1 / 58

Ksenija Tušek Bunc

BOLNIK PO OPERACIJI RAKA ŠIROKEGA ČREVESA IN DANKE- VPRAŠANJA IN IZKUŠNJE ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE. Ksenija Tušek Bunc. World Cancer Report. Leta 2000 – 10 milj. novih primerov; 12% smrti od 56 milj. smrti zaradi vseh vzrokov Leta 2020 – 15 milj. novih primerov raka. World Cancer Record.

genica
Download Presentation

Ksenija Tušek Bunc

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. BOLNIK PO OPERACIJI RAKA ŠIROKEGA ČREVESA IN DANKE- VPRAŠANJA IN IZKUŠNJE ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE Ksenija Tušek Bunc 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  2. World Cancer Report • Leta 2000 –10 milj. novih primerov; 12% smrti od 56 milj. smrti zaradi vseh vzrokov • Leta 2020–15 milj. novih primerov raka 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  3. World Cancer Record • L. 2004 v 25 deželah Evropske unije – 2,9 milj. novih primerov raka • 1,7 milj. smrti zaradi raka • Rak ŠČD za rakom pljuč najpomembnejši vzrok smrti pri moških • L. 2000 po incidenci na tretjem, po prevalenci pa na drugem mestu med vsem vrstami raka • 67 000 (13,2%) Evropejcev umrlo zaradi raka ŠČD 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  4. Rak ŠČD v Sloveniji 1/2 • Rakave bolezni predstavljajo javno zdravstveni problem • Zgodnja diagnostika raka ŠČD ni sistemsko urejena • Smernice, identifikacija dejavnikov tveganja, priporočila za vedenjski slog – orodja v rokah zdravnikov DM za zmanjševanje zbolevnosti in umrljivosti 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  5. Rak ŠČD v Sloveniji 2/2 • 1100 novih primerov raka ŠČD (623 ♂ in 487 ♁ )- leto 2001 • V zadnjih letih naraščanje novih primerov • Pri moških za 200% • 1980 incidenčna stopnja 25/100 000 za oba spola • 2001 64/100 000 pri ♂ in 48/100 000 pri ♀ • V svetu in pri nas rak ŠČD drugi najpogostejši vzrok smrti 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  6. Najpogostejše rakave bolezni –moški 1/2 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  7. Najpogostejše rakave bolezni – ženske 2/2 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  8. 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  9. 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  10. 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  11. 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  12. 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  13. 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  14. Preživetje 1/2 • Petletno preživetje bolnikov z rakom ŠČD v SLO nižje kot v ostalih razvitih deželah • Relativno 5- letno preživetje EUROCARE 3 1990 -1994 (1.8 000 000 prebivalcev v 20 evropskih državah in regijah) • V SLO 38% preživetje za rak ŠČ in 34,5 % za rak danke • Za 13% pod evropskim povprečjem • 1993 – 1997 34%, drugod 43% 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  15. Preživetje 2/2 • Vrsta rakave bolezni • Narava poteka bolezni • Razširjenosti bolezni v času diagnoze • Starost bolnika • Ustreznost zdravljenja • Zgodnejše odkrivanje nedvomno izboljša preživetje bolnikov (rak dojk, rak ŠČD) 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  16. Naloge ZDM • Številne dileme kako ravnati in kdaj pravočasno pomisliti na določeno bolezensko stanje • Usmerjanje bolnika na pravočasne, pravilne, smiselne preiskave, • Pravilno zdravljenje • Podatke o dejavnikih tveganja za SŽB je moč uporabiti, ko pomislimo na možnost rakave bolezni ali kake druge kronične nenalezljive bolezni 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  17. Celotna obravnava v DM 1/1 • Človek zboli kot celovita osebnost • ZDM ocenjuje človeka in ne bolezen • Bolnik ima celo vrsto bolezni • Karcinom ŠČD le trenutna prioriteta • Zahteve po znanju ZDM bistveno večje • Sposobnost presoje bolnikove osebnosti • Partnerski odnos je bistvenega pomena • Poznavanje bolnikovega okolja- družine • Pridobiti k sodelovanju družino 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  18. Celostna obravnava v DM1/2 • Sodelovanje s kirurgom – operaterjem • Odpustnica • Operacijski poseg, pooperacijski zapleti, rehabilitacija v zdravilišču, kontrole • Izboljšati sodelovanja • Prihodnost je v računalniški tehnologiji 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  19. Kolonoskopija v diagnostiki raka ŠČD • ZDM