La programmazione socio-sanitaria in Toscana. Domanda e offerta di servizi

1. La programmazione socio-sanitaria in Toscana. Domanda e offerta di servizi Maggio 2010 Coordinamento Alfio Savini A cura di Francesco Montemurro Collaborazione di Giulio Mancini

2. Il Piano Integrato Sociale Regionale (PISR)2007-2010 Strategie fondamentali: l'integrazione sociosanitaria; l'individuazione dei livelli di cittadinanza sociale cui attenersi per garantire risposte appropriate ai bisogni. Obiettivi (tra gli altri): - punti unici di accesso; - pronto soccorso sociale; - definizione del rapporto tra numero di assistenti sociali e popolazione, che viene lasciata alle singole realtà. Priorità per gli interventi di settore: - la non autosufficienza;- i processi migratori;- le problematiche giovanili.

3. Il ciclo della programmazione sociale Piano Regionale di Sviluppo Piano Integrato Sociale Regionale (PISR) Piani Integrati di Salute (PIS) Livello Territoriale : Zona/Distretto Soggetto Istituzionale competente: Società della Salute (S.d.S.) ove costituita / Articolazione Zonale Conferenza dei Sindaci

4. L’area socio-sanitaria: definizione di: “percorso assistenziale” • Legge Regionale n.60/2008 Disciplina del SSR -Art. 2, lettera o: il percorso assistenziale è il complesso degli adempimenti finalizzati ad assicurare all'assistito in forme coordinate, integrate e programmate; • accesso informato e fruizione appropriata e condivisa dei servizi sanitari e socio-sanitari, in relazione agli accertati bisogni di educazione alla salute, di servizi preventivi, di assistenza sociale, di diagnosi, cura e riabilitazione;

5. Il Piano di Assistenza Personalizzato ovvero la persona al centro dell’Assistenza • La costruzione di progetti di presa in carico della persona non autosufficiente deve estendersi alla qualità di vita di relazione e di fatto misurarsi con le aspettative,le attese e le preferenze della persona. • Risposte adeguate/efficaci proporzionate alla necessità/possibilità di intervento. Fonte: Regione Toscana

6. Le azioni di contrasto alla non autosufficienza • L.R. 18 dicembre 2008 n. 66 “Istituzione del fondo regionale per la non autosufficienza” • Progetto di assistenza continua alla persona anziana non autosufficiente (PISR 2007-2010 - Nuovo Allegato) • Primi obiettivi di programmazione: • Il diritto alla garanzia della prestazione con estensione del diritto di cittadinanza; • L’estensione in tutte le Zone di un’intesa interistituzionale tra Regione Toscana, Societa della Salute, Azienda USL; • La definizione del modello organizzativo e di governo territoriale con le funzioni diindirizzo, di governo, di coordinamento operativo dei vari Presidi (Punti Insieme, PUA – Punti unici di accesso, UVM – Unita di valutazione multidisciplinare); • L’offerta dei servizi; • Le azioni di sistema.

7. Punto Insieme PRESTAZ. SOCIALE Caso semplice sociale/sanitario SEGNALAZIONE Punto Unico di Accesso PRESTAZ. SANITARIA CONTINUITA’ Persona fragile scompensata o post acuta Persona autosufficiente ad alto rischio di perdita dell’autosufficienza (“FRAGILE”) UVM Casistica: - Dimissioni ospedaliere difficili/ casi program - Aggravamento condizioni di salute di persona assistita al domicilio LETTURA DEL BISOGNO COMPLESSO (strumenti valutativi multidimensionali) Piano Assistenziale Personalizzato (PAP) SORVEGLIANZA ATTIVA RSA (Base o Modulo Special.) ASSIST. DOMIC. RIABIL. INTENSIVA Gestione dei percorsi assistenziali CURE INTERMEDIE OSPEDALE COMUNITA’ CIRCOLARITA’ Persona n.a. stabilizzata Fonte: Regione Toscana

8. Prestazioni e livelli Base di Cittadinanza Sociale • Il sistema pubblico deve assicurare, su tutto il territorio regionale, le funzioni di: • presa in carico integrata • valutazione multidimensionale • definizione del percorso assistenziale personalizzato (PAP) • La base organizzativa presente su tutto il territorio regionale: • Punto Unico di Accesso (PUA) • Segretariato sociale per l’informazione e l’orientamento • Servizio sociale professionale • Pronto intervento

