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HOSPITAL COMARCAL “MARINA ALTA”. DENIA.

PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. HOSPITAL COMARCAL “MARINA ALTA”. DENIA. Concepto. Paciente que ha sufrido traumatismo tan intenso que ha provocado múltiples lesiones en su organismo y éstas amenazan su vida.

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HOSPITAL COMARCAL “MARINA ALTA”. DENIA.

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Presentation Transcript

  1. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO HOSPITAL COMARCAL “MARINA ALTA”. DENIA.

  2. Concepto Paciente que ha sufrido traumatismo tan intenso que ha provocado múltiples lesiones en su organismo y éstas amenazan su vida. Escala revisada de gradación del traumatismo < 12 puntos o parcial < 4 puntos

  3. Peculiaridades • Variabilidad • Complejidad • Proceso multidisciplinario • Incertidumbre • Demandas legales

  4. Metodología: Grupo de trabajo Componentes del grupo: • Profesionales implicados en el manejo de estos pacientes • Designación de asesores temporales • Designación de propietario o responsable.

  5. Metodología: Diseño de la guía clínica 1ª. Fase de elaboración: • Elaboración de la guía clínica • Basada en la evidencia científica • Adaptada a las particularidades del Hospital • Utilización de escalas objetivas de valoración • Diseño de medios de almacenamiento: • Hoja de recogida de datos • Base de datos. • Elaboración de indicadores para evaluación tanto del proceso como del resultado. . 2ª. Fase de implantación 3ª. Fase de recogida de datos 4ª. Fase de revisión: • Fijación de calendario de revisión de indicadores.

  6. Hoja de recogida de datos

  7. Subproceso “llegada a Urgencias” • Ubicación • Material • Identificación • Personal: • ¿Quién lo atiende? • Tareas de cada profesional

  8. Reparto de tareas

  9. Llegada de tres o más enfermos con lesiones severas en la escala de trauma revisada como para requerir atención multidisciplinaria. • Comité de catástrofe: • Director médico vs. Jefe de Guardia • Director de enfermería vs. Supervisor General • Anestesista • Traumatólogo. • Cirujano • Funciones del Comité: • Organización de recursos humanos. • Preparación de quirófanos. • Valoración de las necesidades del Banco de Sangre • Organización del personal para traslados • Información a familiares y medios Catástrofe

  10. Valoración inicial • De la severidad: Escala revisada del traumatismo • Esquema ABC y valoración de posible lesión medular.

  11. Escala revisada de severidad del traumatismo • Escala de Glasgow • Tensión arterial • Frecuencia respiratoria Puntuación < 12 o alguna parcial < 4

  12. Escala de Glasgow

  13. Escala revisada de severidad del traumatismo • Escala de Glasgow • Tensión arterial • Frecuencia respiratoria Puntuación < 12 o alguna parcial < 4

  14. Tensión arterial sistólica

  15. Escala revisada de severidad del traumatismo • Escala de Glasgow • Tensión arterial • Frecuencia respiratoria Puntuación < 12 o alguna parcial < 4

  16. Frecuencia respiratoria

  17. Valoración inicial • De la severidad: Escala modificada de severidad • Esquema ABC y valoración de posible lesión medular.

  18. Politraumatismo Triage/Tto urgencia Diagramapolitraumatismo .Subproceso afectación vía aérea Asegurar vía aerea permeable y correcta ventilación SÍ SHOCK NO SUBPROCESOS LESIÓN EN... • TÓRAX • ABDOMEN • TCE • RAQUIS • PELVIS SUBPROCESO SHOCK

  19. Intubación no reglada: • Parada cardio-respiratoria establecida. • Paciente agónico • Intubación reglada (anestesista) • Glasgow < 9 • Shock con acidosis incoercible. • Insuficiencia respiratoria Afectación de vías aéreas

