Doença de Chagas

1. Doença de Chagas Tripanossomíase Americana

2. BREVE HISTÓRICO Tripanosomíase Americana Zoonose Alvo: animais silvestres Agente etiológico: barbeiros silvestres Antropozoonose Alvo: homem Agente etiológico: barbeiros domiciliados • Parasitose exclusiva do continente americano • Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas – 1909 Descoberta do parasito e da doença

3. Surto de malária entre trabalhadores da Estrada de ferro Central do Brasil (Norte de Minas) Muda-se para Lassance (1907-1909) Utiliza um vagão de trem como moradia, laboratório e consultório DESCOBERTA DA DOENÇA 1901- Carlos Chagas recém formado em Medicina (Instituto Manguinhos) Integra a equipe de Oswaldo Cruz – desenvolvendo tese sobre malária Busca de informações sobre patologias na região

4. DESCOBERTA DA DOENÇA Enviou insetos infectados para o laboratório de Manguinhos (Instituto Oswaldo Cruz), onde um sagui foi inoculado com conteudo intestinal dos insetos Saguis inoculados Em trinta dias surgiram formas sanguineas do parasito no sangue dos macacos 14 de Abril de 1909 – Carlos Chagas analisa uma criança febril (2 anos) e descobre o mesmo protozoário encontrado em barbeiros Berenice- primeiro caso clínico humano da doença de Chagas Parasitos retirados do sangue de Berenice foram utilizados para infectar animais de laboratório Chagas estudou a morfologia e biologia do parasito no hospedeiro vertebrado e invertebrado e denominou-o Trypanosoma cruzi (Chagas, 1909) Reservatórios do parasito, Aspectos da patogenia, Sintomatologia da doença

5. Histórico – Carlos Chagas, 1909 • Infecção animal e humana pelo Trypanosoma cruzi • Interação parasito-hospedeiro • Progressão clínica da doença • Mecanismos protetores/patológicos • Tratamento etiológico

6. Divulgação do achado “Nova tripanosomíase humana. Estudos sobre a morfologia e o ciclo evolutivo de Schizotrypanum cruzi n. gen. n. sp., agente etiológico de nova entidade mórbida do homem”, Memórias do Instituto Oswaldo Cruz. 1909.

7. Nova tripanozomiaze humana. Estudos sobre a morfolojia e o ciclo evolutivo do Schizotrypanum cruzi n. gen., n. sp., ajente etiolojico de nova entidade morbida do homem pelo Dr. Carlos Chagas, Assistente. Introdução. Em 1907 fomos incumbido pelo diretor Dr. OSWALDO GONÇALVES CRUZ, de executar a campanha anti-paludica nos serviços de construção da Estrada de Ferro Central do Brazil, na rejião norte do Estado de Minas Geraes. Tivemos informações da existência ali do hematofago, denominado barbeiro pelos naturais da zona, que habita os domicilios humanos, atacando o homem á noite, depois de apagadas as luzes, ocultando-se, durante o dia, nas frestas das paredes, nas coberturas das cazas, em todos os esconderijos, emfim, onde possa encontrar guarida. De regra, é o hematofago visto em maior abundancia nas habitações pobres, nas choupanas de paredes não rebocadas e cobertas de capim. Ali a reprodução delle é consideravel; são encontrados em numero imenso nas frestas das paredes e constituem condição anti-vital das mais notaveis, pela dificuldade trazida ao repouzo do homem. Muita vez verificámos o ataque do homem pelo hematofago: Poucos minutos apoz a extinção da luz nos apozentos saem elles dos esconderijos, em grande numero, e vêm picar os individuos, de preferencia no rosto. Acendendo-se o lume os hematofagos fojem rapidamente, sendo mesmo dificil, deste modo, a captura delles. O hematofago só permanece nas habitações emquanto aí rezide o homem; das cabanas abandonadas bem depressa elle dezaparece, certo pelo fato de auzencia de alimentação. Entre os naturais é crença geral que o hematofago é inseto silvestre, vindo á noite, para o interior das cazas, onde se domicilia e se reproduz. Si assim é, não o sabemos, porquanto, nunca nos foi dado verificar aquelle fato e tambem porque nunca encontrámos o inseto fóra de habitações humanas. E' o hematofago referido um hemiptero heteroptero, da familia Reduviidae, genero Conorhinus. A especie é, provavelmente, megistus BURM. (Est. 9). O estudo do inseto, especialmente a biolojia delle, vai sendo feito na seção de zoolojia do Instituto, pelo Dr. ARTHUR NEIVA, que do assunto, quando oportuno, dará conhecimento exato.