9. Percorso sociosanitario FONDO N.A. Persona n.a. stabilizzata UVM Con COMPETENZE SPECIALISTICHE necessarie PROCEDURE VALUTATIVE MULTIDIMENSIONALI Area CLINICO FUNZIONALE Area COGNITIVO COMPORTAMENTALE Area SOCIO AMBIENTALE PROGETTO ASSISTENZIALE PERSONALIZZATO PAP Assistenza domiciliare diretta - Frequenza Centro Diurno - Assist. domic. indirett/ integrativa - Ricovero temporaneo RSA - • Modulo Base (temporaneo/ permanente) • Modulo Specialistico (temporaneo) DOMICILIARE RESIDENZIALE ASSISTENZA MEDICA ASSISTENZA INFERMIERISTICA ASSISTENZA RIABILITATIVA + ASSISTENZA ALLA PERSONA: PACCHETTO ISORISORSE LEA (DPCM 29.11.01) DEFINIZIONE QUALITATIVA (tipologia risposta) QUANTITATIVA (quantità risorse) VALUTAZIONE ISEE E DEFINIZIONE COMPARTECIPAZIONE Fonte: Regione Toscana

10. L’integrazione socio-sanitaria: le Società della Salute La programmazione del sistema integrato dei servizi sociali è strettamente funzionale al coordinamento e dall’integrazione con gli interventi sanitari. (L. 328/2000) Il passaggio delle competenze di legislazione sociale alle Regioni ( riforma al titolo V della costituzione) le ha nei fatti lasciate libere di realizzare propri modelli organizzativi. Le Società della Salute in Toscana nascono come risposta rilevante ed innovativa alle esigenze di integrazione, in quanto esse “rappresentano uno strumento per garantire maggiore appropriatezza delle prestazioni, maggior controllo della spesa, effettivo coinvolgimento e maggior soddisfazione degli operatori, maggior consenso della popolazione. … L’unitarietà del sistema è garantita dalla unicità del soggetto erogatore.” (Psr, 2002-2004)

11. Le Società della Salute: sperimentazione ed entrata a regime Le Società della Salute sono state introdotte in Toscana attraverso un periodo di sperimentazione avviato con il Piano Sanitario Regionale 2002-2004. Obiettivo prioritario è intervenire, attraverso una innovazione organizzativa, sul campo dell’integrazione fra sistema sanitario e sistema socio-assistenziale. Con la Legge Regionale n. 60 del 19 novembre 2008 le Società della Salute sono state inserite nel contesto della revisione della precedente L.R. 40/2005 che disciplina il Servizio Sanitario Regionale della Toscana.

12. L’applicazione del nuovo quadro normativo: le esperienze: SDS Firenze A Firenze si sono superati gli ostacoli che avevano portato alla costituzione di 5 UVM, riuscendo a riunificare le competenze valutative in un’unica UVM che, insieme al PUA, sé stata collocata in un unico luogo fisico (Montedomini). Inoltre i Punti Insieme hanno fatto fatica, e spesso non ci sono riusciti, a rispondere nei tempi stabiliti dalla L. 66/08, ai cittadini e ciò soprattutto per i ritardi che si erano accumulati al PUA e per criticità legate all’utilizzo degli assistenti sociali, categoria gravata da molti contratti part-time e, soprattutto nel passato, da contratti di lavoro precario (problema del capitale umano). Altre criticità si sono evidenziate nella costituzione dell’Ufficio Unico Integrato per la gestione della lista di attesa e nell’estrema difficoltà di riuscire a fornire in tempi brevi le assistenti familiari (Intervista SDS Firenze).

13. L’applicazione del nuovo quadro normativo: le esperienze: SDS Firenze/1 Superamento dei problemi Sono riusciti ad iniziare l’abbattimento della lista di attesa per l’ingresso in RSA e, nel 2009, da 650 assistiti sono passati a circa 40. Sono inoltre riusciti ad attivare, pur nelle criticità sopra evidenziate, i Punti Insieme. Leve vincenti: Unificazione UVM e abbattimento lista di attesa Chiarimento delle procedure di accesso e di percorso per il cittadino, maggiore attenzione all’informazione e alla comunicazione. Maggiore elasticità e flessibilità da parte dell’UVM nella stesura dei PAP.

14. Il sistema delle sussidiarietà • responsabilità degli enti locali (ruolo dei Comuni e valorizzazione delle Province) nel processo di programmazione e nella gestione del sistema integrato; • partecipazione dei soggetti del terzo settore: imprese sociali impegnate soprattutto nella gestione dei servizi; associazioni (utenti, consumatori, soggetti del terzo settore): lettura dei bisogni e programmazione (criticità); • rappresentazione degli interessi dei cittadini, coinvolgimento nell’esercizio delle funzioni amministrative, concertazione, Pap; • confronto con le parti sociali: contrattazione sociale territoriale.