  20. Evitar colocación de SNG previa • Medicación: • Inducción: Ketamina (adultos: 2-3 mg/kg; niños: 0,5-1,5 mg/kg) ó Propofol. Si shock o TCE: Etomidato (0,3 mg/kg). • Relajante: • Evitar la succinil-colina. • Rocuronio (1 mg/kg) o Cisatracurio (Adultos: 0,15 mg/kg; niños: 0,1 mg/kg) • Para mantenimiento en urgenciasse recomienda evitar perfusiones, siendo preferibles los bolos de: • Rocuronio 0,3 mg / kg / media hora • Cisatracurio 0,1 mg / kg / media hora • Para mantener el estado de hipnosis, se aconsejan bolos de Midazolan 15 mg / h en adultos y 5 mg / h en niños. Si se usa perfusión, administrar Propofol 2% 10-20 cc / h.. • Analgesia con mórficos, siendo de elección la Dolantina 100 mg / 4 h en adultos y 50 mg / 4 h en niños. Intubación reglada

  21. Politraumatismo Triage/Tto urgencia Diagramapolitraumatismo .Subproceso Shock Asegurar vía aerea permeable y correcta ventilación SÍ SHOCK NO SUBPROCESO SHOCK SUBPROCESOS LESIÓN EN... • TÓRAX • ABDOMEN • TCE • RAQUIS • PELVIS SUBPROCESO SHOCK

  22. Definición Shock • TA media < 50 mm Hg • Signos clínicos y analíticos de mala perfusión periférica (lactato sérico y déficit de base< -5) Responsables de la asistencia • Médico de urgencias • Anestesista (Cirujano en el shock hipovolémico)

  23. Canalizará 2 vías venosas calibre 16 Perfundirá al ritmo indicado Extraerá sangre para analítica Controlará que las peticiones de sangre sean vehiculadas adecuadamente Shock. Tareas a realizar por enfermería

  24. Solicitudes: • Analítica • Radiología según guía • Avisará al cirujano y al anestesista de guardia • Traspasará la responsabilidad al cirujano • Tratamiento de la hipovolemia • Buscar la causa del shock Shock. Tareas a realizar por el médico

  25. Solicitud de analítica • Hemograma • Coagulación • Pruebas cruzadas • Bioquímica • Gasometría venosa

  26. Solicitudes: • Analítica • Radiología según guía • Avisará al cirujano y al anestesista de guardia • Traspasará la responsabilidad al cirujano • Tratamiento de la hipovolemia • Buscar la causa del shock Shock. Tareas a realizar por el médico

  27. Solución cristaloide • Inicialmente 1000 cc en 10 min. • Si no hay mejoría: • 500 cc en 5 min • Ajustar según respuesta • Si hay estabilización: 50 cc/h. • Sangre según situación clínica y comorbilidad a fin de mantener hb > 7-8 g/dl • Plasma o plaquetas sólo en caso de coagulopatía Shock. Tratamiento de la hipovolemia

  28. Solicitudes: • Analítica • Radiología según guía • Avisará al cirujano y al anestesista de guardia • Traspasará la responsabilidad al cirujano • Tratamiento de la hipovolemia • Buscar la causa del shock Shock. Tareas a realizar por el médico

  29. Shock. Causas • Hipovolemia • Shock cardiogénico • Shock obstructivo: • Neumotórax a tensión • Embolia grasa masiva • Shock medular

  30. Shock. Buscar la causa • Rx. de tórax inmediata • Sistemática a seguir: • 1º. Centrar la atención hacia una posible lesión intratorácica • 2º. Asumir la existencia de lesión intra-abdominal si se descarta origen torácico

  31. PACIENTE AGÓNICO VALORAR TORACOTOMÍA INMEDIATA SÍ Shock.Buscar la lesión en tórax NO SOSPECHA CLÍNICA DE TAPONAMIENTO HEMO O NEUMOTÓRAX ALTERACIONES MEDIASTINO SÍ SÍ NO ECOCARDIOGRAMA PERICARDIOCENTESIS VENTANA PERICÁRDICA DRENAJE PLEURAL NO NO SÍ VALORACIÓN DEL ABDOMEN SE CONFIRMA TAPONAMIENTO HEMORRAGIA QUIRÚRGICA MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK CON ALTERACIONES DEL MEDIASTINO MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK CON ALTERACIONES DEL MEDIASTINO TORACOTOMÍA INMEDIATA O TRASLADO SÍ SÍ

