Resursgrupps ACT (RACT)

1. Resursgrupps ACT (RACT) Resource group Assertive Community Treatment

2. Vård- och stödsamordnares upplevelser av utbildning i Resursgrupps ACT (RACT) Delrapport från utbildningssatsningen för Case Manager som ska arbeta med ACT-modellen (Assertive Community Treatment) Tommy Nordén, Anders Eriksson, Anette Kjellgren och Torsten Norlander

3. Ortodoxa ACT-modeller • (ACT) utvecklades under 1970 och 80-talen. Riktat till långtidssjuka personer med stor konsumtion av psykiatrisk slutenvård • Inriktad på behandling. Insatserna genomförs i patientens närmiljö i stället för på mottagning eller institution. • I ett sådant team bör finnas minst en heltidsanställd psykiatriker, två heltidsanställda sjuksköterskor, personal med särskild kunskap om missbruk och beroende samt personal med specifik kunskap om arbetsrehabilitering. Totalt ingår 10 till 12 professionella teammedlemmar som tillsammans ansvarar för cirka 100 – 120 brukare. • Dygnet runt bevakning. Alla i teamet skall kunna vara VoS för alla brukare • Evidensbaserade interventioner från studier i USA. • Jämförande studier av ACT i Västeuropa visar inte lika goda resultat • Dessa ACT modeller har endast modifierats minimalt under de senaste 30 åren trots att servicesystemet och olika sociala faktorer har förändrats dramatiskt.

4. Integrativa och flexibla ACT-modeller • Social-psykiatriska paradigm i Västeuropa vilket nödvändiggjort Assertive Outreach.Behandling och socialt stöd med personal från både psykiatrin och socialtjänsten. • De ortodoxa modellerna är svåra att anpassa till mer lantliga miljöer. • Nya kunskaper om betydelsen av tidiga interventioner liksom om behovet av kontinuitet. ACT bör kunna användas på ett bredare spektrum av brukare. • Delat beslutsfattande. • Vikten av att ha en fast och etablerad kontakt med en viss VoS.

5. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Prodromal fas Respons Första episod Återfall Funktionsnivå Kroniska återfall KRITISK PERIOD 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Ålder (år) Schizofrenins sjukdomsförlopp Remission • 5 2014-09-24

6. Function (Flexible)-ACT eller FACT • Kunna växla mellan mindre intensivt och mer intensivt behandlingsarbete • Tar hand om brukare med både intensiva behandlingsbehov och mindre intensiva behandlingsbehov • Varje brukare har en individuell vård- och stödsamordnare • Brukare som tidigare haft svårartade problem kan vara kvar i verksamheten under bättre perioder och slipper därmed byta vårdgivare • Case-loads på omkring 20 – 30 brukare per samordnare är det normala • Gör både annonserade och oannonserade hembesök hos brukarna • Lär ut effektiva coping-strategier till brukarna • Digiboard • En ”brukarkollega” kan anlitas som bollplank till brukaren och till teamet • Brukaren ingår inte i ACT-teamet • Oklar evidens

7. Ian Falloon: • Empowerment (självförtroende och förmåga) av brukaren • Minimera antipsykotiska läkemedel – hitta rätt nivå för att minska symtom • Utbildning av brukarna och deras närstående i stresshanteringsmetoder • Uppsökande verksamhet med vård- och stödsamordnare • Målorienterade utbildningar för att utveckla sociala och yrkesmässiga förmågor • Speciella farmakologiska och/eller psykologiska strategier för att kunna hantera uppkomna krissituationer • Familjegruppsarbete => Resursgruppen • Metoden utvecklades och förfinades genom ett forskningsprojekt Optimal Treatment Project (OTP). God evidens. • Brukarna sätter målen för behandlingen och har ett avgörande inflytande om hur denna skall utformas vilket ger flexibilitet

8. Kärt barn har många namn: • Optimal Treatment (OT) • Integrated Treatment (IT) • Integrated Care (IC) • Integrated Psychiatry (IP) • Integrated Mental Health Care (IMHC) • Optimal Case Management (OCM) • Early Intervention (EI) • Behavioral Familly Therapy (BFT) • Psychoeducational Family Interventions (PFI) • Vård- och stödsamordning (VoS)