15. I profili dell’invecchiamento in Toscana • Tra 1992 e il 2009 si è assistito a un forte incremento (+2,3%) della quota di “grandi vecchi” (over 80 anni), che pesa ormai per il 7,1%. In Italia sono il 5,6%. • I soggetti in età pensionabile (per l’Italia l’età media di pensionamento è circa 60 anni) passano dal già elevato 26% del 1992 all’attuale 30% per la Toscana. In Italia sono il 26%. • L’invecchiamento continuerà a crescere nei prossimi 30/40 anni, quando raggiungerà l’età senile la classe dei soggetti che oggi ha tra i 30 e i 50 anni, cioè coloro che sono nati negli anni ’60 e ’80.

16. Popolazione per classi d'età. Confronto tra il 1992 e il 2009 . Nazione Italia Regione Toscana Fonti: elaborazioni su dati ISTAT.

17. Indice di distanza nella struttura demografica tra la Toscana e l’Italia nel 1992 e nel 2009 Fonti: elaborazioni su dati ISTAT. • Tra il 1992 ed il 2009 la struttura demografica della Toscana sembra convergere verso quella della media italiana in tutte le classi di età considerate. L’indice di distanza, infatti, diminuisce in tutte le fasce demografiche. • Rimane elevato, sebbene in diminuzione, l’indice di distanza per i soggetti con più di 60 anni, quelli che rientrano nella classe di età con il maggior rischio di cadere nella non-autosufficienza. La regione Toscana è una “regione longeva” già dal ’92.

18. Previsione evoluzione popolazione oltre i 65 anni di età e gli 80 anni. Regione Toscana (2009-2051) - (Anno 2009=100) Fonti: elaborazioni su dati ISTAT. La percentuale di soggetti con più di 65anni, e quella di ultraottantenni sono destinate a crescere a ritmi sostenuti. Soprattutto questi ultimi, rispetto ad una percentuale di partenza del 6,8%, sono destinati ad aumentare fino a raggiungere nel 2051 un’incidenza del 14%.

19. Tasso di dipendenza strutturale degli anziani. Confronto Italia e Toscana. (1992 – 2009) Fonti: elaborazioni su dati ISTAT. Elevata in Toscana, più che nel resto della penisola, l’incidenza delle fasce d’età inattive rispetto a quelle economicamente attive, fino ad arrivare nel 2009 ad un valore che supera il 36%. In Italia il tasso di dipendenza strutturale degli anziani si attesta mediamente al 31%.

20. Percentuale di soggetti anziani e di invalidi. Nord e Centro. Anno 2005 Fonti: Elaborazioni su dati ISTAT, 2005. Esiste una relazione significativa, per quanto di intensità non elevata, tra la presenza di anziani e di soggetti invalidi.

21. 10,0 R2 = 0,3689 9,4 Umbria 8,8 8,2 7,6 % disabili 7,0 Toscana Veneto Liguria Marche 6,4 Emilia-Romagna Friuli 5,8 Lazio Piemonte Bolzano Valle d'Aosta 5,2 Lombardia 4,6 Trento 4,0 16,0 16,8 17,6 18,4 19,2 20,0 20,8 21,6 22,4 23,2 24,0 24,8 25,6 26,4 % anziani Relazione tra il numero di anziani e di invalidi all’interno delle regioni. Nord e Centro. Anno 2005 Fonti: elaborazioni su dati ISTAT. La relazione esistente tra anziani ed invalidi residenti in una stessa regione, ritrova in Toscana una perfetta applicazione del modello.

22. Percentuale di soggetti disabili, per classe di età e genere. Italia, 2005. Il rischio di incorrere nella condizione di disabilità cresce nettamente con l’aumentare dell’età, soprattutto per le donne. Fonti: elaborazioni su dati ISTAT, 2005. Percentuale di soggetti che devono fare uso quotidiano di farmaci, per classe di età e genere. Italia, 2005. Aumenta con l’età anche il numero di soggetti afflitti da malattie croniche che comportano un uso quotidiano di farmaci. Fonti: elaborazioni su dati ISTAT, 2005

23. Indice di vecchiaia all’interno delle “Zone” della regione Toscana Fonti: elaborazioni su dati ISTAT.

24. Tasso di natalità all’interno delle Zone socio-sanitarie della regione Toscana, Anno 2009 Fonti: elaborazioni su dati ISTAT.

25. Tasso di dipendenza strutturale all’interno delle Zone Sanitarie della regione Toscana, Anno 2009 Fonti: elaborazioni su dati ISTAT.