mora dobro poznati subtilne znake bolezni in ogrožene skupine ljudi • Nujno poznavanje kontraindikacij: prve mesece po AMI, v fazi akutnega divertikulitisa, ob hudih zagonih kronične vnetne črevesne bolezni, ishemičnega kolitisa • Pomoč bolniku pri premagovanju strahu pred preiskavo • Ustrezna razlaga smisla in koristi preiskave • Pogoj za uspešno preiskavo je dobro očiščeno črevo, bolnika je potrebno pripraviti • Dobro sodelovanje z bolnikom 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  20. Kolonoskopija v diagnostiki raka ŠČD • Poleg diagnostičih še terapevtske možnosti (polipektomije, ustavljanje krvavitev, dilatacija stenoz, lasarske terapije angiodisplazij) • Irigografija z dvojnim kontrastom in virtualna CT kolografija (funkcionalne motnje, divertikuloze, fistule), ko kolonoskopija ni izvedljiva (neprehodne stenoze, peritonelana adhezije) 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  21. Polipi širokega črevesa • Adenomi izrazite prekanceroze (90% raka ŠČD) • Hiperplastični polipi, juvenilni polipi, psevdopolipi, hemartomi ne sodijo v to skupino: histologija • Zapleti po polipektomijah so redki: krvavitve v cca 1%, perforacije • Vodenje bolnika po odstranitvi polipa prioriteta ZDM 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  22. Pogostost kontrol po polipektomiji • Pogostost oz. časovni interval kontrol odvisna od števila, velikosti, oblike in histološke zgradbe polipa • Večji sesilni (vilozni) polipi-ko. kolonoskopija 2 do 6 mesecev • Manjši polipi (<1cm), z nizko stopnjo displazije – ko. kolonoskopija po 5 letih 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  23. Ostale prekanceroze • Ulcerozni kolitis, cronova bolezen, hereditarni nepolipozni kolorektalni rak, familiarna adenomatozna polipoza, Gardnerjev sindrom, Turcotov sindrom • 6 krat večje tveganje za rak ŠČD pri bolnikih z ulceroznim kolitisom • Tveganje večje pri več kot 20 let trajajoči bolezni, prizadet celoten kolon • Po 8 do 10 letih trajanja bolezni potrebna kolonoskopija na 1 do 2 leti 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  24. Operacijsko zdravljenje raka ŠČD • Edina uspešna metoda, ki zagotavlja ozdravitev • Odstranitev tumorje z vsemi pripadajočimi bezgavkami oz. drenažnim področjem • Obseg radikalne operacije je anatomsko določen • Tipične resekcije (ne gre za op.tehniko, ampak jasno verifikacijo) • Pred op. potreben UZ trebuha (definira se razsoj v regionalne bezgavke), RTG pljuč, določitev nivoja serumskega CEA 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  25. Predoperativna priprava pri raku danke • Nujna je natančna predoperativna razmejitev (MR ali EUZ) • TN stadij • Ocena splošnega stanja bolnika • RD se kirurško razdeli ne tretjine • Rak v zg. tretjini se obnaša drugače kot v sp. tretjinah • Pri raku v sp.tretjinah predoperativna radiokemoterapija (T2N1) • Uporabljena sta dolgi (kirurgi ga pogosteje uporabljajajo) in kratki režim 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  26. Priprava na operativni poseg pri raku ŠČ • Predoperativno radikalno čiščenje se ne uporablja več • Dan pred op. bolniki uživajo tekočo hrano, • klizma • Več pozornosti se posveča bolečini • Čim manjša je obremenitev s parenteralno tekočino • Čimprejšnje hranjenje • Zelo se zmanjša obremenitev bolnikovega organizma, • Ležalne dobe se tako prepolovijo, okrevanje je krajše • Fast Track Surgery 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  27. Operativna metoda zdravljenja 1/2 • Standardna radikalna resekcija s primarno anastomozo (monoblok črevesa s TU s pripadajočimi bezgavkami in mezenterijem) • Pri raku ŠČ (zaradi anatomskih posebnosti) je primarna anastomoza skoraj vedno možna • Pri RD pa skoraj vedno • Razen v primeru zagotovitve pooperativne kontinence (tu v sp. tretjini danke) • “non tuoch” tehnika – primarno se prekine žilni pecelj 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  28. Operativna metoda zdravljenja 2/2 • Razširjeno povirje drenaže limfe – razširjena radikalna resekcija (dodatna resekcija velike peče in gastroepiploične arkade pri raku v predelu jetrnega zavoja) • Lokalno preraščanje tu v sosednje organe – multivisceralna resekcija (ozko črevo, del želodca ali jeter) 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  29. Desna hemikolektomija • Lokalizacija tu v predelu cekuma, ascendentnega