  32. Buscar y tratar cualquier causa de shock antes de atribuir éste a lesión de grandes vasos Inducir estado de hipotensión Trasladar a Cirugía vascular sólo si se ha descartado y tratado cualquier otra posible causa de shock Shock. Alteraciones en el mediastino

  33. VALORACIÓN DEL ABDOMEN Shock. Alteraciones en el mediastino ¿CAUSA ABDOMINAL? BUSCAR OTRAS CAUSAS DE SHOCK NO SÍ LAPAROTOMÍA ECOCARDIOGRAFÍA ¿ESTABILIZACIÓN? VALORAR Y ESTABILIZAR FRACTURAS PÉLVICAS SÍ HIPOTENSIÓN INDUCIDA TRASLADO A CIRUGÍA CARDIOVASCULAR TAC TORÁCICO

  34. PACIENTE AGÓNICO VALORAR TORACOTOMÍA INMEDIATA SÍ Shock.Buscar la lesión en tórax NO SOSPECHA CLÍNICA DE TAPONAMIENTO HEMO O NEUMOTÓRAX ALTERACIONES MEDIASTINO SÍ SÍ NO ECOCARDIOGRAMA PERICARDIOCENTESIS VENTANA PERICÁRDICA DRENAJE PLEURAL NO NO SÍ VALORACIÓN DEL ABDOMEN VALORACIÓN DEL ABDOMEN SE CONFIRMA TAPONAMIENTO HEMORRAGIA MASIVA MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK CON ALTERACIONES DEL MEDIASTINO TORACOTOMÍA INMEDIATA O TRASLADO SÍ SÍ

  35. CLINICAMENTE QUIRÚRGICO HERIDA ABIERTA SÍ Shock. Valoración del abdomen LAPAROTOMÍA INMEDIATA NO ¿SE DISPONE DE ECOGRAFÍA INMEDIATA? NO PLP BUSCAR OTRAS CAUSAS DE SHOCK _ _ SÍ ECOCARDIOGRAFÍA + ECO VALORAR Y ESTABILIZAR FRACTURAS PÉLVICAS VALORAR Y ESTABILIZAR FRACTURAS PÉLVICAS + LAPAROTOMÍA INMEDIATA

  36. ESTABILIZACIÓN (FIJADORES) ¿Estabilización hemodinámica? Shock. Manejo de fracturas pélvicas NO SÍ LAPAROTOMÍA: • REVISIÓN. • DESCARTAR OTRAS LESIONES. • TAPONAMIENTO PÉLVICO INGRESO EN PLANTA ¿Estabilización hemodinámica? TRASLADO PARA ARTERIOGRAFÍA Y EMBOLIZACIÓN SÍ NO BUSCAR OTRAS CAUSAS DE SHOCK

  37. Politraumatismo Triage/Tto urgencia Diagramapolitraumatismo .Subproceso lesión en tórax Asegurar vía aerea permeable y correcta ventilación SUBPROCESOS LESIÓN EN... • TÓRAX • ABDOMEN • TCE • RAQUIS • PELVIS SÍ SHOCK NO SUBPROCESO SHOCK SUBPROCESOS LESIÓN EN... • TÓRAX • ABDOMEN • TCE • RAQUIS • PELVIS

  38. Lesión en tórax LESIÓN TÓRAX RX TÓRAX ECG ALTERACIONES ECG ALTERACIONES ECG HEMO Ó NEUMOTÓRAX VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR ALTERACIONES DEL MEDIASTINO

  39. ALTERACIONES ECG Lesión en tórax. Valoración del E.C.G NO SÍ MONITORIZACIÓN E.C.G DURANTE 24 H FIN DE PROCESO ALTERACIONES ECG PERSISTENTES NO SÍ ECOCARDIOGRAMA SÍ LESIÓN CARDIACA VALORACIÓN DE TRASLADO A CIRUGÍA VASCULAR NO