26. L’offerta di servizi: il quadro generale Punti di forza: la programmazione socio-sanitaria (oltre dieci anni di sperimentazione del Piano integrato sociale regionale); “Sensibilità” finanziaria (al confronto con le altre regioni) e capacità di programmazione degli interventi socio-assistenziali da parte degli enti territoriali; Orientamento alle forme innovative d’intervento (Società della salute, regolazione delle attività delle assistenti familiari, ecc.); Dotazione accettabile di infrastrutture sociali e sanitarie

27. L’offerta di servizi: il quadro generale Punti di criticità: Mancata integrazione tra programmazione socio-sanitaria e altri interventi settoriali (cultura, formazione, istruzione, ecc.); Offerta di Adi e Sad insufficiente rispetto alla domanda sociale: l’invecchiamento della popolazione; Bassa dotazione di strutture semiresidenziali; Forte variabilità territoriale nell’offerta di servizi; Dotazioni di risorse regionali (Fondo sociale regionale) in ribasso negli ultimi anni; Gestione unitaria degli interventi territoriali. Monitoraggio degli interventi e comunicazione esterna non adeguati

28. La spesa sociale

29. Composizione del Fondo Sociale Regionale anni 2002-2009

30. Destinazione del fondo sociale ripartito fra le Zone/distretto • Trasferimenti a parametro • Integrazioni per l’esercizio delle funzioni attribuite ex LR 41/05 • integrazioni per i comuni montani e con disagio: “soglia minima" (alla zona è garantito un trasferimento minimo non inferiore a 25.000 Euro per ciascun comune con tali caratteristiche) • a favore di zone con popolazione inferiore a 15.000 abitanti • a favore di zone con popolazione totale 15.001 - 25.000 abitanti • a favore di zone con popolazione totale 25.001 - 40.000 abitanti • Incentivo gestioni associate ex LR 41/05 • gestione associata dei servizi e degli interventi tra i Comuni, ai sensi degli articolo 33 e 34 della L.R. 41/05 • Esercizio delle funzioni sovrazonali invalidi civili funzionamento centri adozioni area metropolitana per problematiche aggregati urbani • Fondo di solidarietà interistituzionale

31. Criteri di riparto dei trasferimenti a parametro a garanzia dei livelli base di cittadinanza sociale Indicatori di base • popolazione complessiva • % popolazione superiore ai 65 anni • % popolazione inferiore ai 5 anni • % disoccupati • % immigrati Indicatoridi correzione • reddito medio pro capite • diffusione della povertà • intensità della povertà • indice di disuguaglianza

32. L’offerta di servizi

33. Il Piano strategico nazionale: presa in carico degli anziani per il servizio di assistenza domiciliare integrata • In Toscana gli anziani trattati in assistenza domiciliare integrata (ADI) rispetto al totale della popolazione anziana (65 anni e oltre) risultano nel 2008 solamente l’7,2% in più rispetto al 2001. • Il panorama nazionale registra altresì un incremento del 72% nello stesso arco temporale. • Il costo dell'ADI (nel 2006) incideva sul totale della spesa sanitaria della regione Toscana più della media nazionale.

34. Utenza dei servizi domiciliari nelle regioni italiane, % di anziani, 2005- 2008* In Toscana, il tasso di copertura dei servizi di Assistenza domiciliare integrata (Adi), calcolato rispetto all’universo degli anziani con età superiore a 65 anni, è pari all’2,0% nel 2008, a fronte del 3,3 % della media nazionale. Anche i Servizi di assistenza domiciliare (Sad) risultano interessare una percentuale di anziani inferiore alla media italiana. * Si forniscono e si sommano i dati più recenti disponibili, riferiti al 2008 per l’Adi (Istat, 2009) e al 2005 per il Sad (Istat , 2008), così da offrire il quadro più aggiornato possibile. Fonti: ISTAT, 2008-2009

35. Presa in carico degli anziani per il servizio di assistenza domiciliare integrata nelle Regioni Italiane. Andamento 2001-2008 (2001=100) Fonti: Elaborazione su dati ISTAT, 2009.