9. Hitta bra begrepp på svenska och engelska • Vård- och stödsamordning; Assertive Community Treatment • Samordnare (VoS); Case manager • Brukare; Client • Falloon-traditionen: Resursgrupps ACT (RACT); Resource group ACT (RACT) • ACT-modeller (traditionella modeller, integrativa och flexibla modeller) • Exempel på integrativa och flexibla modeller: FACT, RACT

10. Deltagarna i utbildningssatsningen • Blivande vård- och stödsamordnare: 18 män och 62 kvinnor • Brukare: 39 män och 41 kvinnor • Genomsnittsåldern för brukarna var 40,28 år • 65 % hade diagnoser inom det psykotiska fältet och 35 % hade diagnoser som missbruksproblem, personlighetsstörningar, panik- och ångestsyndrom, beteendestörningar, uppmärksamhetsstörningar • 69 % var ensamstående och 22 % var frånskilda. De flesta var arbetslösa eller hade sjukersättning, endast fyra procent hade ett fast arbete, men hela 77 % bodde i en egen lägenhet. • I samtliga fall förekom resursgrupper som under utbildningsåret haft möten i genomsnitt vid fem tillfällen. • I samtliga 80 resursgrupper hade brukarna nominerat professionella personer som man haft särskilt förtroende för och i de flesta av resursgrupperna (73.8 %) ingick även närstående. • Efter utbildningsåret bedömdes 2 av de 80 brukarna ha försämrats, för 12 förelåg ingen skillnad, 45 (56.3 %) brukare bedömdes ha haft ”vissa framsteg” och 21 (26.3 %) att ha ”stora framsteg”. • Ju fler resursgruppsmöten som anordnades desto större blev framstegen för brukaren (r = 0.48, p = 0.018).

11. Deltagarna (brukarna), forts…. • Ort: Kristianstad (16), Mölndal (19), Örebro (18), Borlänge (14), Sundsvall (13) • Nätverk familj: svag familjekontakt (29 %), viss familjekontakt (42 %), stor familjekontakt (29 %) • Nätverk vänner: svag vänkrets (66 %), viss vänkrets (26 %), stor vänkrets (8 %) • Högsta utbildning: grundskola (56 %), gymnasium (22 %), ej klar högskola (16 %), högskola (6 %) • Barn: Inga barn (64 %), ett barn (17 %), två barn (14 %), tre barn (4 %), fem barn (1 %)

12. Brukarnas val av resurspersoner • Professionella: 92,5 % • Närstående: 74 % • Mamma: 43 % • Pappa: 19 % • Syskon: 23 % • Barn: 3,8 % • Maka/e, Sambo eller Särbo: 8,8 % • Annan släkting: 1,3 % • Vän: 32,5 %

13. Den kvalitativa studien • Från de totalt 80 fallstudierna valdes slumpmässigt ut 20 projektarbeten gällande brukare med psykosproblematik (19) • 11 män och 8 kvinnor • Vid analysen av data användes ”The Empirical Phenomenological Psychological Method” (EPP-metoden) • Metoden består av flera steg: bryta ner texten till meningsbärande enheter(MU:s) – transformera MU – kategorisera MU – skriva synopser till varje kategori – testa reliabiliteten – undersöka om kategorierna kan sammanföras till indexkategorier – studera om vissa teman återkommer tvärsöver indexkategorierna – undersöka om sådana teman står i relation till varandra och därmed kan bilda en modell för att öka förståelsen av fenomenet • Analysen gav 1076 transformerade meningsbärande enheter som i sin tur genererade 39 kategorier. Slutligen var det möjligt att samla de 39 kategorierna i sju övergripande kategorier, så kallade indexkategorier.

15. Sju indexkategorier • Brukaren • Vård- och stödsamordnaren (case managern) • Resursgruppen • Medicinsk vård • Samhällsinsatser • Anhöriga • RACT-programmet

16. Brukaren

17. 1. Brukarens situation innan RACT (38 MUs) Formuläret ”En vanlig dag” karterade brukarens vardag innan RACT-interventionerna startade. Det fanns ofta innehållslös tid med brist på meningsfylld aktivitet, vilket orsakade bl a ensamhet, sömnstörningar och ångest. Problemen gav en ökad belastning på samhälleliga vård- och stödinstanser samt anhöriga. Brukarna uppvisade begränsade funktionsförmågor och de flesta brukarna har därför redan innan RACT fått samhällshjälp för att klara vardagslivet. Trots hjälpinsatserna har ibland brukaren haft svårigheter med medicineringen. Exempel: ”vanlig dag formuläret visar att hon bara ligger i sängen, stiger mest upp för att röka.”/ ”Ringer oupphörligen olika vårdavdelningar och stör dem i deras arbete.”/ ”Insatsen när det gäller medicin hade K en låsbar dosett som signalerade när det var dags att ta sin medicin, det blev en stress för henne och hon blev sittande i hemmet.”

