aiguës.. • Leucopénies:lymphopénies(D.Imm.), Neutropénies (virus, iatrogène: Chimiothérapies, toxiques..).

8. Utilisation de la NFS (suite) 2- Aide au diagnostic (suite): • Analyse de la morphologie des hématies • Annulocytes, cellules cibles • Sphérocytes, elliptocytes • Schizocytes • Ponctuations basophiles • Corps de Heinz • Corps de Jolly • Analyse de la morphologie des cellules: ex. Blastes

9. Physiopathologie • Anémies par insuffisance de production: • 1- atteinte médullaire globale: • Aplasies congénitales ou acquises: maladie de Fanconi, • toxiques, infections.. • Envahissement médullaire: L.A., métastases (NB), fibrose.. • Carence: fer, Vit B6, B12, calorico protidique.. • Maladies de surcharge, maladie métaboliques, inflammation • chronique. • 2-atteinte médullaire élective: • Lignée rouge: Erythroblastopénie: • Congénitale: Mladie de Blackfan Diamond • Acquise: Infections (Parvovirus)

10. Physiopathologie (suite) • Anémies par destruction (hémolyse): • 1- Hémolyses constitutionnelles: • Anomalies de la membrane du GR: Sphérocytose héréditaire (maladie de Minkowski Chauffart) • Hémoglobinopathies: Thalassémies, Drépanocytoses • Enzymopathies: G6PD, PK… • 2-Hémolyses acquises: • Immunologiques: • -Allo immunisation: transfusion, maladie hémolytique du N né.. • -Auto immunisation: Lymphomes, MAI, toxiques.. • Infectieuses: Virus, bactéries, parasites… • « mécaniques »: prothèses, S.H.U., C.I.V.D…

11. Physiopathologie (suite) • Anémies par perte: • Hémorragies aiguës ou chroniques. • Prélèvements sanguins répétés. Associations: Hypersplénisme, infections…

12. Signes Cliniques Pâleur: paumes des mains > conjonctives. • Signes témoins du retentissement de l’anémie: • Comportement (apathie, agitation) • Dyspnée d’effort • Tachycardie, choc… • Signe reflet du mécanisme en cause: • Syndrome tumoral (SPG, ADP..) • Hémolyse (ictère, urines foncées..) • Syndrome hémorragique (purpura…) • Malformations.. ++ mode d’installation/ ATCD familiaux++

13. Constantes érythocytaires: • VGM= Hte(%) / Nbre GR (106/mm3): 80 < <95 • CCHM=Hb (g%) x 100 / Hte (%): <32 • Réticulocytes Anémie Microcytaire Anémie Normocytaire Anémie Macrocytaire Anémie Normochrome Anémie Hypochrome Anémie Régénérative Anémie Arégénérative Classification Biologique Un alphabet à apprendre!

14. Globules Rouges Normaux Réticulocytes (Coloration bleu crésyl) Témoins de l’activité érythropoïétique

15. Anémie An. Normocytaire (80m3<VGM<90m3) An. Macrocytaire (VGM > 90m3) An. Microcytaire (VGM<70-80m3) Non ferriprive Ferriprive Vit. B12,Folates E.ph.Hb Ferritine, transferrine CRP, VS…. Non régénérative: Régénérative: Bilirubine L, Haptoglobine… Myélogramme • Carences Fer • An. Inflamm. • Thalassémies • Hémolyse (constit.,acquises) • Hémorragies • Carences (début ttt) Atteinte médullaire (constit., acquise)

16. Quelques Exemples • Anémies Carentielles • Drépanocytose/ Thalassémie

17. Anémies nutritionnelles/ carentielles Définition: toutes conditions dans lesquelles l’érythropoïèse est incapable d’assurer un taux normal d’Hémoglobine, par déficit ou non disponibilité d’un ou plusieurs nutriments nécessaires à sa réalisation. Carence martiale (Fer): carence nutritionnelle la plus répandue dans le monde. Prévalence: 6mois-3ans.

18. Rappel métabolisme du Fer Oligo-élément le plus important (Nombreuses fx vitales). • 3 classes: • -Forme métabolique (active): 75% Fer total. • forme héminique (10-15% fer): Hb, myoglobine. • -viandes, poissons. • -biodisponibilité (absorption): 20-25%. • forme non héminique: Cytochrome, flavoprotéines..: • -Végétaux, œufs, produits laitiers.. • -biodisponibilté: 10%. • Biodisponibilité Influencée par aliments: • -inhibant absorption du fer: mais, légumes, soja, thé, café; • -favorisant: Vit.C, jus d’agrumes… • -Forme de transport (transferrine=sidérophiline): < 1% • -Forme de réserve: ferritine, hémosidérine.

