PSIHIATRIČNI BOLNIK V AMBULANTI ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE

1. PSIHIATRIČNI BOLNIK V AMBULANTI ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE asist.Darinka Klančar dr.med. Katedra za družinsko medicino

2. Definicije,incidenca • Psihiatrični bolnik-bolnik z duševno motnjo • MKB-10: F00-F99 F00-F09Organske, simptomatske duševne motnje F10-F19 Duševne in vedenjske motnje zaradi uživanja psihoaktivnih snovi F20-F29 Shizofrenija,shizotipske in blodnajve motnje F30-F39 Razpoloženjske (afektivne ) motnje F40-F48 Nevrotske, stresne in somatoformne motnje F50-F59 Vedenjski simptomi, povezani s fiziološkimi motnjami in telesnimi dejavniki F60-F69 Motnje osebnosti in vedenja v odrasli dobi F70-F79 Duševna manjrazvitost(mentalna retardacija) F80-F89Motnje duševnega (psihološkega ) razvoja F90-F98 Vedenjske in čustvene motnje, ki se začnejo navadno v otroštvu in adolescenci F99 Neopredeljena duševna motnja • Dve tretjini bolnikov v splošnih ambulantah ima poleg telesnih tudi različne duševne motnje

3. Klinični psihiater Obravnava bolnika z diagnozo • Na kliniki ob hudem poslabšanju • V specialistični ambulanti, če jo bolnik obiskuje

4. Zdravnik družinske medicine obravnava psihiatričnega bolnika in člane njegove družine

5. Ukrepi zdravnika družinske medicine KDAJ? • ob pojavu bolezni • ob kritičnem poslabšanju • v fazi remisije • ob neugodnem izidu bolezni KJE? • v ambulanti • v bolnikovi družini in bližnjem okolju • na njegovem delovnem mestu

6. MARTINOVA ZGODBAv 10 slikah

7. Obravnava psihiatričnega bolnika • Obiski v ambulanti, na domu • Urejanje terapije,stalež,IK • Zaznava poslabšanja • Napotitve

8. Kliče me župnik, da se je v župnišče zatekla gospa R.K., vsa prestrašena in obupana, ker je sin Martin čisto ponorel. Očetu grozi, da ga bo zaklal in končno napravil red, za kar je poklican. Konec je njegovega tiranstva, ne bo se več znašal niti nanj, niti na mamo. Doslej ni bil še nikoli tako grob, res pa je, da se z očetom nikoli nista razumela. Nekaj je treba storiti, mož se je pred pobesnelim sinom skril in bo vsak čas pribežal za njo. Družino K dobro poznam, saj je gospa R.K. pogosta obiskovalka v moji ambulanti. Prihaja zlasti zaradi migren, težko prizna kaj več. Vendar z leti spoznavam, da živi ob možu, ki vedno beži pred odgovornostjo, rad popije, prepušča vzgojo dveh sinov materi, nato pa očita, da jih je razvadila. Gospa R.M. se zelo trudi svojo stisko prikriti in dajati vtis urejene družine, češ, mož je zelo zaposlen, nima časa… Slika 1 PREPOZNAVANJE BOLEZNI

9. Obravnava družinskih članov psihiatričnega bolnika • Pomoč družini pri sprejemanju diagnoze • Pomoč družini pri obvladovanju bolnika • Pomoč “skrbniku” v družini • Pomoč v krizni situaciji

10. Ob mojem prihodu v župnišče, so tam že jokajoča mati, pobesneli sin in oče.Sin razgraja, kriči in zmerja očeta, da je tiran, da ne bo več mučil njegove matere. On- Martin je poklican, da ga pokonča in odreši družino.V rokah ima veliko dleto, s katerim maha proti očetu in ga skuša večkrat zabosti. Kaže na svete podobe na steni in govori, da je on trinajsti apostol, poslan, da odreši svet. Prvi je na vrsti njegov oče. V uri in pol trajajoči drami, z župnikom zaman poskušala pomiriti Martina, ki je vse bolj blodnjav, nasilen in preusmerja svojo agresijo tudi na župnika in name. Oče reagira na sinovo agresijo enako agresivno in nikakor noče poskuša umiriti vzdušja.Mama prosi naj ne kličemo policije, vendar končno popusti, ko sin rani očeta z dletom po roki.Ko se Martin zave, da prihaja policija, odvihra iz župnišča. Slika 2 Diagnostika

11. Ukrepi ob prvem pojavu bolezni BOLNIK • Prepoznavanje bolezni • Diagnostika, napotitve • Predpisovanje terapije DRUŽINA • Seznanitev z diagnozo • Premagovanje ovir pri sprejemanju diagnoze • Vključitev družine v terapevtski proces

12. Ko Martin zapusti hišo, sem prepričana, da so vsi spoznali patologijo, vendar oče ne popusti v prepričanju, da gre za histerični izpad razvajenca, za kar obsoja mater, Ta se povsem zruši in vrača obsodbe možu, da je to zato ,ker ga ni bilo nikoli doma. O kakršnikoli diagnozi noče nihče nič slišati, oni so urejena družina, nihče še ni bil nor. Oče odide iz župnišča, mati v šoku obsedi na stopnicah. S policaji, ki medtem prispejo, se podamo na lov za Martinom in ga dobimo sredi Cerknice pri nekem sorodniku, kjer mu pred hišo vneto dopoveduje, kako bo on apostol Martin napravil red. Sorodnik je k sreči razumen človek in s spretnim pogovorom nekoliko umiri Martina, tako, da me ta ob prihodu celo ne napada več, ampak se z menoj mirno pogovarja.Čim nanese beseda na očeta, Martin vidno pobesni. Slika 3 Premagovanje ovir pri sprejemnaju diagnoze

