MISOPROSTOL EN GINECO-OBSTETRICIA

1. MISOPROSTOL EN GINECO-OBSTETRICIA SERVICIO DE OBSTETRICIA HNGAI AGOSTO 2004

2. AUTOR DR. LUIS GUERRA D�AZ

3. El Misoprostol es un an�logo de la Prostaglandina E1; y es usado tanto en la pr�ctica ginecol�gica como en la obst�trica, por sus efectos uterot�nicos y de maduraci�n cervical. Es manufacturado en presentaciones orales de 100 ug y 200 ug. GENERALIDADES

4. Abortos m�dicos electivos. Maduraci�n cervical antes de cirug�as abortivas y/o ginecol�gicas (histeroscopias). Fallas tempranas del embarazo (gestaci�n no evolutiva, gestaci�n anembrionada, muerte embrionaria, muerte fetal). Abortos Incompletos. Inducci�n de labor de parto. Hemorragia puerperal. INDICACIONES

5. Por la v�a oral es r�pidamente absorbido y convertido en su metabolito activo que es el misoprostol �cido. El pico de las concentraciones de este en plasma se logra aproximadamente en 30 minutos y declina luego r�pidamente. Por la v�a vaginal, se incrementan los efectos en el tracto reproductivo y disminuyen los efectos gastrointestinales. FARMACOCIN�TICA

6. Las concentraciones pico se alcanzan en el plasma entre 1a 2 horas de la administraci�n en el f�rnix de la vagina y declinan lentamente. La aplicaci�n vaginal implica un lento incremento y un menor pico plasm�tico de misoprostol �cido al comparar con la v�a oral, pero presenta un tiempo de exposici�n mayor.

7. No tiene sustentaci�n en las evidencias, la indicaci�n de administrar las tabletas mojadas para una mejor absorci�n del misoprostol por VV. Otras v�as de administraci�n son: la v�a sublingual y la rectal.

8. No se le conoce interacciones medicamentosas. INTERACCIONES

9. Dosis acumulativas de 2200 ?g por un per�odo por encima de las 12 horas, son bien toleradas en gestantes, sin efectos adversos serios. Dosis de 6000 ?g tomadas en forma oral puede inducir aborto, hipertermia, rabdomiolisis, hipoxemia, des�rdenes �cido-b�sicos. Las pacientes con enfermedad hep�tica deben recibir una menor dosis, mientras que no necesitan reajuste las pacientes con insuficiencia renal que no requieran di�lisis. TOXICIDAD

10. Nauseas, v�mitos, diarreas, dolor abdominal, escalofr�os, fr�o, temblores, fiebre, c�licos menstruales, cefalea y flatulencias. Relacionados a la dosis del f�rmaco. EFECTOS ADVERSOS

11. En pacientes con historia de alergias al misoprostol u otras prostaglandinas. Evaluar riesgo, beneficio cuando hay: Enfermedad cerebrovascular Enfermedad cardiovascular (No se han reportado casos con misoprostol, pero otras prostaglandinas pueden producir hipotensi�n por vasodilataci�n perif�rica.) CONTRAINDICACIONES

12. Epilepsia (No se han reportado casos con misoprostol, pero si con otras prostaglandinas. Se recomienda s�lo usar si epilepsia est� controlada) Enfermedad del intestino irritable (puede exacerbar la diarrea, causar deshidrataci�n, hay que realizar un monitoreo cuidadoso)

13. Se describe S�ndrome de M�bius (par�lisis cong�nita facial) y defectos en los miembros en hijos de madres que tomaron misoprostol en el primer trimestre y tuvieron falla en la inducci�n de aborto; sin embargo el riesgo de teratogenicidad es bajo. TERATOGENICIDAD

14. Abril 02 FDA retira a la gestaci�n como contraindicaci�n para su uso, salvo cuando su uso sea como m�todo de reducci�n de riesgo de �lceras g�stricas por AINES. Reconoce su uso por OB-GYNs para inducir labor y parto. Reitera su uso como parte del r�gimen con Mifepristone en gestaciones menores de 49 d�as. Informa sobre el riesgo de ruptura LEGALIDAD

15. uterina, como efecto adverso asociado a factores de riesgo como su uso en el �ltimo trimestre, altas dosis, uso en cesareadas anteriores, cirug�as uterinas previas, mult�paras de m�s de 5 partos. Mayo 2003 ACOG reafirma las indicaciones para su uso en la maduraci�n e inducci�n de labor en el 3er trimestre.

