MANEJO DEL SHOCK HEMORRAGICO EN GINECO OBSTETRICIA

1. MANEJO DEL SHOCK HEMORRAGICO EN GINECO OBSTETRICIA Dra. Patricia Urteaga Vargas Médico Asistente del Dpto. de GO del HBT Maestría en Epidemiología Clínica de la UPCH TRUJILLO - PERU

2. Choque Hipovolémico • Condición médica o quirúrgica en la cual una rápida pérdida de fluidos resulta en una falla orgánica múltiple debida a una perfusión inadecuada. • La mayor parte de las veces el choque hipovolémico se debe a una rápida pérdida de sangre (Choque hemorrágico). Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas Jefferson University. eMedicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7

3. Pérdidas Estimadas de Líquidos y Sangre con Base en La Presentación Inicial del Paciente Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos

4. Mortalidad materna 1997:769Muertes maternas 1998:739Muertes maternas 1999:691 Muertes maternas 2000:654Muertes maternas MM registradas en 34 DISA Fuente: PSMP, dic. de 2000

5. EXAMEN CLINICO MINUCIOSO REANIMACION Y REPOSICION PRE PARTO SHOCK HEMORRAGICO PARTO POST PARTO PRONTO Y DEFINITIVO CONTROL DE HEMORRAGIA

6. ETIOLOGIA ETIOLOGIA HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE • EMBARAZO ECTOPICO ROTO • ABORTO • AMENAZA DE ABORTO SANGRADOS DE LA 2° MITAD DELEMBARAZO • PLACENTA PREVIA • DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA HEMORRAGIA POST PARTO: • ATONIA UTERINA • PERSISTENCIA DE RESTOS ENDOUTERINOS

7. PLACENTA PREVIA • El sangrado que se presenta suele ser súbito y sin causa aparente • 25% acompaña a las contracciones uterina • En la mayor parte de los casos no hay dolor y el sangrado es rojo rutilante con coágulos. • Muchas veces deja placenta ácreta como secuela.

8. PLACENTA PREVIA • Hay mayor incidencia entre las semanas 30 y 34 del embarazo. • Por lo general las pacientes presentan pequeños sangrados antes de presentar uno mayor que la lleve al estado de shock.

9. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA • Representa un riesgo para la integridad materna y fetal. • Ocurre en el 2.5% de los embarazos y causa hasta el 30% de los sangrados del tercer trimestre. • Si hay sangrado suele ser oscuro y sin coágulos • Hay dolor. • Esta asociado a HIE.

10. HEMORRAGIA POST PARTO • Atonía uterina: • Es la mas frecuente • Condiciona sangrado profuso generalmente clase III o IV • Factores: • Embarazo múltiple • Trabajo de parto prolongado • Presencia de miomas uterinos • Gran multiparidad • HIE

11. CAUSASPOSPARTO DE HEMORRAGIA TONO (70%) CAUSA TRAUMA TEJIDO (19%) (10%) TROMBINA (1%)

12. ENFOQUE CLÍNICO • La HC es vital para determinar las posibles causa y con ello dirigir mejor el manejo. • Deben buscarse signos de choque hipovolémico tales como debilidad, mareos, taquicardia, frialdad distal, hipotensión ortostática, confusión, etc. • Si el paciente esta conciente puede referir si siente sed, que es el mejor indicador de hipovolemia.

13. ENFOQUE CLÍNICO • La medición seriada y evaluación continua de los signos vitales tiene la mayor importancia para dirigir la reanimación: VARIACION; no valores estáticos.

14. ENFOQUE CLÍNICO • Informarse sobre : Ultima menstruación, factores de riesgo de embarazo ectópico, sangrado vía vaginal (cantidad y duración). • A toda mujer en edad reproductiva se le debe solicitar una prueba de embarazo, sin importar si ella cree o no estar gestando.

15. ENFOQUE CLÍNICO VARIABLES HEMODINÁMICAS Y CLÍNICA • Perfusión cerebral Estado de Conciencia. • Perfusión Renal Diuresis horaria. • Volumen sistólico Amplitud del pulso. • Resistencia vascular S. Temperatura de la piel. • Precarga Llenado venoso.

16. EXAMEN FÍSICO • El examen físico siempre debe empezar con evaluación de vía aérea y ventilación. • Después de haber evaluado y estabilizado los anteriores, se deberá buscar signos y síntomas de hipovolemia o estado de choque. • No debe confiarse en la PA como el principal indicador del estado de choque. • Más importantes son el pulso, la temperatura de la piel y la frecuencia respiratoria.

17. MANEJO INTERPRETACIÓN DE LAS MEDICIONES FISIOLÓGICAS: • Evaluar conjuntos de parámetros, en base a puntos o patrones hemodinámicos • Debe hacerse dando mas valor a las tendencias que a los valores absolutos y • Debe guiarse estrictamente por el examen y la evaluación clínica integral del paciente

18. Pérdidas Estimadas de Líquidos y Sangre con Base en La Presentación Inicial del Paciente Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos

19. EVALUACIÓN DE LA PÉRDIDA • Hemorragia Clase I (Pérdida del 0-15%). • En ausencia de complicaciones solo se ve mínima taquicardia. • Usualmente no hay cambios en la Presión Arterial, presión del pulso y la frecuencia respiratoria. • Un llenado capilar de no mas de 3 segundos corresponde a una pérdida de volumen de aproximadamente el 10 %.