19. Rappel métabolisme du Fer (suite) Autonomie du nourrisson « limitée »: Réserves constituées « in utero ». Stocks constants jusqu’à 2-4 mois alors que: poids X2, hémolyse physio… Au delà l’alimentation devient l’unique source de Fer++ Passage stock de #75 mg/kg à #40 mg/kg à 1 an. • Corollaire: • Toute anomalie pdt la grossesse/ accouchement diminue le • stock martial: pathologie maternelle (statut martial++), • Pathologie NRS (prématurité, dysmaturité, gémellité..), • Accouchement (saignement..), ligature trop précoce cordon.. • Anticiper les besoins: ex. prématuré (réserves faibles et • besoins de croissance plus grand: « rattrapage »)

20. Principales étiologies des Carences en Fer • Diminution des apports en fer: • lait est une source faible en fer: • lait maternel: 0.07-0.15 mg/100g, absorp. 50% • lait de vache: 0.02-0.4 mg/100g, absorp. 10-20% • Introduction retardée d’une alimentation riche en fer chez le NRS. • Qualité du fer dans aliments > quantité: ++ conditions d’absorption. • Diminution des réserves à la naissance (« stock »): • prématurité, hémorragies cordon/placenta, foeto/fœtale, • foeto/ mater., petit poids… • (facteur d’amplification++: mère déjà carencée en fer….). Identification des problèmes: Précarité des ressources naturelles, diversification alim. insuffisante, problèmes socio économiques…

21. Principales étiologies des Carences en Fer (suite): • Augmentation des besoins: • Carence physiologique (augm. de la masse globulaire: préma..) • Phénomène de « rattrapage »: jumeaux, préma, hypotrophie… • Augmentation des pertes: • absorption diminuée: maladies inflamm. du T.D., • syndr. malabsorption (I.P.L.V., Maladie coeliaque..), diarrhées • prolongées sévères, nourriture exclusive L. de V…. • saignements: hémangiomes, RGO/ oesophagite, ulcères, Meckel, • hémorragies occultes: I.P.L.V… • détournement: maladies inflamm. Chroniques (ex. mucoviscidose..) Divers: Ex. maladies chroniques: I. rénale (dialyse: perte), cardiopathies cgt (polyglobulie: besoins)…

22. De la carence à l’anémie….. La diminution des réserves en fer non compensée par l’alimentation conduit à l’anémie ferriprive. • Évolution en 3 phases successives: a repérer ++ • 1:diminution des stocks en fer (foie,rate, moelle): les apports aux • EBL restent néanmoins suffisants. • 2:le transfert du fer aux EBL est diminué: déficit érythropoïèse. • 3:anémie ferriprive: anémie hypochrome microcytaire. Carence Martiale sans Anémie Anémie par Carence Martiale

23. Evolution des paramètres hématologiques Microcytaire PUIS Hypochrome

24. Anémie microcytaire et hypochrome Hypochromie GR normaux

25. La carence en fer: problème de santé publique++ Prévalence de l’anémie en fx des régions OMS dans différentes populations en 1997

26. La carence en fer: problème de santé publique++ L’enjeu principal de la carence martiale est son retentissement sur le développement psycho-intellectuelCe retentissement est démontré à tous les âges pédiatriquesIl est généralement réversible sous traitement

27. Identification des « groupes à risque » -Parents d’origine non métropolitaine (conditions socio économiques) -Mère multipare. -Mère non supplémentée en fer pdt grossesse. -Intervalle entre les deux dernières grossesses inférieur à 2 ans. -Prématurité. -Gémellité. -Absence d’allaitement maternel. -Absence ou faible consommation de lait 1er et surtout 2éme age. -Utilisation trop précoce du lait de vache (avant 1ère année).