8. 16milhões (Dias et al., 2000) EPIDEMIOLOGIA Endêmica em 21 países 16-18 milhões de pessoas 100 milhões de pessoas (25% da população da América latina) – risco de contaminação Quarta doença de impacto mundial em saúde pública

10. EPIDEMIOLOGIA - BRASIL Transformação da doença de Chagas em uma doença urbana 1970 -1980- migração rural/urbana 16 milhões de pessoas Zonas rurais e urbanas mais pobres – proliferação de barbeiros devido às baixas condições sociais – má qualidade de habitação Atinge 4% da população rural – Maiores índices (Minas Gerais, Rio Grande do Sul, Goiás, Sergipe, Bahia (5 milhões de infectados)

11. FORMAS MAIS COMUNS DE INFECÇÃO • Infecção vetorial recente – mais importante • Transfusional • Congênita • Reacutização de uma infecção crônica • Esporádicas: p. ex. oral - Transmissão oral: ingestão de alimentos contaminados com fezes ou urina de triatomíneos infectados – caso recente (2005) em Santa Catarina – 50 mil infectados

12. TRANSMISSÃO VETORIAL

14. TRIATOMÍNEOS DOMICILIADOS MAMÍFEROS SILVESTRES TRIATOMÍNEOS SILVESTRES HOMEMe ANIMAIS DOMÉSTICOS CICLOS DE TRANSMISSÃO VETORIAL CICLO SILVESTRE CICLO DOMICILIAR

15. Agente etiológico Trypanosoma cruzi Reino: Protista Filo: Sarcomastigophora Classe: Mastigophora Ordem: Kinetoplastida Família: Trypanosomatidae

16. Formas biológicas Tripomastigotas - forma infectante; - grande mobilidade; - não realiza divisão - formas largas e delgadas

17. Formas biológicas • Forma epimastigota • - Alongadas • - Bastante móveis • - Forma de reprodução no vetor • Forma amastigota • - Esféricos • - Não apresentam mobilidade • - Flagelo não é livre • - Intracelular obrigatória

18. VETORES • Classe Insecta • Ordem Hemiptera • Família Reduviidae • Subfamília Triatominae • Cerca de 130 espécies descritas

19. Triatoma Panstrongylus Rhodnius Principais gêneros de importância médica

20. Triatoma infestans (Stal, 1859) • Principal vetor na América do Sul • Intradomiciliar no Brasil • Proveniente da Bolívia • Casas com 3000 exemplares • Foi praticamente eliminado do • Brasil • Importante na Bolívia e no • Paraguai

21. 1970 Decreto n.º 66 623 - de 22/05/1970, criou a Superintendência de Campanhas de Saúde Pública, SUCAM, resultado da fusão do Departamento Nacional de Endemias Rurais, da Campanha de Erradicação da Varíola e da Campanha de Erradicação da Malária. Coube à SUCAM, as atividades de execução direta de ações de erradicação e controle de endemias nas áreas apresentando transmissão atual ou potencial.

22. Programa Brasileiro de Controle da Doença de Chagas • Baseado essencialmente no controle de triatomíneos e da transmissão por transfusão sanguínea (PETi - Programa de Eliminação do Triatoma infestans). • Implantado em 1983 em escala nacional • Sucesso na redução da transmissão vetorial: erradicação do T.infestans do peridomicílio Contribuição mais importante O reconhecimento de que a transmissão pode ser minimizada através de programas, nacionais e internacionais, desenhados para o implemento do controle de vetores e melhora da triagem em bancos de sangue.