36. Incidenza % del costo dell'ADI sul totale della spesa sanitaria regionale. Fonti: ISTAT, 2009.

37. Gli interventi di contrasto alla non autosufficienza Nel 2008 si sono attivate le prime azioni di sistema necessarie a mettere a regime il progetto: diffusione dei punti unici di accesso; riqualificazione delle unità di valutazione multidisciplinare presenti in ogni zona/distretto, per la definizione del programma assistenziale individuale e della verifica periodica degli esiti del percorso assistenziale; prevenzione della non autosufficienza, soprattutto nei confronti degli “anziani fragili” ed azioni di intervento relative al superamento di tutte le barriere all’accessibilità, in termini fisici, sensoriali e di conoscenza;

38. Gli interventi di contrasto alla non autosufficienza/1 continuità di assistenza tra ospedale e territorio; sviluppo di un sistema di risposte flessibili, in primo luogo territoriali, domiciliari e di sostegno alla cura familiare, e quindi residenziali, sulla base del principio di appropriatezza;

39. Le prestazioni per gli anziani non autosufficienti dati Uffici regionali (programmatici) dati ASL (a consuntivo) Segnalazioni di casi di fragilità (salute, socio-sanitaria) Unità di valutazione multidisciplinare Inserimenti programmati Indici utilizzati: casi trattati UVM/segnalazioni inserimenti/segnalazioni

40. Rapporto fra domanda e offerta Nel 2009 in Toscana il numero delle segnalazioni di casi di fragilità degli anziani è pari a 64,3 ogni 1.000 ultrasessantacinquenni (max 225,5 Amiata Grossetana; min 9,2 Val Tiberina); Il rapporto casi trattati dall’UVM/segnalazioni è pari al 68,2%; Gli inserimenti in RSA (prestazioni) risultano pari a 7,4 ogni 1.000 anziani, di cui 4/1000 di carattere permanente e 3,4 temporaneo; Gli inserimenti programmati in ADI (diretta) sono 21 ogni 1.000 anziani, quelli per l’ADI (indiretta) 7,3 ogni 1000 anziani. Per i Centri diurni l’indice di inserimento rilevato è di 1,6 ogni 1000 anziani.

41. Totale domande pervenute: si intende il numero totale di schede di segnalazione (di cui all’allegato A del Decreto dirigenziale n.2197 del 22.05.08) compilate nel mese/anno di riferimento. Numero segnalazioni bisogno complesso: si intende il numero di segnalazioni, di cui al punto precedente, inviate alla Unità di Valutazione Multidisciplinare per un approfondimento valutativo. PUA di zona: Punto Unico di Accesso. È la centrale operativa, di coordinamento dei Punti Insieme, cui compete la gestione della banca dati centralizzata zonale, il presidio della continuità assistenziale ospedale- territorio (accoglie le segnalazioni di dimissioni ospedaliere difficili) e la raccolta delle segnalazioni provenienti dalla medicina generale. Solitamente non fa front office al cittadino. Punti Insieme: assicurano la prossimità al cittadino; rappresentano il punto di ascolto, accoglienza, raccolta della segnalazione di bisogno.

42. Numero domande pervenute per Zona (ogni 1000 anziani residenti)

43. Numero segnalazioni di bisogno complesso per Zona (ogni 1000 anziani residenti)

44. Totale casi valutati dalla UVM: si intende il numero totale, nel mese di riferimento, di casi che sono stati sottoposti a valutazione multidisciplinare. - di cui con PAP: si intende il numero di casi valutati, di cui al punto precedente, per i quali è stato definito dalla UVM un PAP, Progetto Assistenziale Personalizzato (secondo la scheda di PAP di cui all’allegato A del Decreto dirigenziale n.2197 del 22.05.08). - di cui senza PAP: si intende il numero di casi valutati per i quali non è stato definito dalla UVM un PAP perché non necessario. Si tratta solitamente di casi che sono stati erroneamente segnalati come complessi e per i quali invece è sufficiente impostare un percorso assistenziale semplice, monoprofessionale.

45. Casi complessi valutati dall'UVM (ogni 1000 anziani residenti)

46. Inserimento in RSA (Residenze SanitarieAssistenziali ): Modulo base e moduli specialistici i moduli in elenco sono i Moduli residenziali di cui alla Deliber. GRT n.402/2004. Inserimento in Centro Diurno: Modulo base e per gravi Modulo base: è il Centro Diurno per anziani non autosufficienti. Modulo per gravi: è il Centro Diurno Alzheimer che ospita persone affette da demenza, con disturbi del comportamento. Assistenza domiciliare indiretta: Si intendono tutti i contributi economici previsti nei PAP di persone anziane non autosufficienti per la copertura degli oneri assistenziali (es. di personale privato o familiare).

47. Inserimenti in RSA: numero casi/persone a cui viene offerto il modulo (ogni 1000 anziani residenti)

48. Inserimenti in Centro Diurno, Assistenza Domiciliare Diretta ed Altri Servizi, numero casi/persone - (ogni 1000 anziani residenti)

49. Assistenza Domiciliare Indiretta: il numero di casi/persone a cui è offerta l’assistenza (ogni 1000 anziani residenti)

50. Composizione Percentuale degli Interventi /1 (percentuali di riga)