16. MISOPROSTOL EN EL 1er TRIMESTRE

17. No se debe usar cuando hay: Confirmaci�n o sospecha de embarazo ect�pico o masa anexial sin diagn�stico preciso. DIU in situ (remover el DIU antes de administrar el misoprostol).

18. Hay b�sicamente 3 esquemas de tratamiento: Mifepristone + Misoprostol Methotrexate + Misoprostol Misoprostol ABORTO M�DICO

19. En Setiembre 2000, la FDA aprob� un esquema para gestaciones menores de 49 d�as que consist�a en 600 mg VO de mifepristone administrados en el centro m�dico o el consultorio, seguidos a las 48 horas por 400 ?g de misoprostol VO administrados en la cl�nica. Con un control a los 14 d�as, para confirmar el aborto completo. Usando este esquema se obtiene entre un 91 a 97% de �xito. MIFEPRISTONE + MISOPROSTOL

20. El esquema recomendado por la medicina basada en las evidencias en gestaciones menores de 63 d�as, es de 200 mg de mifepristone VO en el centro m�dico o el consultorio, seguido al 2do d�a por 800 ?g de misoprostol VV en casa. Con un control a los 14 d�as despu�s, para confirmar el aborto completo. Usando este esquema se obtiene en un 95 a 98% un aborto completo, con una tasa de falla de 1%.

21. El r�gimen combinado de mifepristone con misoprostol produce entre un 94 a 95% de aborto completo en gestaciones de 9 a 13 ss, sin embargo puede haber sangrado m�s abundante que si tuviese menor tiempo de gestaci�n. Se debe informar a la paciente que presentar� sangrado y retortijones por pocas horas hasta que elimine el producto. Pacientes que empapan m�s de 2 pa�os por horas por m�s de 2 horas consecutivas deben de buscar a su m�dico.

22. Una simple dosis de methotrexate 50 mg/m2 de superficie corporal VO o IM, seguida luego de 3 a 7 d�as por 800 ?g de misoprostol VV, tiene un 88 a 98% de efectividad para producir un aborto completo. De ser necesario se puede repetir la dosis de misoprostol 24 horas de haber sido iniciada. METHOTREXATE + MISOPROSTOL

23. Seg�n estudios recientes la dosis repetida de 800 ?g VV para aborto m�dico en gestaciones menores de 63 d�as es aproximadamente 85 a 90%. Debido a la disminuci�n de la eficacia de este esquema al compararlo con el esquema de mifepristone, methotrexate o el aborto quir�rgico, el esquema de s�lo misoprostol no debe ser recomendado en MISOPROSTOL

24. lugares donde el mifepristone o el methotrexate est� disponible, o en el cual el procedimiento quir�rgico es f�cilmente accesible. Sin embargo con un apropiado seguimiento para asegurar el aborto completo, el esquema con s�lo misoprostol para aborto m�dico puede beneficiar en lugares que no tienen acceso a mifepristone o methotrexate.

25. Que incluye a: Fallas tempranas del embarazo Aborto incompleto ABORTO ESPONT�NEO

26. Se encuentra definida como: Embri�n de 5 a 14 mm sin actividad card�aca. Saco gestacional irregular con di�metro promedio = 16 mm sin esbozo embrionario. Crecimiento anormal en ultrasonograf�as seriadas con m�s de 1 semana de intervalo. Ves�cula vitelina con elevaci�n anormal de BHCG, inicialmente menor de 2000 IU/L y orificio cervical cerrado con spotting. FALLAS TEMPRANAS EN EL EMBARAZO

27. La dosis de 800 ?g VV c/24 horas de misoprostol demostr� una efectividad de aproximadamente 89%. En las mujeres que 24 horas despu�s de la dosis de misoprostol, por ecograf�a se determin� que la expulsi�n no se produjo, la dosis se debe repetir. Y si es que 24 horas despu�s no se produjo debe realizarse D & C. A pesar de tener menor eficacia que el curetaje de succi�n, el manejo m�dico evita posibles riesgos de la cirug�a y anestesia, y puede ser preferido por muchas mujeres.