23. 1983 1989 1999 1994 1999 1999 Área de dispersão de T. infestans, Brasil 1983/99.

24. Interrupção da transmissão vetorial da Doença de Chagas por Triatoma infestans no Brasil, 2000. Grupo 1:Estados com a transmissão comprovadamente interrompida. Grupo 2: Estados com a transmissão interrompida (demonstração sujeita a eventuais trabalhos complementares). Grupo 3: Estado com informação atual e suficiente. Grupo 4: Estados com transmissão FONTE:MS/FUNASA

25. Panstrongylusmegistus (Burmaister, 1835) • Principal vetor do Brasil atualmente, de ampla distribuição no país, ocupa posição especial, tendo em vista que, dependendo da região considerada, poderá apresentar comportamento diverso: • domiciliado, em área dos Estados de Minas Gerais e Bahia; • semidomiciliado, no Nordeste e em parte do Estado de São Paulo; • silvestre, na Serra do Mar e áreas adjacentes.

26. RESERVATÓRIOS do AGENTE ETIOLÓGICO No Brasil: -Primatas: mico-de-cheiro, sagüis, etc. -Carnívoros: cão, gato, cachorro-do-mato, furão, irara. -Marsupiais: gambás, cuíca. -Roedores: cobaia, ratos (comensais e do campo), camundongo, preá. -Edentata (desdentados): tatus, tamanduá. -Chiroptera: morcegos (várias espécies). -Artiodactyla: porco (um único exemplar) Pessoa & Martins

27. Forma Amastigota (estágio Infecção por fezes intracelular) contaminadas Forma Forma tripomastigota tripomastigota Sanguíneas nas fezes e urina CICLO BIOLÓGICO Heteroxênico Hospedeiro vertebrado – homem e outros mamíferos Hospedeiro invertebrado – Triatomíneos (barbeiros) (8) Epimastigotas no intestino (9) Tripomastigotas no reto (7)Amastigotas no estômago (1)Tripomastigotas metacíclicas nas fezes Epimastigotas não transformadas (6)Tripomastigotas ingeridos pelo barbeiro (2) amastigotas macrófagos (4)Tripomastigotas na circulação (3)Tripomastigotase Epimastigotas no interstício (5)Amastigotas em fibras musculares

28. CICLO BIOLÓGICO - FOTOS Tripomastigotas infectando fibra muscular

29. CICLO BIOLÓGICO - FOTOS Tripomastigotas sanguíneas

30. CICLO BIOLÓGICO - FOTOS Focos de amastigotas em fibra muscular

31. CICLO BIOLÓGICO - FOTOS Tripomastigotas – Microscopia Eletrônica

32. A Doença

33. Introdução Manifestações Clínicas da Infecção Chagásica Infecção Fase Crônica Fase Aguda Formas Clínicas Indeterminada Ausência de manifestações clínicas Digestiva Indeterminada Cardíaca (30 a 40%) (6 a 9%) (40 a 60%)

34. FASE AGUDA Sintomática (predomínio na infância) ou Assintomática (mais frequente) Morte 10% dos casos: falência cardíaca devido à miocardite difusa Manifestações Locais (4-10 dias) Sinal de Romanã Chagoma Penetração T. cruzi na conjuntiva Regridem 1-2 meses Penetração T. cruzi na pele

35. FASE AGUDA Quadro clínico. Doença febril discreta. Pode evoluir, especialmente em crianças, com um quadro mais exuberante, que se caracteriza por febre, anorexia, edema da face e dos membros inferiores, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia discreta. Criança com doença de Chagas aguda, apresentando edema, sinal de Romaña e hepatomegalia. (Arquivo do Dr. E. Dias, FIOCRUZ – Bambuí, MG.) A maioria absoluta das mortes por DCA é devida à insuficiência cardíaca congestiva aguda, por miocardite aguda chagásica.