dela ŠČ • Anastomozira se terminalni ileum • Terminalno lateralno s prečnim delom širokega črevesja 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  30. Resekcija transverzuma • Tu v sredini transverzuma • Ni pogosta op • Uporablja se pri nižjih T stadijih in klinično negativnih N stadijih • Pri višjih stadijih se uporablja subtotalna resekcija • Rekonstrukcija s termino-terminalno anastomozo 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  31. Leva hemikolektomija • Tu v predelu levega dela prečnega in descendentnega dela ŠČ • Rekonstrukcija črevesa se opravi z direktno anastomozo med ostankom prečnega črevesa in preostankom sigme 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  32. Razširjena leva hemikolektomija • Pri lokalizaciji tu na več mestih v predelu levega ŠČ ali v višjem stadiju ali z znakom zapore • Vključeno je povirje a. kolike medie • Subtotalna kolektomija • Anastomoza med terminalnim ileumom ter preostankom sigme 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  33. Resekcija sigme • Tu lokaliziran v S-astem delu ŠČ • Anastomoza med descendentnim delom ŠČ in danko 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  34. Resekcija rektosigme • Ta definicija lokacije se opušča • Jasno naj se definira proces v zg. danki ali sp. sigmi • Anastomozira se descendentni del ŠD z danko (praviloma intraperitonealno) • Običajno z avtomatskim spenjalnikom, • brez zaščitne stome • ome 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  35. Subtotalna in totalna kolektomija • Tu na levi strani ŠČ z znaki zapore in dekompenziranim ileusom ali pri večjih lokalizacijah tu • Subtotalna kolektomija podobna levi hemikolektomiji (zajema celotno sigmo) • Totalna kolektomija: odstranitev še odstranitev zg. danke, nizka anastomoza med terminalnim ileumom in danko • Uporabljena tudi pri bolnikih operiranih v ileusu zaradi distendiranosti, • ter okvare seroze desnega kolona pri osnovnem procesu na levem kolonu 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  36. Sprednja nizka resekcija • Tu v danki • Na krn danke se anastomozira descendentni del ŠČ (običajno z avtomatskim spenjalnikom) • Resekcija na prehodu srednje v zgornjo tretjino z anastomozo intraperitonealno z zagotovljenim varnostnim 5cm robom – sprednja resekcija • tu lokaliziran v srednji in spodnji tretjini- popolna odstranitev mezorektuma (TME) z anastomozo nekaj cm nad zobato črto (tudi običajno z avtomatskim spenjalnikom) • Pri sprednji nizki resekciji se običajno naredi zankasta ileostoma – zaščitna, • po nekaj mesecih se zapre (da se vzpostavi kontinuiteta) 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  37. Abdominoperinealna ekscizija danke • pri tu v spodnji tretjini danke • Podobno kot pri sprednji nizki resekciji • Ob tem pa se odstrani še celotna danka • Terminalna sigmoido oz. descendento anastomoza (Danes redkeje uporabljena op.) • Tu z neg.N stadijem, ne predirajo stene tudi pri zelo nizkih lokacijah- možno vzpostaviti kontinuiteto s kolo-analno anastomozo • Anastomozira se descendens direktno v analni kanal pod zobato črto • Natančen izbor takih bolnikov- predoperativno zagotovljena popolna kontinentna funkcija 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  38. Paliativne operacije • Pri neresektabilnih tu • Obhodne anastomoze ter stome • Ne gre za terapevtsko radikalne operacije • Cilj je olajšati bolnikove težave, izboljšati kakovost življenja 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  39. Laparoskopski posegi • Možno je zagotoviti enake resekcijske pogoje • Poročila govorijo o hitrejšem okrevanju bolnikov, manjša obremenitev organizma s citokini in drugimi mediatorji • Omejitve: drag specifični instrumentarij, dolga učna krivulja, hitrost pridobivanja izkušenj • Op.posegi po protokolu “Fast Track” zagotavlja enako hitrost okrevanja 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  40. Sistemsko zdravljenje bolnikov z rakom ŠČD • Metastatski rak ŠČD v večini primerov neozdravljiva bolezen • Prognoza in preživetje teh bolnikov v zadnjih letih boljša • Prvotno zdravljenje temeljilo zgolj na 5-fuouracilu (20% odgovor, srednje preživetje bolnikov 10 do 11mesecev) • Novi citostatiki: kapacetabin, irinotekan, oksaliplatin • Tarčna zdravila: cetuksimab, bevacizumab • Srednje preživetje teh bolnikov 30 mesecev • Tovrstno zdravljenje v kombinaciji z op. odstranitvijo jetrnih in pljučnih zasevkov – pot do ozdravitve 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  41. Lajšanje bolečin po operaciji raka ŠČD • Učinkovito lajšanje bolečin doprinese k izboljšanju kakovosti bolnikovega življenja, izboljša izid zdravljenja in bolnikovo rehabilitacijo • Telesna bolečina po op. ni več fiziološko koristna • Škodljivi učinki bolečine so dokazani • Vzrok za zaplete: tahikardija, spremembe krvnega tlaka, napetost mišic, pospešenodihanje 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  42. Lajšanje bolečin po operaciji raka ŠČD • Edini verodostojni pokazatelj bolečine je bolnikova izpoved • Vizualna analogna lestvica 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  43. Sedare dolorum opus divinum est • Racinalna uporaba analgetikov • Pravilni odmerki analgetikov- učinkovitost, brez resnih stranskih učinkov • Idealno zdravilo - široko terapevtsko okno, enakomerno celodnevno učinkovito koncentracijo (žal ga ni) • Srednje močna, močna bolečina – predvsem opioidni a. • Peroralna analdezija - samostojno uravnavanje potrebe po zdravilu • Izbor glede na potentnost, razred opioidne učinkovine, čas delovanja, stranske učinke • Kodein, tramadol – srednje močna bolečina • Morfij, hidromorfon, fentanil – močnejša in huda bolečina 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  44. Lajšanje bolečine po operaciji raka ŠČD • im – trauma uboda in nevarnost okužbe • nepredvidljiva absorpcija razlog za neprimerno analgezijo • iv - hitrejši analgetični učinek, možnosti titriranja • Slabost – večja invazivnost, neenakomernost koncentracije v organizmu – možni stranski učinki, nezadostna analgezija • Stranski učinki: slabost, bruhanje, zaprtje 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  45. Vodenje bolnika po operaciji raka ŠČD • Doživljenjsko • Kirurg ali ZDM? • Dostopnost do ZDM stalna in takojšnja-do kirurga občasna in odložena • Dodatna znanja in veščine ZDM • Pri terapevtskih postopkih in sporazumevanju z bolnikom in svojci • Cilj sledenja je odkrivanje morebitnih znakov napredovanja bolezni • Skrb za kakovost bolnikovega življenja 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  46. Vodenje bolnika po operaciji raka ŠČD • Natančna anamneza: bolečina, odvajanje , hujšanje? • Lab: hemogram, biokemične preiskave, Fe, tumorski označevalci CEA, CA 19-9, • UZ pregled trebuha, • RTG pljuč, • morebitne dodatne preiskave 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  47. Kolonoskopija v vodenju bolnikov po operaciji zaradi raka ŠČD • ASGE guideline:pogostost kolonoskopij po • enem letu, treh letih, petih letih (pod pogojem, da so kolonoskopski izvidi normalni) • Ca rektuma: 1, 4 in 5 letih • Sprednja nizka resekcija: (fleksibilna sigmoideoskopija) brez obsevalne th, mezotekalne resekcije – vsake 3 do 6 mesecev v naslednjih 2 do 3 letih 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  48. Dietni nasveti po operaciji raka ŠČD • Ileostoma: uživaje večjih količin tekočine,izogibanje hrani z veliko celuloze (sveže sadje, zelenjava), sadnim sokovom,močno začinjeni hrani in hrani, ki deluje odvajalno • Kolostoma: uživanje običajne hrane, pozor pred živili, kjer pri prebavi nastajajo prekomerni plini, neprijetne vonjave 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  49. Bolniki s slabo prognozo • Simptomatsko medikamentozno zdravljenje • Prizadevanje za izboljšanjem kakovosti bolnikovega življenja • Umiranje temna senca, ki spremlja rakavo bolezen • Strah pred smrtjo, trpljenjem, bolečinami hromi duše bolnikov • Zdravnikova večna dilema • Zdravnik mora spregovoriti o temni plati bolezni, tesnobi, strahovih - spremljevalcih slovesa • Komunikacija najpomembnejši terapevtski pripomoček ZDM • Hospic 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

  50. Pomoč bolnikom v duševni stiski po operaciji raka ŠČD • Žalost, potrtost- normalna odziva na boleče življenjske dogodke • Bojazen pred invalidnostjo, odvisnosti od drugih, socialne izoliranosti • Žalost in bojazen lahko preraste v depresijo • Tretjina bolnikov z rakom je depresivnih • Prepoznavanje depresije je težavno • Spremembe tel. teže, motnje spanja, motnje v delovanju srca, prebavil, libida, menstruacijskega ciklusa 42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

More Related