13. DRUŽINA-sistem,skupnost članov, ki so med seboj neprestano povezani O M O M S H funkcionalna družina S H izločitev očeta O M O M S H dvojica dveh generacij S H izločitev otroka O M družina s šibkimi vezmi S H

14. DRUŽINA-sistem,skupnost članov, kjer ima vsak svojo vlogo SKRBNIK ŽRTVENO JAGNJE GENIJ (DEŽURNI KRIVEC) O M S H ? Z TIHI PODPORNIK

15. DRUŽINA • Seznanitev z diagnozo • Ovire • Prednosti • Premagovanje ovir pri sprejemanju diagnoze • Odklonilen odnos do psihiatrične diagnoze • Družbena stigma, negativna etiketa • Prikrivanje-pred samim seboj, pred okolico • Vključitev družine v terapevtski proces • Določitev “skrbnika” • Vzpostavitev podporne klime • Vzdrževanje podpornega okolja

16. Sledi nova ura pogajanj z Martinom, ko uspem umiriti njegova čustva in razmišljanje z ranljivega področja odnosov v družini preusmeriti na vsakodnevno življenje.Tudi tu Martina vsi izzivajo, ga obsojajo, mu podtikajo napake drugih in končno pristane, da gre po pomoč v bolnišnico, Ker ne izpusti dleta, zaprosim za asistenco policije. V uri vožnje do Ljubljane z veliko težavo vzdržujem klimo, ki Martina ne vznemiri do te meje, da začne spet mahati z dletom.Oddam ga na sprejemu. Slika 3 Napotitev, prisilna hospitalizacija

17. Ukrepi ob kritičnem poslabšanju BOLNIK • Napotitev • Prisilna hospitalizacija DRUŽINA • Vključitev v napotitveni proces • Premagovanje ovir v prepoznavanju kritičnega poslabšanja OKOLJE • Premagovanje ovir na delovnem mestu

18. Prisilna hospitalizacija • Organizacija • Postavitev indikacije • Organizacija pomožnih služb • Določitev dneva D • Dileme • Vključitev organov represije • Lastna varnost • Vključitev svojcev

19. Slika 4 Vključitev družine v terapevtski proces • Martin je hospitaliziran tri mesece in pol. V tem času sprva poredko, nato pa vse pogosteje prihaja v ambulanto mama, s katero v dolgih pogovorih dosežem, da uvidi, da gre za patologijo in da opere krivdo, ki ji jo je naložil mož. Zrela je, da prevzame vlogo skrbnika po sinovem povratku iz bolnišnice.

20. Martin se vrne iz bolnišnice povsem spremenjen, otopel, brez cilja, kar naprej ponavlja, da se sedaj bolje počuti, doma se lepo razumejo. Nima volje do dela, nima energije, da bi sploh kaj počel.Redno prejema depo terapijo in vestno jemlje zdravila. Mama prihaja v ambulanto redno , zase ne zahteva ničesar, vsa je usmerjena v sina, hoče ga zavarovati pred očetom , okoljem. Slika 5 Ukrepi v fazi remisije

21. Dileme Zakaj se družina zateče k župniku? Zakaj kličejo zdravnika? Kako reagira zdravnik? PREPOZNAVANJE BOLEZNI

22. Slika 6 Preprečevanje izgorelosti “skrbnika” Dileme: Družina je odklonilna do pretiranega vpliva zdravnika, Odklanja prepogoste posege v notranji svet Bolnik postane izgovor za vse svoje reakcije Vlogo skrbnika prevzame izključno mati.

23. Glede na Martinovo depresivno naravnanost, brezvoljnost,ki se malenkost popravi, pišem obrazec IK3 in Martin je po 6 mesecih ocenjen kot invalid II kategorije Začne z delom po 4 h, po enem mesecu pride prvič v ambulanto po bolniške liste v opitem stanju Vse bolj spoznavam svojo nemoč: družina je nedostopna, pri Martinu se pojavi sekundarni alkoholizem, mama se ni oglasila zaradi migrene že 4 mesece, očeta sploh ni blizu. Slika 7 Ukrepi v fazi remisije

24. Večkrat pošljem na dom patronažno sestro ,ki vedno znova poroča o pretiranem Martinovem pitju. Martin opušča terapijo. Naročam ga na pogostejše kontrole, a se ne odziva Odločim se za obisk v družini in se sama najavim , domači so odklonilni, vse je v redu. Najdem Martina , opitega, zanemarjenega, dva dni ni šel v službo, mama pove, da ima dopust. Družina je popolnoma nekritična do stanja. Slika 8 Premagovanje ovir v prepoznavanju kritičnega poslabšanja

25. Ukrepi v fazi remisije • BOLNIK • Ohranjanje kontakta z bolnikom • Vodenje terapije, delazmožnost • DRUŽINA • Ohranjanje kontakta • Preprečevanje izgorelosti “skrbnika”

26. V dežurni službi dobim klic s policije, da so svojci našli obešenca naročajo krajevni ogled… Naslov, kamor me kličejo, je Martinov domači naslov… Slika 9

27. Ukrepi ob neugodnem iziduSAMOMOR • DRUŽINA • Pomoč pri sprejemnaju izida • Pomoč pri odpravljanju občutka krivde • Preprečevanje sekundarne patologije • ZDRAVNIK • Razbremenitev občutka krivde

28. Po pogrebu se ne oglasi nihče iz Martinove družine en mesec. Po enem mesecu pride mama spet s hudo migreno. Zvem, da jo je mož zapustil Ne more si odpustiti, da je pustila sina umreti Moj lastni občutek krivde? Kaj sem spregledala? Slika 10 Ukrepi ob neugodnem izidu