20. EVALUACIÓN DE LA PÉRDIDA • Hemorragia Clase II (Pérdida del 15-30%). • Hay taquicardia (mas de 100 / min), taquipnea, disminución de la presión del pulso, piel fria, llenado capilar lento y leve ansiedad. • La disminución de la presión del pulso es resultado de los niveles de catecolaminas , que causan aumento de la RVS y una elevación en la presión diastólica

21. EVALUACIÓN DE LA PÉRDIDA • Hemorragia Clase III (Pérdida del 30-40%) • Hay mayor taquicardia ( mas de 120 / minuto), taquipnea, oliguria, disminución de la PA sistólica y confusión o agitación • La mayor parte de estos pacientes requiere de transfusiones, pero la decisión de administrarla debe basarse en la respuesta inicial a los fluidos

22. EVALUACIÓN DE LA PÉRDIDA • Hemorragia Clase IV ( Pérdida > 40%). • Hay marcada taquicardia, disminución de la presión sistólica, acortamiento de la presión del pulso, marcada disminución de la diuresis, depresión del sensorio y piel pálida y fría. • Puede comprometer la vida y requiere de tratamiento inmediato y agresivo con fluidos y sangre.

23. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE • Protocolos de actuación ante una situación urgente. • Equipamiento para urgencias hemorrágicas. • Buena comunicación entre miembros del equipo. • Objetivos: 1)- Restaurar la volemia: 2) - Eliminar la causa de la hemorragia. 3) - Tratar la alteración de los tiempos de coagulación. PA sistólica >90 mmHg y diuresis > 25-30 ml/h. • Evitar hiperhidratación incontrolada que • puede contribuir al EAP.

24. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE • EVALUACIÓN - VÍA AÉREA. - GRADO DE HIPOVOLEMIA: Clínica, Hb y Hcto, Cruzar y reservar sangre. - ESTADO DE LA COAGULACIÓN: Clínica, Tiempos coagulación, Recuento plaquetas, Fibrinógeno...

25. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE REANIMACIÓN: (I) - O2 100% - 2 catéteres intavenosos gruesos (16-18G) y posibilidad de CVC - Monitorizar variables hemodinámicas: PANI, EGG, Sat O2, PVC, y PA invasiva (casos graves) - Controlar diuresis.: >= 0.5 cc/kg/ hora - Reposición volemia según monitoreo hemodinámico CRISTALOIDES (1000 ml ) - Sangre cruzada: concentrados de hematíes según pérdida estimada. - Plaquetas y PFC: sólo si las pruebas de coagulación demuestran su necesidad.

26. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE REANIMACIÓN: (II) • CRISTALOIDES:1ª opción en reposición volemia SF (sol salina 0,9%) • COLOIDES: Si se requieren grandes volúmenes de SSF a) GELATINAS: No alteración de la coagulación Gelofundin: 2-4 horas b) ALMIDONES: HIDROXIETILALMIDON (HES) Diluyen los factores de coagulación Límite de administración: 30 ml/Kg Voluven: 6 horas c) ALBÚMINA: No alteración de la coagulación Calentador De líquidos

27. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE REANIMACIÓN: (III) • C.Hematíes: • PFC: • No control de volemia con fluidos • Clínica: hemorragia grave • Hb < 7 gr/dl • TP<70%, + de 4 C.Hematíes • 10/15 ml/Kg, 30% f. coagulación Calentador de sangre

28. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE REANIMACIÓN: (IV) • PLAQUETAS: • CRIOPRECIPITADOS: • F VIII, XIII, F VW, Fibrinógeno • 1 unidad/ 7-10 Kg peso - 3-4 gr fibrinógeno • <50.000 y sangrado activo o cirugía • 1unidad en 6.000 a 8.000/mm3 el rec. Plaq.

29. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE • PRUEBAS DE LABORATORIO: (Repetirlas periódicamente) - Hemograma - Recuento plaquetas - Fibrinógeno, TP, TTPa y PDF - Electrolitos plasmáticos - Estado ácido-base (gases en sangre arterial)

30. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE Explorar y tratar la causa de la hemorragia • EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA : • - ÚTERO: descartar ATONÍA, INVERSIÓN, ROTURA. • - VAGINA Y CERVIX: DESGARROS/LACERACIONES: (Sutura) • - RESTOS PLACENTARIOS RETENIDOS: LEGRADO • - PLACENTA ACCRETA : HISTERECTOMÍA • - HEMORRAGIA PREPARTO: CESAREA

31. OBJETIVOS HEMODINAMICOS DE LA TERAPIA 1) Presión sistólica  90 mm Hg 2) PVC >= 8 mm Hg. 3) Volumen urinario  0,5 ml / Kg /hora. 4) Lactato en sangre < 4 mmol / l. 5) Déficit de base de -3 a + 3 mmol / l. 6) Estado mental normal. 7) Eliminar el foco de la hemorragia. 8) Evitar sobrecarga de volumen que puede llevar a edema agudo de pulmón.