  40. Lesión en tórax LESIÓN TÓRAX RX TÓRAX ECG ALTERACIONES ECG HEMO Ó NEUMOTÓRAX HEMO Ó NEUMOTÓRAX VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR ALTERACIONES DEL MEDIASTINO

  41. HEMO Ó NEUMOTÓRAX Lesión en tórax. Hemo o neumotórax DRENAJE PLEURAL TAC SI HAY SOSPECHA DE LESIÓN VASCULAR ¿HEMORRAGIA QUIRÚRGICA? NO SÍ INGRESO TRASLADO A CIRUGÍA TORÁCICA

  42. Lesión en tórax LESIÓN TÓRAX RX TÓRAX ECG ALTERACIONES ECG HEMO Ó NEUMOTÓRAX VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR ALTERACIONES DEL MEDIASTINO

  43. VOLET / COTUSIÓN PULMONAR Lesión en tórax. Volet costal y Contusión pulmonar ¿CONTUSIÓN PULMONAR? ¿VOLET COSTAL? NO NO FIN DE PROCESO SÍ ¿INSUFICIENCIA RESPIRATORIA? (pO2 < 50) ANALGESIA INTERCOSTAL. VALORAR V.M NO SÍ INGRESO EN SALA INGRESO EN U.C.I

  44. Lesión en tórax LESIÓN TÓRAX RX TÓRAX ECG ALTERACIONES ECG HEMO Ó NEUMOTÓRAX VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR ALTERACIONES DEL MEDIASTINO ALTERACIONES DEL MEDIASTINO

  45. ALTERACIONES DEL MEDIASTINO Lesión en tórax. Alteraciones del mediastino TAC helicoidal HEMATOMA MEDIASTÍNICO / LESIÓN GRANDES VASOS NO FIN DE PROCESO SÍ TRASLADO A CIRUGÍA VASCULAR HIPOTENSIÓN INDUCIDA

  46. Politraumatismo Triage/Tto urgencia Diagramapolitraumatismo .Subproceso lesión en abdomen VALORACIÓN INICIAL: -Tratamiento inicial -Buscar la lesión -Estratificación de la severidad SUBPROCESOS LESIÓN EN... • TÓRAX • ABDOMEN • TCE • RAQUIS • PELVIS SÍ SHOCK NO SUBPROCESO SHOCK SUBPROCESOS LESIÓN EN... • TÓRAX • ABDOMEN • TCE • RAQUIS • PELVIS

  47. LESIÓN ABDOMEN RX. TÓRAX Lesión en abdomen. EXPLORACIÓN LOCAL DE HERIDA LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA ABDOMEN CLÍNICAMENTE QUIRÚRGICO LAPAROTOMÍA O LAPAROSCOPIATERAPÉUTICA SÍ PENETRACIÓN EN CAVIDAD NO NO ¿TRAUMATISMO CERRADO? SÍ ECO / TAC SÍ EXPLORACIONES CLÍNICAS REPETIDAS ECOGRAFÍA LAPAROSCOPIA NO NO ¿LESIÓN? ALTA SÍ SOSPECHA DE LESIÓN DE VÍSCERA HUECA O HEMORRAGIA? INGRESO TRATAMIENTO LOCAL DE LA HERIDA SÍ NO LAPAROTOMÍA

  48. Politraumatismo Triage/Tto urgencia Diagramapolitraumatismo .Subproceso TCE VALORACIÓN INICIAL: -Tratamiento inicial -Buscar la lesión -Estratificación de la severidad SUBPROCESOS LESIÓN EN... • TÓRAX • ABDOMEN • TCE • RAQUIS • PELVIS SÍ SHOCK NO SUBPROCESO SHOCK SUBPROCESOS LESIÓN EN... • TÓRAX • ABDOMEN • TCE • RAQUIS • PELVIS

  49. Anamnesis Exploración neurológica Escala de Glasgow Estudios radiológicos complementarios SubprocesoTCE .Estratificación de la severidad

  50. SubprocesoTCE .Estratificación de la severidad. Categorias

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