28. Les moyens de lutte • PREVENTION: • Diversification alimentaire/ enrichissement en fer • Idéal: quantité adéquate + biodisponibilité satisfaisante • Bœuf, volaille, poisson • Acide ascorbique: fruits • Eviter (diminue absorption): thé, herbes infusées, • jaune œuf… Info/ éducation ++: coût++

29. Recommandations (O.M.S.) • Dépister et traiter la carence en fer chez les femmes enceintes / Identifier les groupes à risques et les traiter (ex. Préma:2 mg/kg/jour à partir de M2 jusqu’à 1 an, né à terme: 1mg/kg à partir de M4 jusqu’à 1 an..) • Promouvoir l’allaitement maternel: à poursuivre au moins 6 mois. • Proscrire le lait de vache pendant cette période (9/12mois) • A défaut allait. mat. utiliser pdt 1ere année des aliments lactés (1er puis 2éme age enrichis en fer). • Quelle que soit l’alimentation de départ poursuite souhaitable jusqu’à 3 ans • des laits de « croissance » enrichis en fer. • Tenir compte de la biodisponibilité du fer alimentaire. • Diversification alimentaire vers 5éme/6éme mois avec des aliments riches en fer et/ou des produits enrichis en fer (laits, céréales..): • Ex. 11mg/jour recommandé: • -Céréales enrichies en fer: 8 C. à Soupe (=8mg) • -Viande/purée: 3 C. à Soupe (=1mg) • -Fruits/ purée de légumes: 8 C. à Soupe (=1mg) • -Pain blé entier: 1 tranche (=1mg)

30. Les moyens de lutte (suite) • CURATIF: • Tt des causes de perte en fer. • Tt oral par le fer: 3 à 5 mg/kg/j de fer élément. • -A jeun en 2 prises. Conseils d’adhésion au ttt • -Pic des réticulocytes: # 10éme jour. • -Durée: 4 à 6 mois: réserves++

31. Drépanocytoses et Thalassémies (= Hémoglobinopathies)

32. Représentation spatiale de la molécule d’Hb

33. Hb A (a2b2) Hb F (a2g2) Hb A2 (a2d2) Evolution de l’Hb

34. Définition : Thalassémie, Drépanocytose. • Transmission. • Les porteurs de la maladie: • « trait thalassémique » • « mutant hétérozygote » • Les malades: • «. Thalassémie majeure » • « Syndrome Drépanocytaire ».

35. Répartition géographique des Thalassémies

36. A.R. ¼ enfants atteints

37. Thalassémies sévères(b Thalassémie majeure ou intermédiaire) • SIGNES CLINIQUES : *Anémie +/- profonde, +/- ictère, +/- SPG/HPG... *Anémie hémolytique sévère débutant à 6 mois. *Retard de croissance/ retard pubertaire. *Déformations osseuse. *Complications long terme : ostéoporose, lithiases biliaires, ulcères de jambe,hémochromatose. *Sensibilité aux infections. *Effets secondaires traitement : hémochromatose secondaire, infections, allergie, AC irréguliers..

38. b Thalassémie

39. SIGNES BIOLOGIQUES : * Anémie microcytaire« pseudo polyglobulie », * Signes d'hémolyse * Electrophorèse de l'Hb : variations du taux d'Hb A2: -augmentation Hb A2 si b Thalassémie. -diminution Hb A2 si a Thalassémie.

40. PRISE EN CHARGE/ TRAITEMENT : *Préventif : Dépistage, Conseil génétique. *Curatif : -Non transfusé : surveillance. ++ femme enceinte -Transfusé : maintenir Hb : # 10g% + DESFERAL° -Splénectomie, greffe MO et sg de cordon, Hydroxyurée...

41. Les Syndr.Drépanocytaires • SIGNES CLINIQUES : * Anémie et crises d'hémolyse * Crises vaso occlusives * Infections * Complications dégénératives

42. Histoire naturelle fonction de l’âge:

43. BIOLOGIE : • Anémie Normochrome, Normocytaire, Régénér. • Frottis: falciformation. • Variant anormal (électrophorèse Hb).

44. Hématies falciformes/ Drépanocytose/ Frottis

45. Hb S: 89.1% Hb A2: 2.1% Electrophorèse Drépanocytose: Hb S

46. CONSEILS PATIENTS : • Hydratation, • Lutte contre l’hyperthermie, • éviter altitude, • surveiller SPG, • Critères d’hospitalisation (…)

47. CRITERES D'Hospitalisation : *Fièvre. *Douleur ne cédant pas… *Aggravation anémie, SPG.. *Symptômes inhabituels : - paralysie, signes neuro.. - priapisme. *Détresse respiratoire. *Gonflement douloureux des membres.

48. TRAITEMENT : • Préventif : *Dépistage, Conseil génétique. *Antibiothérapie préventive, vaccinations.. • Curatif : *Antalgiques, Hyperhydratation, exsanguino transf.. *Prise en charge des complications (à rechercher++) *médicaments protecteurs falciformation(Hydroxyurée) *Greffe moelle osseuse...