18. 7. Brukarframgångar genom RACT (64 MUs) De framsteg som skett med brukarna genom RACT och CM-arbetet var mest tydlig i de sociala kontakterna och initiativtagningsförmågan. Funktionsnivån har höjts och egenmakten stärkts genom att brukaren lärt mer om sig själv och sin sjukdom. Den klarare strukturen och den förbättrade medicineringen bidrog till positiv utveckling. Kunskaperna hos inblandade har ökat. Antalet inläggningar har minskat och behandlingshem har inte behövts igen. Samtliga 19 studerade brukare upplevdes förbättrade i minst något avseende. Exempel: ”K har successivt blivit allt gladare och mer social. Han börjar ”arbeta” i kommunens dagliga verksamhet 3 dagar i veckan och säger sig finna stor tillfredsställelse med det.”/ ”I bedömningsfasen hade brukaren till och från psykotiska symtom, dessa har minskat.”/”K har blivit mer medveten om sina problem och hon vet vad hon behöver göra för att hon ska må bättre.”/”Brukare och resursgrupp har fått en större förståelse för sjukdom och behandling.”

19. Vård- och stödsamordnaren

20. 10. CMs upplevda skillnader mellan RACT jämfört med tidigare (37 MUs) När CM jämför med hur de jobbat tidigare framstår det klart att RACT upplevts mera ingående, strukturerat och motivationsskapande. Bättre uppföljning och fokus på gemensamt förhållningssätt gjorde att man inte missade viktiga bitar i skapandet av brukaregenmakt. Styrdokumenten togs på allvar och det var brukaren och dennes nätverk som sattes i centrum. CM-rollen upplevdes även mer givande för egen personlig utveckling. Exempel: ”Det är ett mycket djupare och ingående arbetssätt.”/”Det har varit mycket fokus på att hitta ett gemensamt förhållningssätt, samt att tillgodose Ks önskemål.”/ ”Att utvecklas från kontaktman till CM är i grunden en process, med insikter som kommer stegvis, i att det är brukaren som ska återges inflytande och det är min uppgift att ge brukaren stöd och verktyg att återta makten.”/ ”Rollen som CM upplevs spännande och utvecklande.”

21. Resursgruppen

22. 14. Praktiska råd för genomförande av resursgruppsmöten (9 MUs) För bästa utfallet krävdes förberedelser där brukaren själv aktivt deltog i planeringen. Oro för möten lindrades genom att för brukaren välkända personer deltog. Det underlättar också att förlägga sammankomsterna till brukarens hem. Samtidigt kunde viss problemlösning ske direkt i anslutning till träffarna. Exempel: ”Jag tog med blädderblock och staffli, där jag skrivit upp dagens agenda och vi började med övriga frågor.”/ ”Ett hinder som funnits är att K avbokat planerade möten i sista stund. Vi kom fram till den lösningen att träffas i Ks hem i stället för att vara på mottagningen.”/ ”I och med att allt arbete kommer att ske i hennes hemmiljö, öppnas nya möjligheter för brukaren att kunna göra problemlösningar tillsammans med mig och resursgruppen, som kan bli hållbara i längden.”

23. Medicinsk vård

24. 19. Läkarens funktion i RACT (10 MUs) Läkaren ska, utan att vara ordförande, ingå i resursgruppen enligt RACT-programmet. Syftet var att komma ifrån gamla patient- läkarrollen. Läkaren kunde också få en helhetligare bild av brukarens liv. Alla inblandade i resursgruppen fick del av frågorna angående brukarens sjukdom och medicinering genom läkarens information. Även remisser skrevs av läkaren efter resursgruppens tydliggörande av behoven. Exempel: ”Läkaren har utifrån denna arbetsmetod fått en helhetssyn av brukarens liv. I takt med de positiva förändringarna har han minskat medicineringen.”/ ”och det var bra för manlige sambon hade en del frågor runt Ks medicinering, där psykiatrikern var mycket konkret och kunde förklara lite omkring hennes sjukdom och hennes medicinering.”/ ”Även en remiss till vårdcentralen skulle skrivas. Dels för att titta på Ks somatiska besvär men också för att brukaren ska få tillgång till distriktsläkare.”