36. Surto de Doença de Chagas Aguda em Santa Catarina • Local: Município de Navegantes – SC • Ingestão de Caldo de Cana - na margem da BR 101 • Data de exposição: 13/02/2005 • Início dos sintomas: 17/02/2005 • Período de incubação: 4 a 12 dias • Número de infectados confirmados até 07/04/05: 31 casos • Óbitos confirmados até 07/04/05: 5

37. FASE CRÔNICA ASSINTOMÁTICA 10-30 anos assintomáticos Forma Indeterminada (latente) > 50% chagásicos • Positividade de exames sorológicos e/ou parasitológicos • Ausência de sintomas e/ou sinais da doença • Eletrocardiograma normal • Coração, esôfago e cólon radiologicamente normais Intensa atividade imunológica Orientação à medicina do trabalho

38. FASE CRÔNICA SINTOMÁTICA Forma Cardíaca (Cardiopatia Chagásica Crônica) Insuficiência Cardíaca (Arritmias) Diminuição da massa muscular Substituição por áreas de fibrose Exsudato inflamatório Destruição do SNA simpático e parassimpático

39. FASE CRÔNICA SINTOMÁTICA Forma Digestiva Megaesôfago e Megacólon (Alterações no peristaltismo) Forma Cardiodigestiva ou Mista Intenso processo inflamatório, nem sempre relacionado com o parasito que encontra-se escasso nesta fase.

40. Níveis de intervenção • Nível primário: Prevenção de transmissão • Controle vetorial • Controle da transmissão transfusional • Controle da transmissão congênita • Nível secundário: Tratamento da infecção • Nível terciário: Reintegração de pacientes chagásicos na comunidade

41. Epidemiologia geral da Doença de Chagas Aguda no Brasil A maioria dos casos passa desapercebida, fato já assinalado por Carlos Chagas, seja por deficiências de diagnóstico ou pelo predomínio de uma grande maioria de casos óligo-sintomáticos e inaparentes. A maioria dos casos agudos registrados no Brasil dependeu de transmissão pelo vetor, basicamente correspondendo a quadros clínicos sintomáticos de indivíduos de baixa idade. Em geral, foram detectados no verão, em regiões onde se registraram triatomíneos domiciliados, especialmente das espécies Triatoma infestans, Panstrongylus megistus, Triatoma brasiliensis, Triatoma pseudomaculata e Triatoma sordida.

42. Epidemiologia geral da DCA no Brasil Como elemento comum, o âmbito da ocorrência é o rural, envolvendo populações pobres e casas de má qualidade. Com a redução de triatomíneos domiciliados no País, virtualmente desapareceram os registros de casos agudos por via vetorial. Não obstante, subsistem triatomíneos silvestres e mesmo alguns focos domésticos residuais que podem originar eventuais casos agudos. Via de regra, nos casos de transmissão vetorial, o período de maior incidência de DCA vai de setembro a março para o Brasil e a Argentina, época mais quente e de maior umidade.

43. Prevenção das Tripanossomíases Controle dos locais de procriação do vetor. Desmatamento Uso de inseticidas. Tratamento de casos humanos. Cuidados nas áreas endêmicas

44. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO FRENTE A UM CASO SUSPEITO DE DOENÇA DE CHAGAS AGUDA

45. Métodos Parasitológicos Diretos 1) Pesquisa direta em lâmina e lamínula (a fresco) com ocular 10 e objetiva 40. Observa-se o parasito geralmente em movimentação serpenteante entre as hemácias e leucocitos, com sua forma alongada, grande cinetoplasto e flagelo muito móvel. 2) Esfregaço sanguíneo corado 3) Gota espessa (com coloração) O teste direto a fresco é mais sensível que o esfregaço corado e deve ser o método de escolha para a fase aguda. Caso estes testes sejam negativos, devem ser usados métodos de concentração.

46. Tratamento das Tripanossomíases • Doença de Chagas – Benzonidazol (age sobre formas sanguíneas e parcialmente contra formas teciduais) – efeitos colaterais - Desenvolvimento de vacina

47. A notificação de um caso suspeito de Doença de Chagas Aguda é obrigatória pelo SINAN, a partir de dados clínicos e epidemiológicos sugestivos, devendo seguir-se de confirmação através dos procedimentos laboratoriais indicados.