28. Al igual que la falla temprana del embarazo, las opciones de manejo son: manejo expectante, manejo m�dico o curetaje de succi�n. La dosis de 400 ?g reporta unas tasas de �xito de 90% y la de 800 ?g de 100%. ABORTO INCOMPLETO

29. La maduraci�n cervical antes del curetaje por succi�n, reduce el riesgo de trauma cervical y perforaci�n uterina. La mayor�a de estudios recomiendan 400 ?g de misoprostol VV 3 horas antes del procedimiento. MADURACI�N CERVICAL

30. MISOPROSTOL EN EL 2do TRIMESTRE

31. Las indicaciones para su uso pueden ser: Indicaciones m�dicas maternas. Anormalidades fetales severas. Muerte fetal. Aborto electivo. Con 400 ug c/6h VV, una efectividad de 76% a 85,7% a las 24 horas y 100% antes de las 48 horas. Promedio de duraci�n de intervalo de 14,5 horas - 15,1 horas. En los casos de falla se administrar� PgF2 alfa transcervical � altas concentraciones de Oxitocina EV.

32. Se debe esperar la expulsi�n espont�nea de la placenta hasta 1 � 2 horas. Se reservar� el curetaje s�lo en los casos en los que no ocurri� la expulsi�n placentaria o esta fue incompleta.

33. MISOPROSTOL EN EL 3er TRIMESTRE

34. Para maduraci�n cervical o inducci�n de labor se puede usar una dosis inicial de 25 ?g VV c/4 horas � 50?g VV C/6 horas, con un m�ximo de 4 dosis. La dosis de 50 ?g est� m�s asociada con taquisistolia uterina, hiperestimulaci�n y tinci�n del l�quido amni�tico con meconio. Por esto debe realizarse monitorizaci�n hospitalaria de la actividad card�aca fetal y de la actividad uterina materna.

35. No debe administrarse Oxitocina hasta por lo menos 4 horas despu�s de la �ltima dosis de misoprostol. No debe usarse en pacientes cesareadas anteriores, con antecedente de cirug�a mayor uterina, en embarazo m�ltiple, con contraindicaciones para parto vaginal, con paridad >5, con contracciones uterinas = 8 por hora, Bishop >5 y en las que no firmen consentimiento informado.

36. En muerte fetal temprana en el tercer trimestre se debe administrar 200 ?g VV c/12 horas. Y en fetos a t�rmino 50 ?g VV c/12 horas. Hipertonia (hipersistolia) est� definida como una contracci�n que dure por lo menos 2 minutos y Taquisistolia se encuentra definida como 6 a m�s contracciones en 10 minutos, en 2 ciclos consecutivos de 10 minutos.

37. El s�ndrome de la hiperestimulaci�n uterina se define como taquisistolia o hipersistolia uterina con cambios en la frecuencia card�aca fetal como desaceleraciones persistentes, taquicardia o variabilidad a corto plazo reducida. De presentarse el s�ndrome de hiperestimulaci�n se tratar� con cambio de posici�n a dec�bito lateral izquierdo, oxigenoterapia, remoci�n de la tableta, toc�lisis con terbutalina 250?g SC o EV.

38. MISOPROSTOL EN EL 3er ESTAD�O DE LABOR

39. Los oxit�cicos por v�a parenteral (oxitocina o ergometrina) son preferidos antes que el misoprostol como m�todo de prevenci�n rutinario de la hemorragia postparto. Para controlar hemorragia puerperal que no responde a la oxitocina ni metilergotamina, se puede usar Misoprostol 1000 ?g por v�a rectal.

40. MISOPROSTOL EN GINECOLOG�A

41. Se debe usar misoprostol 400 ?g VO 12 horas antes de la histeroscopia en mujeres adecuadamente estrogenizadas. Los beneficios de su uso no se evidencian en mujeres postmenopa�sicas o mujeres tratadas con agonistas GnRH. No se han mostrado beneficios en mujeres que van ser sometidas a biopsias endometriales en consultorio, incluso puede estar asociada a mayor dolor en el procedimiento.