25. Samhällsinsatser

26. 24. Samverkan i samhällsinsatser (31 MUs) Samverkan mellan huvudmännen kommuner och landsting har funnits även tidigare, men inte så strukturerat och tydligt som i RACT. Behovet av samverkan är ofta uppenbart och inställningen till RACT brukar förbättras när man upptäcker att det ger minskad belastning på verksamheten. För att underlätta implementeringen efterlystes tydligt mandat för RACT från huvudmännen samt en förankring i organisationerna. En CM från vardera kommun- och landstingsverksamhet har ibland tillsatts för utnyttjandet av gamla yrkeskontakter. Exempel: ”Alla tycker att CM-teamets tillkomst har betytt att ”våra brukare stör mindre” i de tre organisationerna (landsting, socialtjänst, socialpsykiatrin) eftersom de får adekvat hjälp när det behövs” /”Det känns också som att de olika organisationerna får större och större tillit, till våra bedömningar i CM-teamet”/ ”En annan förenklande sak har varit samarbetet med CM2. Vi har kunnat dra nytta av de kontakter vi har inom respektive förvaltning.”

27. Anhöriga

28. 31. Socialt nätverk (29 MUs) Sociala nätverket åskådliggjordes för brukaren genom ett sociogram, där alla närstående prickades in på en karta. Genom detta blev det lättare se vilka som betydde mest för brukaren. Sociogrammet var därför av stor betydelse för resursgruppsskapandet. De sociala nätverken varierade och det fanns även dysfunktionella nätverk samt ren isolering. Exempel: ”Vi tittade tillbaka på sociogrammet, och K sa själv att systern och svågern var dem hon ville ha med sig i sin resursgrupp”/ ” Det finns både ett överengagemang och ett avvisande i Ks nätverk”

29. RACT-programmet

30. 32. Hur brukaren upplevt RACT-materialet (12 MUs) Svårigheterna med att besvara frågor och att fullfölja hela programupplägget återspeglade brukarnas allmänna funktionella problem, trots det visade de intresse och fullföljde uppgifterna i RACT. Vissa brukare såg först kanske bara RACT som ett avbrott i en trist tillvaro men sedan upptäcker de andra sätt att se på saker och ting. RACT har fungerat väl med de frivilliga brukarna i studien. Exempel:” Att genomför patientintervjun tog fyra tillfällen i anspråk. Att fråga K t ex vilka besvär han hade föranledde en lång diskussion om vad ordet ”besvär” betyder.”/ ”K har trots besvären snällt svarat på alla frågor.”/ ” K kan utifrån kartläggningar och skattningar se sin situation från en annan synvinkel och inte känna sig som ett ”offer” för psykiatrin.”

31. 33. Hur CM upplevt RACT-materialet (28 MUs) RACT-programmet gör att brukarna hamnar mer i centrum genom att de tillåts påverka och fatta egna beslut. Delarna med bedömning, nätverkskartan, QLS-100, MI mm ansågs i lugn takt följbara för brukarna och fungerade ändamålsenligt. Tidiga tecken och krisplanen har gjort att brukaren lättare hanterar sin situation på egen hand. Materialet gav kunskaper så att andra i nätverket blev kunnigare om sjukdomsproblematiken. RACTs dokumentationsdel ansågs användbart för återkoppling. Även handledningen berömdes. Exempel: ”Programmet integrerad psykiatri har inneburit att brukaren själv kan vara med och fatta beslut.”/ ”Det var lätt att följa delarna i bedömningsfasen: e-Arbetsboken Volym 1, modul 10 (Malm &Falloon, 2008) vilket gav en bred bild av brukarens livssituation även om man inte hade tillgång till journal eller kände brukaren sedan tidigare.”/ ” Allt eftersom man blir tryggare med materialet så upptäcker man möjligheterna att på ett konkret sätt kunna gå tillbaka till gemensamma beslut och tydligt kunna påvisa förändringar, både för brukaren och i resursgruppen.”

32. Teman

33. RACT program CM CM Progress in treatment Resource group CM CM Empowerment of the client Den terapeutiska cirkeln

34. I dag finns 668 RACT-team!